妊娠是预防 2 型糖尿病的机会：FIGO 最佳实践建议

妊娠期糖尿病（GDM）影响着全球约 1700 万的妊娠。更重要的是，与没有 GDM 史的女性相比，存在 GDM 的女性产后发生 2 型糖尿病的风险增高 8-10 倍，发生心血管疾病（CVD）的风险增高 2 倍。

产后的随访及干预有可能预防和/或延缓 GDM 向 2 型糖尿病进展，但是遗憾的是，该项工作在全球范围内都没有得到广泛开展。考虑到全球女性 2 型糖尿病和 CVD 的发病率不断上升，因此有必要利用妊娠作为一个机会来确定处于风险中的女性并采取预防性干预措施。

为指导有 GDM 史的女性的产后随访及长期管理，FIGO 妊娠对长期健康影响委员会和 FIGO 母婴健康部于 2023 年 1 月发布了《妊娠是预防 2 型糖尿病的机会》的最佳实践建议。委员会在回顾了现有的相关临床指南的基础上，为有 GDM 史的女性的 2 型糖尿病的预防和/或延迟进展给予了全球临床实践的关键建议。

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GDM 的风险及

影响随访的因素

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GDM 的长期风险

GDM 影响全球约 13.4%（约 1700 万）的妊娠，母亲和婴儿日后患 2 型糖尿病和其他健康并发症的风险增加。

如有 GDM 史的女性患 2 型糖尿病的风险是无 GDM 史的女性的 8～10 倍。

除了 2 型糖尿病风险增加外，有 GDM 史的妇女中有一小部分（0%～9.45%）会在产后患上 1 型糖尿病。

最近一项涉及 500 多万女性的荟萃分析显示，有 GDM 史的女性患心血管疾病的风险比没有 GDM 史的女性高出 2 倍。

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影响 GDM 孕妇产后随访的因素

尽管有明确证据表明 GDM 会给产后妇女带来巨大风险，但在全世界大多数地区，产后随访仍然有限。尤其在低收入和中等收入国家（LMIC），由于卫生系统薄弱、缺乏意识、难以获得医疗保健和药物，基本未开展产后筛查。当然，GDM 妇女的随访率低是由于医疗系统和个人因素等综合影响的。

目前的产后随访建议包括在产后 6～12 周时进行基于非妊娠期标准的 2 小时的口服葡萄糖耐量试验（OGTT） ，产后 6～13 周时的空腹血糖或糖化血红蛋白（HbA1c）测试。

尽管 OGTT 目前被认为是检测糖尿病的金标准，但是其耗时、需要禁食和多次抽血，从而降低了患者的依从性，尤其是对于必须满足新生儿需求的哺乳期母亲。HbA1c 测试可以缓解这些问题，但在许多 LMIC 环境中，它成本高昂且负担不起。

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哪些 GDM 患者产后

需要定期随访？

在过去的二十年中，已经开发了几种糖尿病风险模型。但这些风险模型主要适用于普通人群，目前缺乏专门针对产后妇女或有 GDM 史的妇女的风险分层模型。

一般来说，大多数预测模型综合了主要风险因素，如年龄、BMI、腰围、高血压、糖尿病家族史和空腹血糖水平。然而，只有少数包含了重要的预测因素，如既 GDM、GDM 中胰岛素的使用、妊娠期体重增加，以及与产后妇女特别相关的母乳喂养时间。因此，目前正在努力开发妊娠后糖尿病的具体预测模型。

GDM 患者随后进展为 2 型糖尿病的风险分层可采用两种不同的方法：（1）确定妊娠合并 GDM 的额外风险因素，以确定进展为 2 型糖尿病的风险更高的女性；或（2）评估常见的产后因素，考虑或不考虑妊娠期间存在的因素，例如存在糖耐量受损（IGT）和/或空腹血糖受损，或存在其他已确定的糖尿病发病风险因素。

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GDM 患者产后需要

随访哪些项目？

GDM 妊娠后的产后筛查和检测仍然具有挑战。最近 Balaji 等的一项研究总结了专业机构提出的不同建议。

尽管美国妇产科医师学院（ACOG）和英国国家健康与护理卓越研究所（NICE）将空腹血糖作为首选，但大多数人仍继续提倡在产后 6～12 周左右进行 OGTT。

Waters 等的研究表明，尽管产后早期的 OGTT 正常基本上可以排除 4～12 周时的显性 2 型糖尿病 （阴性预测值 / NPV 为 98%），但对糖尿病或糖尿病前期的总的 NPV 仅为 75%。

HbA1c 作为产后测试在理论上似乎很有吸引力，因为不需要禁食。

然而，一项系统综述报告了 HbA1c 对糖尿病的低敏感性（36%）和中等特异性（85%）。同样，据报道空腹血糖评估对糖尿病的敏感性较低（29%）。

然而，使用 HbA1c 和空腹血糖来确定是否需要进行 OGTT 的联合策略显示出较高的敏感性（82%）和特异性（92%）。

实际上，如果没有具体的随访和提醒计划，GDM 后的早期产后检测率低于 50%。因此，应大力鼓励政策制定者和医疗保健系统优先考虑有 GDM 史的所有女性的系统性产后访视。

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如何增加 GDM 患者

的产后随访率？

有 GDM 史的女性的产后 2 型糖尿病筛查的接受率很低，这需要从个人、实践和政策层面采取干预措施来增加筛查。

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个人层面

个人层面的建议侧重于增加 GDM 女性的知识和风险感知。个人层面的促成因素包括社会支持、筛查后的安心感和糖尿病家族史。

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医生能做的

从卫生系统的角度来看，对妇女缺乏标准化的产后护理被认为是一个障碍。

具体而言，针对医生的糖尿病相关政策并没有到达初级保健诊所。除了常规护理外，还有积极提高产后随访的依从率。如采用家庭血液样本采集、短信和电话提醒功能、使用移动健康（mHealth）技术等。

总结

综上所述，产后时期为今后健康妊娠的准备以及确定患有 2 型糖尿病风险较高的女性提供了一个机会之窗。然而，大多数有风险的妇女在分娩后 1 年内不会去初级保健机构就诊。

考虑到母亲在产后期间的身心健康，许多专家已经认识到在被称为「妊娠的第四期（fourth trimester）」的产后期间提供持续护理的重要性。FIGO 建议将孕前护理扩展到产后阶段，以增加机会窗口，并为有额外需求的妇女提供服务，从而为妇女提供综合的连续护理。

实践表明，如果将糖尿病筛查与儿童疫苗接种计划或计划生育访视相联系，并使用 mHealth 和虚拟访视，那么产后随访的依从性可以得到改善。

参考文献

Adam S, McIntyre HD, Tsoi KY, et al. Pregnancy as an opportunity to prevent type 2 diabetes mellitus: FIGO Best Practice Advice[J]. Int J Gynaecol Obstet,2023,160 Suppl 1:56-67。

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