妊娠期甲亢治疗的 6 个注意事项

临床工作中，经常遇到有生育要求的女性甲亢患者，对于这样的患者，最佳的治疗方案是根治甲亢后再怀孕。但是有一部分患者执意拒绝手术，拒绝放射性碘治疗，只能用口服抗甲状腺药物控制甲亢，对于这样的患者治疗起来比较麻烦，且风险很高，工作中积累一些心得体会，与各位同道分享。

孕前风险告知

首先向患者及家属充分告知口服抗甲状腺药物时怀孕，给孕妇及胎儿带来的不良影响及风险。

母亲的并发症包括：流产、早产、贫血、妊高症、胎盘早剥、充血性心力衰竭、甲亢危象、间接感染、Ⅰ型糖尿病等。

胎儿及新生儿的并发症包括：早产儿、死胎、死产、畸形、胎儿宫内发育迟缓、小于胎龄儿、胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿和 / 或新生儿甲减、胎儿和 / 或新生儿甲亢等。

孕前控制甲亢及孕期监测

在怀孕前控制甲亢，所用药物剂量调整至最小。怀孕早期，口服丙基硫氧嘧啶（PTU），如果患者无明显肝功能受损及白细胞下降，也可以整个孕期都服用该药，或者在孕中期换用甲巰咪唑（MMI），以减少对肝脏的损伤。整个孕期，避免抗甲状腺药物（ATD）过度治疗，以免导致胎儿甲状腺肿及甲减。甲亢控制目标是孕妇血清 FT4 值接近或者轻度高于参考值上限，每 2-6 周监测 1 次。

同时监测 TRAb，判断孕妇及胎儿的预后。妊娠 24-28 周时测定血清 TRAb 对评估妊娠结局是有帮助的。TRAb 高于参考值上限 3 倍以上提示需要对胎儿进行密切随访。

产后监测及治疗方案调整

对于产后的患者应该在 2 周左右复查甲功及 TRAb、TPOAb、TGAb。因为 Graves' 病（GD）在妊娠早期可能加重，妊娠中、晚期可逐渐缓解，妊娠晚期有 20-30% 的患者可以停用 ATD，而分娩后，GD 症状常会加重。所以应该及时检查甲功，及时调整药物剂量。如果服药 1.5-2 年，复查甲功正常，TRAb 阴性，可考虑停药，以减少哺乳期药物对新生儿的影响。停药后继续严密观察产妇甲功及抗体变化。

哺乳期用药

哺乳期抗甲状腺药物首选 PTU，因为该药物的乳汁排泌量远远低于 MMI，但是该药的肝脏毒性较大，所以也可以选择 MMI，哺乳期口服这两种药物的安全剂量分别是：PTU＜150 mg/d，MMI＜15 mg/d。建议先哺乳，然后服药，4 小时后挤掉乳汁，弃去不用，再次哺乳。

新生儿甲功及甲状腺相关抗体监测

新生儿出生后 3 天，必须采集足跟血检测促甲状腺素（TSH），如果 TSH 有问题，应该进一步采集静脉血检测 TT4、TSH、TPOAb 以及 TRAb。TPOAb 高于正常提示甲减的可能性大，TRAb 升高提示甲亢的风险较高。

新生儿甲减诊断标准：

新生儿 1-4 周：TSH＞7mIU/L，TT4＜84nmol/L。有条件的医院，也可根据当地实验室新生儿甲功的正常值范围判断新生儿的甲功有无异常。如果母亲孕期口服抗甲状腺药物，新生儿发生甲减的可能性较大，而甲减对新生儿大脑及骨骼发育的影响是很大的，所以该病的治疗原则是早期诊断，足量治疗。

应在产后 4-6 周之内启动甲状腺激素治疗。选择左甲状腺素（L-T4）进行治疗。L- T4 起始剂量 10-15 μg/kg/d。治疗目标是使血清 TT4 水平尽快达到正常范围，并且维持在新生儿正常值的上 1/3 范围，血清 TSH 值一般不作为治疗目标值。因为增高的 TSH 要持续很长时间（下丘脑 - 垂体 - 甲状腺轴的调整需要时间）。

一过性新生儿甲减的治疗一般要维持 2-3 年，根据甲状腺功能的情况停药。发育异常者则需要长期服药。

新生儿甲亢的治疗

新生儿甲亢分为暂时型和持续型两种。前者较常见，多由于母亲妊娠期患有 GD，母体内的 TRAb，主要是甲状腺刺激抗体通过胎盘到达胎儿，刺激胎儿甲状腺，引起甲亢。新生儿体内的甲状腺刺激抗体平均持续 1 个月，可以延长至产后 4 个月，随着甲状腺刺激抗体消失，甲亢多于 1-3 月内缓解，不需要治疗。持续型甲亢较少见，系 TSHR 突变所致，需要应用抗甲状腺药物进行治疗。

编辑： 汪宇慧

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