胎儿监测方法及评价

　　2015年7月中华医学会围产医学分会制定了“电子胎心监护应用专家共识”[1]（简称专家共识），受到国内围产同道的广泛关注。除电子胎心监护外，其他胎儿监测方法的合理应用对及时发现胎儿宫内异常、减少围产儿并发症及死亡同样起到了重要作用。2014年7月美国妇产科医师学院（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）制定了产前胎儿监护指南[2]。下面结合近期发表的有关胎儿监测方法的文献进行综述。

一、产前胎儿监护方式

　　1.胎动：妊娠中后期，孕妇感觉胎动减少可能预示着胎儿会在未来几天内死亡。尽管有多种计数胎动的方法，但是理想的胎动计数方法仍无定论。ACOG指南中推荐了2种计数胎动的方案[2]：（1）产妇侧卧位，2 h内感受10次以上胎动即为满意的胎动；（2）指导产妇每次自数胎动1 h、每周3次，以确定胎动的基础水平，当胎动达到或超过基础水平时即为满意的胎动，当胎动低于基础水平时，则需要进一步检查以评估胎儿宫内状态。

需要指出的是，不是所有的孕妇都必须每天计数胎动，但应该提醒孕妇当其感觉胎动明显减少时必须及时就诊。大量研究表明胎动减少与围产儿不良结局的风险相关，但是每天计数胎动预防胎死宫内发生的有效性尚不确定。目前尚无证据支持低危孕妇计数胎动可以减少胎死宫内的发生。产妇自数胎动会在一定程度上增加产前检查和胎儿监护的频率，但是研究显示上述产前监护次数的增加并未增加产科干预的概率[3-4]。

　　2.无应激试验（non-stress test，NST）：NST的理论基础是在无酸中毒或神经系统发育不完善的情况下，胎动时出现胎心率的短暂上升，提示胎儿自主神经功能正常。

　　NST分为反应型和无反应型。有关反应型的定义有很多种，最常用的是20 min内出现2次或2次以上胎心加速。无反应型是指超过40 min没有足够的胎心加速。根据国内专家共识[1]的推荐：在NST图形基线正常、变异正常且不存在减速的情况下，NST达到反应型标准时，即可停止，无须持续监护满20 min。无反应型最常见的情况是由于胎儿睡眠周期所致，但也有一些是与胎儿神经系统抑制（如酸中毒）有关。

　　3.宫缩应激试验（contraction stress test，CST）：CST的理论基础是在宫缩应激下可以出现暂时性胎儿缺氧，对已处于亚缺氧状态的胎儿，在宫缩的刺激下缺氧逐渐加重，可能出现晚期减速。CST的解读主要基于是否出现晚期减速，具体请参见专家共识[1]。

　　4.胎儿生物物理评分（biophysical profile，BPP）：BPP包括NST联合实时超声的4项观察指标（包括胎儿呼吸运动、胎儿运动、肌张力和羊水量），共5部分。每一项评分2分（出现）或0分（不出现），8分或10分为正常，6分是可疑，4分以下为异常。

　　无论总分多少，当出现羊水过少时，都应该进一步评估。羊水过少的诊断方法包括羊水最大平面深度≤2 cm（不包括脐带及胎儿肢体）或羊水指数≤5 cm。研究显示，与羊水指数相比，应用羊水最大平面深度诊断羊水过少，可以减少不必要的产科干预，且不增加不良妊娠结局[5-6]。

　　处理羊水过少，首先应评估是否存在胎膜早破，如已破膜，则羊水量减少不能反映胎盘功能减退[2]。建议单纯持续性羊水过少（羊水最大平面深度≤2 cm）的孕妇于36~37孕周终止妊娠。对于不足36孕周、胎膜完整的羊水过少孕妇，应结合孕周及母胎状态决定是否终止妊娠；如果暂不终止妊娠，应监测羊水量、NST和胎儿生长情况。如胎膜已破，则不需要监测羊水量。

　　5.改良生物物理评分（modified biophysical profile，又称改良BPP）：孕中晚期，羊水量反映了胎儿尿量。胎盘功能减退会导致胎儿肾灌注减少，从而导致羊水过少，因此可以用羊水量评估胎盘功能。

　　改良BPP包括NST（反映短期内胎儿酸碱平衡状态）和羊水量的评估（反映较长时间内胎盘功能）。当NST为反应型且羊水最大平面深度＞2 cm时，改良BPP为正常，否则为异常。基于中国庞大的分娩人群，改良BPP较BPP有更强的实用性。

　　6.脐动脉多普勒血流速度：发育正常的胎儿与生长受限胎儿的脐动脉血流波形不同，前者脐动脉以舒张期高速血流为特征，而后者脐动脉舒张期血流速度减低。部分严重的生长受限胎儿脐动脉舒张期血流消失甚至反流，围产儿死亡率显著增加。异常的血流速度波形在组织学上与胎盘三级绒毛小动脉闭塞有关，在功能上与胎儿缺氧、酸中毒、围产儿死亡有关。脐动脉多普勒血流速度的测量指标包括脐动脉收缩压与舒张压比值（systolic to diastolic ratio，S/D）、阻力指数（resistance index，RI）及搏动指数（pulsatility index，PI）。异常血流定义为舒张末期血流反向或消失。

目前，尚无证据显示脐动脉多普勒血流速度对正常发育胎儿健康状态的评估价值。但是高质量的证据显示，对于宫内生长受限的胎儿，脐动脉血流速度测量联合NST或BPP监测可改善胎儿预后[7-8]。

　　目前尚无随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）能明确终止妊娠的时机与脐动脉多普勒血流参数之间的关系，故无法对合并胎儿生长受限的孕妇进行指导。ACOG指南[7]推荐：如舒张末期血流消失，推荐34孕周后终止妊娠；如舒张末期血流反流，推荐32孕周后终止妊娠（如果母胎状态允许，尽量完成糖皮质激素促胎肺成熟）；如S/D值升高（如＞第95百分位数），但舒张期血流存在，推荐37孕周后终止妊娠。其他血流参数的评估，如大脑中动脉和心前区静脉系统，尚未证实能够改善围产儿预后。

　　7.产前胎儿监护的应用：正常结果的产前胎儿监护，其可靠性很高，假阴性率（正常产前监护的胎儿在1周内发生胎死宫内的风险）很低。大样本临床数据显示，在校正致死性先天畸形及不可预测的胎死宫内后，死胎的发生率在NST、CST、BBP、改良BBP组分别为0.19%、0.03%、0.03%、0.08%。 基于以上数据，NST的阴性预测值是99.8%，CST、BPP、改良BBP的阴性预测值均为99.9%。胎儿脐动脉血流速度测定主要用于监护生长受限胎儿。在对214例发生胎儿生长受限的产妇进行脐动脉多普勒血流速度监测的临床试验中，没有发生胎死宫内[9]（阴性预测值为100%），但该研究病例数较少。需要注意的是，这些监测手段不能预测母胎状况急剧变化所致的死胎，如胎盘早剥和脐带扭转。

　　开始产前胎儿监护的时间应结合胎儿存活能力、死胎风险、母体疾病的严重程度、因监护假阳性结果行医源性终止妊娠后早产儿潜在并发症的风险等来决定。ACOG建议[2]高危产妇开始产前胎儿监护的时间应不早于32孕周。然而，对于有多种合并症，尤其是极高危的孕妇（如慢性高血压合并胎儿生长受限者），产前胎儿监护可开始于终止妊娠可使胎儿获益的孕周。如孕周过小、无终止妊娠计划时，不建议进行产前胎儿监护，因为监护结果不影响临床处理。

　　目前对于产前胎儿监护的频率方面，尚缺乏大样本临床试验结果。一般来讲，若监护的指征未持续存在（如一过性的胎动减少、胎心监护正常且没有其他合并症的妊娠），则不需要重复监护。当孕妇或胎儿异常状态持续存在时，需要复查直至分娩。如果产妇病情稳定且监护满意，产前胎儿监护频率推荐为每周1次；但是对于特定的高危情况，一些专家建议增加监护频率。对大多数有胎儿生长受限的孕妇，每3~4周进行1次超声检查即可充分评估胎儿状况。由于超声本身存在误差，不推荐以＜2周/次的频率复查超声。一旦母胎状态发生变化，需要积极评估包括胎动、胎心监护、羊水量、脐血流等指标。

　　异常产前胎儿监护的处理，则需根据具体情况而定。如为产妇状态急性改变（如糖尿病酮症酸中毒、肺炎急性缺氧）所致的监护异常，且会随着产妇病情好转而改善，则应该积极治疗原发病，同时再次评估胎儿情况。当异常监护结果并不是由急性或潜在进行性恶化的孕妇疾病引起时，应该对胎儿进行逐项检查。由于产前胎儿监护假阳性率高、阳性预测值低，异常的监护结果常需进一步复查，或结合孕周、母胎情况决定是否终止妊娠。联合多种胎儿监护方法可以提高阴性预测值，避免单一监护方法结果异常导致不必要的人为干预。当产妇主诉胎动减少时，应行NST、CST、BPP或改良BPP进一步评估；NST或改良BPP结果异常者，通常需行CST或BPP。对产前监护异常者，若无阴道分娩禁忌证，推荐尝试引产，产程中持续胎心监护[2]。

二、产时胎儿监测

　　1.产时电子胎心监护：电子胎心监护已成为我国产时胎儿监护的重要方式，其目的是通过监测胎儿心率变化及早发现胎儿缺氧，预测新生儿酸中毒，降低新生儿惊厥和脑性瘫痪（简称脑瘫）发生率及分娩期死亡率，以指导产科干预。

　　专家共识[1]中对产时胎心监护的指征和频率推荐使用2008年由美国国家儿童保健和人类发育研究所（National Institute of Child Health and Human Development，NICHD）、ACOG和美国母胎医学会（Society for Maternal–Fetal Medicine，SMFM）共同组成的工作组所提出的产时电子胎心监护的三级评价系统[10]。

　　电子胎心监护的优势在于其对预测胎儿正常酸碱平衡有极高的灵敏度；缺陷在于对胎儿酸中毒和神经系统损伤的预测缺乏特异性。来自Cochrane数据库的系统综述[11]发现，产时持续胎心监护能够减少50%以上的新生儿惊厥，但对新生儿脑瘫和死亡率并没有明显改善，并且增加了剖宫产和阴道助产率。但是目前在我国，它仍是对胎儿产时状态进行评估的重要手段。

　　2.产时胎儿心电图ST段分析[ST-analysis of fetal electrocardiogram（ECG），STAN]联合电子胎心监护：产程中持续电子胎心监护确实在一定程度上增加了剖宫产和阴道助产率，但缺乏可减少新生儿脑瘫发生的证据。产时胎心监护的三级评价系统确实指导了临床，但是对于Ⅱ类监护（产程中最常见的类型）的处理相对模糊。为此，许多临床研究将产时胎儿监护的焦点落到了STAN上，特别是2015年8月发表于《新英格兰医学杂志》的RCT[12]，试图将STAN联合电子胎心监护作为产时胎儿的监护手段，与传统电子胎心监护比较，以期改变新生儿预后结局。

　　STAN的理念是基于胎儿心电图的ST段改变与胎儿心肌缺氧有关。与胎儿窘迫相关的胎儿心电图改变有以下2种[13]：（1）T波振幅增加（表现为T/QRS比值增加）；（2）双相ST段。T波振幅增加以及T/QRS比值增加都与儿茶酚胺分泌增加、β肾上腺素受体激活、心肌糖原分解及代谢性酸中毒有关。双相ST段与以下2种情形有关：（1）胎儿心脏暴露在缺氧应激状态下时，没有时间对缺氧做出反应；（2）当处于慢性应激的情况下，胎儿心脏对于缺氧的储备应答能力降低。胎儿心电图的双相ST段改变与心肌功能紊乱、感染、畸形有关。

　　STAN适应证包括：＞36孕周、胎膜已破、没有使用胎儿头皮电极的禁忌证、在开始使用STAN时处于第一产程且没有主动或不自主用力。由于ST段分析是与孕周相关的，所以仅用于存在产时缺氧风险的足月胎儿。由于该方法需要胎膜已破和一个胎儿头皮电极，所以孕妇伴活动性单纯疱疹病毒感染、人类免疫缺陷病毒感染、肝炎等情况是STAN的禁忌证。利用STAN系统收集胎儿心电图数据时，必须是在一个相对稳定的产时环境下，这样才能获得准确的T/QRS比值的基线，以用于之后的比较，所以STAN的应用必须始于第一产程。

　　STAN评价系统包括电子胎心监护及ST段事件2个方面[12,14]。其中的胎心监护分类主要是基于2008年NICHD的指南[10]，这与我国目前推出的电子胎心监护三级系统[1]基本一致。如表1所示，绿、黄、红区与我国电子胎心监护三级系统中的Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类监护基本对应，区别主要在于：绿区的变异减速和红区的变异消失在电子胎心监护三级系统中为Ⅱ类监护。在应用STAN评价系统时，应先将胎心监护进行分区，然后根据有无ST段事件进行处理。ST段事件的定义是： T/QRS比值及基线升高或出现2次双相ST段。在第一产程中，当胎心监护为黄区，实施宫内复苏措施后仍未转成绿区，如出现ST段事件，建议在60 min内分娩。在第二产程中，当胎心监护为黄区，若出现ST段事件，建议在30 min内分娩。期待治疗指继续观察无须特殊处理。

　　自1993年发表首个关于STAN应用的RCT[15]至今，有关产时持续STAN联合产时电子胎心监护与传统的产时持续胎心监护相比，是否可以改善母儿结局，已发表了6项RCT研究[10,16-19]。见表2。

　　表2中6项RCT结果大相径庭，这可能与入组标准不同（是否将异常胎心监护，即3类胎心监护纳入研究对象）、ST段事件判别方法不同（通过肉眼识别或计算机软件自动识别）、胎心监护及ST段分析解读不同、酸中毒的检测方法不同（检测血液中的碱剩余比检测细胞外液中的碱剩余偏高）、是否在应用ST段前监测了胎儿基线状态（在产程的早期尽早开始ST段分析）有关。另外，近期发表在《新英格兰医学杂志》的RCT还特别提出了一些条款[12]，也使得其很难与之前的RCT结果进行比较。例如，在此项试验中特别指出：产科的干预不能仅仅依赖于ST段事件，如果临床医生基于胎心监护或临床数据怀疑胎儿缺氧，即使没有ST段事件发生，也应给予相应临床干预。条款还指出：在产妇发热时，胎儿可能对缺氧反应表现迟钝，而不出现ST段事件，所以当产妇体温＞38 ℃时，应根据胎心监护和临床情况进行处理。

　　关于STAN不良事件的报道包括产妇大腿电极附着处起水泡，胎儿ECG电极附着处裂伤、出血、感染，新生儿败血症等。但上述不良事件的发生率均很低[12]。

　　根据目前的研究可以认为，STAN有效地降低了阴道助产率，但是对改善新生儿酸中毒的有效性尚有争议。如果期望将STAN用于临床，则需要更多高级证据的支持。

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