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生活方式干预在妊娠糖尿病预防中的应用研究进展

来源：泰然健康网时间：2024年11月26日 07:27

范洪媛，燕美琴

1.山西医科大学,山西 030001；2.山西省儿童医院

妊娠糖尿病（gestation diabetes mellitus，GDM）指妊娠期间发病或首次发现的任何程度的葡萄糖不耐受[1]。全面“二孩政策”放开以后，包括高龄、孕前超重或肥胖在内的高危孕妇不断增多，GDM 的患病率逐步上升，我国GDM 的发病率为14.8%[2]。GDM 会使剖宫产、肩难产、巨大儿和新生儿低血糖等不良并发症发生率增高，GDM 的妇女在妊娠后发生2 型糖尿病和心血管疾病的风险显着增加，且增加了其后代在生命早期出现肥胖和2 型糖尿病的风险，严重危害母婴生命安全[3-4]。生活方式干预主要指饮食调整和运动指导，已有研究表明生活方式干预能有效预防2 型糖尿病的发生[5]，但能否预防GDM 结论并不一致。

1 生活方式干预预防GDM 的相关理论

研究表明，基于理论的干预更具科学性和可行性，有利于提高病人对干预的依从性，优化干预效果[6]。为更好地转变GDM 高危孕妇不良饮食运动行为，改善妊娠结局，国内外学者开始尝试将相关理论与“生活方式干预”结合并取得了较好效果。

1.1 健康信念模型（health belief model,HBM） HBM是运用社会心理方法解释健康相关行为的理论模式，HBM 认为信念是人们采纳有利于健康的行为的基础，人们如果具有与疾病、健康相关的信念，他们就会采纳健康行为，改变危险行为，强调主观心理对行为的主导作用[7]。杜佼[8]对孕前超重肥胖80 例孕妇实施基于HBM 的护理干预，实现了GDM 的一级预防，降低了GDM 患病率。但是HBM 模型结构之间的关系不明确，很少为干预措施的制定和评价提供明确的概念和方法指导，也没有明确反映疾病预防信息和行为技巧的需求，需进一步完善该模型的应用。

1.2 信息-动机-行为技巧模型（information-motivationbehavioral skills,IMB） IMB 认为信息、动机及行为技巧相辅相成，当达到一定水平时，行为可发生改变[9]。王颖等[10]对116 例GDM 高危孕妇基于IMB 模型以小组为单位按不同高危因素给予个性化护理干预，提高了GDM 高危孕妇知识水平，降低了GDM 发生率。有研究也证实了IMB 模型与生活方式干预相结合预防妊娠糖尿病的适用性[11]。IMB 模型十分强调行为技巧与动机的重要性,若病人两者均处于较高水平，要让病人发生行为改变，需要强烈的行为动机。因此，该模式的效果需要在特定的疾病或人群的行为干预中才能得以显现,其外延性则需要进一步验证。

1.3 计划行为理论(theory of planned behavior,TPB) TPB 认为行为由行为意向来决定，行为意向又由行为态度、主体规范和知觉行为控制三者决定，同时知觉行为控制也可直接作用于行为，当个人态度积极，知觉行为控制与主观规范意愿强烈，其行为意向也会变强[12]。有研究已经证实，对GDM 高危孕妇在孕早期采取计划行为理论干预可有效降低GDM 的发病率，减少妊娠并发症的发生[13]。但该理论过分强调主体的认知过程,却忽视了生活环境因素对行为的影响，行为意向毕竟不是行为本身,因此很多个体即使产生了较强的改变不良健康行为的意图,却并不一定会发生实际行动的改变。

1.4 ADOPT 理论模型（attitude-definition-open mindplanning-try it out,ADOPT） ADOPT 以解决问题为导向，该模式认为医护人员应该与病人建立伙伴关系，充分调动病人主观能动性及病人执行自我照顾[14]。侯艳艳等[15]发现基于ADOPT 模式的生活方式干预增强了高危孕妇的自我管理能力，提高其对GDM 的认知水平，减缓体重增长，降低了GDM 和不良妊娠结局的发生率。但有关此理论模型在预防GDM 中的应用价值的临床研究较少，无法充分证实其可推广性。

2 生活方式干预预防GDM 的主要形式

2.1 营养干预营养干预是预防和治疗GDM 的重要手段，国外常根据不同地域的饮食习惯开展不同的膳食模式干预，例如地中海饮食模式、DASH 饮食模式、低血糖负荷饮食和轻素食饮食等[16]。有学者应用地中海饮食模式（MedDiet）对932 例孕妇进行饮食干预，结果显示早期MedDiet 营养干预可降低GDM 发生率，改善母婴不良结局，并鼓励将其应用为一线治疗[17]。DASH 饮食的特点是促进水果、蔬菜、无脂/低脂乳制品、全谷物、坚果和豆类的摄入，同时限制饱和脂肪、胆固醇、精制糖、钠、红肉和加工肉类的摄入。Li等[18]分析显示，DASH 饮食模式对降低孕妇空腹血糖水平、体质指数、不良结局的发生率有着显着的影响。我国单纯应用营养干预预防GDM 的研究较少。康冬梅等[19]以葵花籽油替代橄榄油、核桃作为主要坚果形成改良的地中海饮食模式对332 例GDM 高危孕妇进行饮食干预，降低了GDM 和新生儿危重症的发生率，改善了分娩质量，但是该研究只针对中国汉族人这一特定人群展开，其推广性有待进一步研究。未来的研究可参考其他的膳食模式，丰富我国妊娠期膳食体系，给予孕妇全面、个性化的膳食指导。

2.2 运动干预适量运动可以促进脂肪分解，肝糖输出及葡萄糖的转运和利用，减轻胰岛素抵抗，保护胰岛B 细胞，降低GDM 的发病率[20]。关于单独进行运动干预预防GDM 比较少，干预效果存在差异。Wang 等[21]从孕早期开始对300 例超重、肥胖的孕妇进行自行车训练，每周3 次，每次35 min，干预至孕37 周可以显着降低GDM 的发病率。有Meta 分析纳入11 篇随机对照试验（RCT），共1 467 名孕妇，结果显示在妊娠20 周之前开始体力活动干预干预可以降低高危女性GDM的发病率[22]。与上述结果不同的是，Yu 等[23]Meta 分析纳入了6 项RCT，共2 164 名孕妇，结果发现运动干预与GDM 发病率降低相关，但是对早产、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后2 h 血糖、出生体重和Apgar 评分无影响。Nasiriamiri 等[24]研究发现，单独在肥胖或超重孕妇进行运动干预对GDM 的总体发病率没有显着影响。鉴于运动对血糖管理的积极作用，研究者有必要进行评估体力活动方案的类型、开始时间、持续时间和依从性的研究，以便更好地为临床孕妇运动指导提供依据。

2.3 营养联合运动干预由于单纯的营养或是运动干预效果不理想，所以越来越多国内外学者开始关注是否可以通过饮食和运动联合干预的方法降低GDM的发病率。Simmon 等[25]进行了一项多中心的RCT 研究，共纳入436 名妊娠＜20 周、体质指数≥29 kg/m2的孕妇，随机被分配到4 种不同的干预组，结果发现联合饮食和运动的干预能够限制孕期体重过度增长，但是不能减少GDM 的发病率。与上述研究结果不同的是，Shepherd 等[26]系统回顾23 篇RCT 研究并进行Meta分析发现，与标准护理相比，妊娠期饮食和运动干预相结合可降低GDM 的风险，并减少妊娠期体重过度增加，但两组妊娠高血压疾病、围生期死亡率、会阴创伤、新生儿低血糖和儿童肥胖症发生率比较差异无统计学意义。勾宝华等[27]对300 例孕妇实施以个性化营养指导、体重监测和GDM 健康宣教为主的生活方式干预，减少了妊娠期的体重总增长，降低了GDM 和巨大儿的发生率，但是两组剖宫产率比较差异无统计学意义。由此可见，饮食联合运动干预在预防GDM 的效果存在争议，尤其对妊娠结局的影响有待进一步的探索。

2.4 心理干预乐观稳定的情绪有利于维持孕妇内环境的稳定，烦躁、焦虑、抑郁等负性情绪会引起机体分泌一些应激激素，拮抗胰岛素，升高血糖[28]。GDM高危孕妇中存在的各种高危因素尤其是过度肥胖或有过多次不良孕产史的孕妇会在整个孕期存在不同的焦虑情绪。Altazan 等[29]对37 例超重或肥胖的孕妇通过智能手机应用程序远程提供行为体重管理咨询，并运用Beck Depression Inventory-Ⅱ和Rand 12-Item 短表按时评估孕妇情绪、精神和身体生活质量，发现问题及时给予干预，结果表明在怀孕期间的生活方式干预和临床咨询中纳入情绪和幸福方面以及支持至关重要，可以减少妊娠体重过度增加并改善妇女及其婴儿的未来健康状况。因此，应加强对孕妇的心理护理，教会孕妇常见的情绪宣泄方法，如向他人倾诉、注意力转移、音乐放松法等，帮助孕妇改善不良的心理状态，要求家属给予孕妇更多的陪伴和理解，帮助孕妇顺利度过孕产期。

3 生活方式干预预防GDM 的时机选择

研究表明，妊娠期由于激素水平的影响，孕15～20周人胎盘生长激素（hPGH）分泌并拮抗胰岛素的能力逐渐增加直至分娩达到顶峰，可较非孕状态升高10倍[30]。但是目前临床GDM 的筛查仍在孕24～28 周进行，确诊后才进行医学营养或药物治疗，这可能已经错失了最佳的干预时机，所以越来越多的研究者开始关注到不同孕期开始的干预对研究效果的影响。

3.1 妊娠中期侯益轩[31]研究对妊娠中期的GDM高危孕妇进行个性化营养和运动干预后，干预组GDM 的患病率为23.9%，低于对照组的51.1%，但两组体重增长、不良妊娠结局的发生率比较差异无统计学意义。Nobles 等[32]从妊娠中期开始对251 例GDM高危孕妇进行了12 周的运动干预，结果显示未能降低GDM 的发病率。Mills 等[33]对孕15～18 周的1 158 例肥胖孕妇进行生活方式干预，得到了同样的阴性结果。而且，上述研究显示妊娠中期的生活方式干预对妊娠结局以及葡萄糖不耐受的情况没有影响，这也反映出了妊娠期生活方式干预的时间窗很重要，从妊娠中期开始的干预由于干预时间短、孕妇还没有适应饮食结构的改变、运动依从性欠佳等因素都有可能影响干预效果。

3.2 妊娠早期妊娠早期的体重增长过多与妊娠糖尿病风险增加有关，孕期体重增加过多可能导致母体脂肪沉积，从而降低了胰岛素的敏感性[34]。Song等[35]Meta 分析纳入29 篇RCT，涉及11 487 名孕妇，探讨生活方式干预对妊娠糖尿病的影响，结果显示妊娠15 周之前改变生活方式可以降低GDM 的风险。李海强等[36]Meta 分析纳入的研究以＜孕13 周为时间节点，结果显示妊娠早期的生活方式干预有利于降低GDM发病率，减少妊娠期体重增加，改善妊娠结局。由此可见，孕早期的干预效果要好于孕中期，但是由于怀孕早期的妇女通常没有安排产前保健，与孕中期相比孕早期的干预难度要大很多。

3.3 妊娠前与妊娠期相比，妊娠前开始干预在干预时间的长度、活动方式的选择、膳食习惯的培养以及合理控重等方面都有更大的发挥空间。因为怀孕期间可以达到的身体活动程度有限，生理性胰岛素抵抗可以减弱怀孕期间生活方式干预的影响。Aune 等[37]系统评价纳入25 篇研究进行Meta 分析发现，妊娠前总体力活动增加与GDM 相对风险降低36%相关，而妊娠期间总体力活动量的相关性也朝着降低风险的方向发展，但无统计学意义，但由于纳入的研究较少，结果可能会受影响。周海燕等[38]纳入104 例孕前超重肥胖孕妇，对照组孕妇接受膳食干预，干预组孕妇则在接受孕前优生指导的前提下联合膳食干预，结果发现孕前开始优生指导能够有效降低GDM 的发生率，改善妊娠结局。由此可见，研究者和临床工作人员做好孕前优生咨询，延长干预时间，增强其对健康建议的遵从性，是改善妊娠结局的关键，也是以后研究的重点方向。

4 现存问题及对策

4.1 现存问题 ①孕早期甚至孕前进行GDM 风险评估，并对高危人群开展健康教育及早期干预，是降低我国GDM 发病率的关键，但是我国关于GDM 风险评估起步晚、发展不完善。Zheng 等[39]在中国女性中构建了GDM 风险预测模型，运算简单可用于我国欠发达地区，但是没有纳入所有已知的潜在风险因素，参与者来自单个医疗中心，且尚未进行外部验证，内部有效性为低至中等，评估工具还未广泛应用到临床。②多学科协作模式不完善、护士孕期保健知识素养参差不齐。于珊珊等[40]组建了以产科和内分科医护人员为主导多学科人员共同参与的模式，对102 例GDM 高危孕妇实施包括健康教育、饮食与运动指导和提质量控制的综合干预措施，有效降低了GDM 的发病率。③我国关于孕期保健的健康宣教和专业营养指导开展不广泛，随访多利用电话或微信群等常规的通讯方式，而且针对的是已经确诊GDM 孕妇，对GDM 高危孕妇的关注度低[41]。

4.2 对策 ①应继续完善对GDM 风险评估工具的研究，并广泛应用于临床，对孕前和孕早期的妇女进行GDM 风险评估，早期对高危孕妇进行生活方式干预，降低GDM 的发病率。②要注重加强学科间的交流与合作，以营养师和产科医生为主导，定期对产科护士进行孕期保健知识培训并考核，促进护理团队的合理分工，提高其孕期保健知识素养，从而为病人提供专业全面的饮食指导。③为了拓宽健康教育的覆盖面，提高孕妇对干预方案的依从性，还可以通过数字媒体实现远程化干预，完善社区-医院-家庭干预，使更多的孕妇得到了专业的孕期保健指导，降低GDM 发病率，并减少国家及个人的就诊经济成本[42]。可以参考国外的新型健康教育方式，利用新媒体丰富健康教育的方式，早日实现广覆盖、高效率的干预模式。

5 小结

以饮食调整、日常锻炼和体重管理在内的生活方式干预是一种有效的预防措施，但是生活方式干预能否降低GDM 高危孕妇患GDM 的发病率仍存在争议，除病因复杂外，还有研究人群、干预类型、干预开始时间、持续时间、病人依从性差和评价标准不一致等因素的影响。因此，设计良好的随机试验和标准化的行为干预很有必要，尤其是孕早期和孕前的干预。