【中西合璧】中草药与麻醉

摘要

西方世界越来越多的人在使用传统的中草药。有人担心这些中药可能含有潜在的有毒成分和污染物，如重金属。一些未申报的传统西药，如非甾体抗炎药和抗组胺药、类固醇和口服降糖药，经常添加到中草药中。这些草药制品的成分可能导致不良反应。麻醉医师应该了解草药制品、其污染物以及未申报添加剂的潜在不良影响。这些潜在的中药引起的药物相互作用、凝血障碍和器官功能障碍具有重要的麻醉意义。 

传统中草药（TCHM）被认为是有效且副作用少的药物，因此在全世界越来越多地使用。TCHM的污染物包括重金属和未申报的药物。这些污染物和添加剂的毒性以及草药成分的毒性作用在围手术期具有重要意义。麻醉师必须考虑潜在的药物相互作用和全身不良反应的TCHM。本综述的目的是总结TCHM的历史和使用，并说明其不良反应和潜在相互作用，以及对TCHM潜在麻醉影响的评论。

方法

本文发表的文章来源于1980-2001年的Medline搜索。使用的关键词包括中药、药物相互作用、草药、副作用、重金属污染物和上述组合。此外，还使用上述关键词搜索了国家医学图书馆PubMed网站，还对纳入研究的参考书目进行了搜索，以获取更多参考文献。

流行状况

TCHM的使用在世界各地越来越流行。在中国，中药的使用是无处不在的，并且通常是唯一可用的药物形式。在新加坡和香港，虽然西医药很容易买到，TCHM的使用仍然很受欢迎。在香港，一项研究报告54%的孕妇使用TCHM。一项针对新加坡华人母亲的调查报告显示，89%的孩子在出生后的头30个月内接受过TCHM治疗。在新加坡，TCHM的贸易额每年超过8000万新元（4900万美元）。TCHMs在西方国家越来越流行，因为它们被认为是安全、有效和无副作用的。在美国，年零售额接近40亿美元，并以每年18%的速度增长。1996年澳大利亚的一项调查估计，TCHM的使用在1996年后的四年内翻了一番。英国每年超过1000000名麻醉患者使用TCHM，有3000多家诊所和商店出售TCHM。

中草药概述

TCHM起源于数千年前，经过反复试验发展而成。在中国神话中，大约5000年前，黄帝和神农撰写了医学手册（《黄帝内经》——和《神农本草经》》。

中医以经验为基础，以整体观念为指导。阴阳理论和五行理论等理论认为，治疗的目标是纠正潜在的失衡。阴阳字面上的意思是相反的，指的是相反的影响，如积极和消极的力量。五行学说又称五行，阐述万物在五行运动下保持运动平衡。基于这些理论的药草处方可能包括单一的药草或更常见的不同数量的药草混合物。根据草药的物理性质，有不同的分类系统。五行理论的基础是味觉(酸、苦、甜、辣、咸)。另一种传统的分类涉及到草药的四种性质(寒、温、热、凉)，所以用寒草药治疗热症状。另外，草药可以按方向分类(升、降、浮、沉)或按对各种器官的治疗进行分类，例如，平肝、抑风的草药。根据中草药的化学成分进行分类是一个复杂的过程，因为每一种草药中都含有大量不同的化合物，而所使用的草药的混合物则使这一过程更加复杂。此外，在中药的制造或配制方面也没有标准化。声称含有相同内容，甚至是来自同一批次的TCHM，包含不同数量的不同成分。例如人参(Panax ginseng)含有2 - 3%的人参皂苷(三萜皂苷)，其中有几种类型，主要是Rg1, Rc, Rd, Rb1, Rb2和Rb0。它还含有精油和聚乙炔。据报道，不同类型的人参产品可以提高或降低血压，这取决于不同人参皂苷的含量。人参皂苷Rg1升高血压，Rb1降低血压。很明显，一种草药的成分是复杂的，而大多数中药是许多不同草药的混合物。例如，用于治疗急性痛风性关节炎的当归拈痛汤，由15种不同的草药组成。

TCHMs已用于多种疾病，从皮疹到缺血性心脏病。然而，很少有研究证明它们在这些情况下有效。一项关于TCHM治疗湿疹疗效的综述报告称，尽管证据令人鼓舞，但不能得出TCHM产品有效的结论。中国文献中随机对照试验的数量正在增加。对其中一些研究的回顾表明，中国试验的质量很差，许多试验存在严重的方法学缺陷。关于中药疗效的其他研究包括中药与传统西药的对比研究。然而，TCHM是现代药物开发的宝贵基础。1882年，麻黄被合成麻黄碱。最近，在化疗药物、治疗成人免疫缺陷病毒感染的药物以及抗疟、抗病毒、抗真菌和抗炎药物等领域进行了研究和开发。靛玉红，用于治疗慢性髓系白血病，是从一种TCHM发展而来的：当归芦荟丸（青黛）。抗疟药青蒿素及其合成衍生物是从青蒿中开发出来的。

传统中草药中的污染物

中药通常含有污染物，尽管它们通常被认为含有天然草药成分。污染物要么是重金属，要么是未申报的传统西药。在TCHM中检测到铅、汞、铜、镉、砷和铊等重金属。在新加坡，有关于TCHM中允许的有毒重金属浓度的规定，并对每种金属的存在和数量进行常规筛选。从1990年到1997年，共筛查出2080种药物，发现42种中药中砷、铜、铅和汞的浓度超标(砷、铜、铅和汞的法定浓度分别为5ppm、150ppm、20 ppm和0.5 ppm)。最常见的有毒金属是汞(占42种有毒药物的66.7%)，其次是铅(19%)、砷(16.7%)和铜(2.4%)。

传统的西方药物是中药常见的污染物。在新加坡，2080个TCHM的筛选显示32个中有19种常规药物的污染物，包括抗组胺药、非甾体抗炎药(NSAIDs)、解热镇痛药、皮质类固醇、拟交感神经药、支气管扩张剂、利尿剂和降血糖药。最常见的药物是小檗碱，其次是氯苯那敏、双氯芬酸和扑热息痛。一项针对皮肤病处方的中国药膏的研究发现，在分析的11种药膏中，有8种含有高浓度的地塞米松，这些地塞米松不适用于儿童或皮肤薄的区域。

中药的不良反应

中药的不良反应包括与中药本身有关的副作用和污染物引起的毒性作用。

草药成分引起的不良反应

一些有毒的草药仍然常用于中药。最常见的是乌头属植物的干燥根，川乌头和草乌，用作抗炎或镇痛剂。这些草药含有乌头碱、二萜酯类和衍生物，可激活体内钠通道，导致剂量依赖性心脏和神经毒性。最初症状包括口腔、舌头和四肢感觉异常、恶心和呕吐、虚弱和头晕。可能发生低血压和心律失常，如心房扑动或颤动，高剂量时会发生心室颤动和心血管衰竭。通过在水中煮沸草药，可以减少或消除毒性作用，这一过程将有毒的乌头碱转化为毒性较小的苯甲酰乌头原碱。另一种常见的有毒草本植物是曼陀罗。曼陀罗等草药可导致与东莨菪碱、莨菪碱和阿托品等抗胆碱能物质相关的毒性。毒性的典型特征包括困惑、发热、心动过速、皮肤发红、瞳孔扩大、口干和尿潴留。白花蛇舌草的花（洋金花）用于治疗慢性支气管炎和哮喘。

TCHM中较不常见的有毒成分包括山豆根（苦参的根）。大剂量山豆根可引起呕吐、腹泻、头痛和头晕。可能存在动物毒素，因为动物产品可能与TCHM混合”蟾酥”--由蟾蜍（中华大蟾蜍或黑胸蟾蜍）的皮肤和毒腺制成，含有蟾酥毒素，具有地高辛样作用。它可能导致潜在的致命性心律失常。鬼臼根用于皮肤治疗疣。由于它类似于龙胆和铁线莲，因此可能被误食，导致恶心和呕吐，严重时还会导致神经病变和脑病。其他有毒草药包括马兜铃（肾毒性）、丹参（抑制血小板功能和凝血）和人参（神经紧张和焦虑）。

污染物或未申报的添加剂引起的毒性

TCHM的毒性可能与重金属或未申报的西药有关。汞是毒性最大的金属污染物，是一些中药中未申报的成分（表1）。汞中毒的临床症状包括恶心、呕吐、腹痛和神经系统症状，如记忆力丧失、失眠和兴奋性，严重者进展为谵妄。铅中毒导致成人腹痛、贫血、肾病、头痛和周围神经病变。在儿童中，铅中毒会导致共济失调、口齿不清，严重时还会导致抽搐、昏迷和死亡。镉中毒的特点是呕吐、腹痛和严重腹泻，导致低血容量性休克。铊中毒的症状主要是胃肠道症状，伴有周围神经系统效应，如感觉异常、肌痛、虚弱、震颤和共济失调。砷中毒是由组织中巯基的结合和三羧酸循环中酶的抑制引起的，导致多器官衰竭。一份病例报告描述了一名13岁女孩因发烧、呕吐、腹泻和呼吸困难而死于致命的砷中毒，该中毒由一种用于治疗牙龈炎的TCHM引起。她患有肺水肿、心包炎和代谢性酸中毒，随后出现急性肾功能衰竭、肝功能衰竭和脑水肿。

TCHM的其他污染物是可导致不良反应的传统西药。添加到TCHM中的非甾体抗炎药会引起消化性溃疡、肾损害和出血等副作用。据报道，添加到TCHM中的苯丁氮酮会导致患者粒细胞缺乏。TCHM中添加的类固醇，通常是地塞米松，会导致骨质疏松，骨折、精神病和免疫抑制。使用口服降糖药污染的TCHM的患者出现严重低血糖。一个案例研究报告了服用草药的患者长期低血糖，尽管静脉注射大量葡萄糖，胶囊分析显示存在格列本脲。

心血管不良反应

麻黄生物碱通常存在于TCHM中。这些生物碱通常会导致高血压、心动过速和心悸，据报道，心血管不良反应包括心肌缺血和梗死、心律失常和心脏骤停。据报道，高血压也可由食用中药当归引起。冬虫夏草用于治疗痛经、月经不调和产后虚弱。一个病例报告描述了一位33岁的母亲和她3周大的儿子在喝了由草药制作的汤后患高血压。

神经系统不良反应

含有麻黄生物碱的膳食补充剂记录了不良神经事件，如蛛网膜下腔出血、丘脑内出血、癫痫发作和短暂性缺血发作。曼陀罗或杜鹃属植物的抗胆碱能毒性可导致急性混乱状态。其他神经症状，如神经紧张和情绪升高，与“人参滥用综合征”有关，被认为是由人参中的达马烯三醇苷引起的。当鬼臼被误认为是龙胆属植物时，鬼臼毒素的毒性会导致严重的脑病和神经毒性。鬼臼毒素抑制细胞蛋白质合成，从而抑制脑、肝、肠和胰腺中的酶和神经递质以及有丝分裂。

胃肠道不良反应

急性肝炎已被报道与使用中草药产品金补桓。这些药片含有左旋三氢棕榈碱，长期服用后被认为会导致肝炎。其他可能有肝毒性的草药产品包括石蚕属、小榭树和吡咯里西啶生物碱。用于风湿关节炎的TCHM中加入未声明的非甾体抗炎药可引起胃肠道溃疡、出血和穿孔(表2)。

血液学不良反应

据报道，传统中草药会造成严重的血液学副作用。一份病例报告描述了一名51岁日本女性使用名为Jui（商品名，包含五种草药）的TCHM出现严重血小板减少症，未经治疗，血小板计数自发恢复，但再次接触该草药后，她的血小板计数在一天内下降。由于患者对类固醇治疗有反应，因此提出了一种特异性免疫机制。据报道，用于治疗认知障碍的银杏叶通过抑制血小板活化因子产生抗凝作用。大剂量大蒜可通过血小板抑制产生抗凝作用，据报道，一名87岁男子食用过量大蒜会发生自发性硬膜外血肿。 

粒细胞缺乏症已被证明是由TCHM引起的。旧金山湾地区四例美国人报告了四例与摄入TCHM有关的粒细胞缺乏症。粒细胞缺乏症是由苯丁氮酮和氨基比林引起的，这是所用中草药中未申报的污染药物。患者出现了与粒细胞缺乏症相关的菌血症和危及生命的败血性休克，一名患者死亡。丹参（丹参的根）抑制血栓素的形成，抑制血小板聚集，并起到血管扩张剂的作用。丹参和华法林的相互作用可能导致过度出血。据报道，最受欢迎的草药人参可降低服用华法林稳定的患者的国际标准化比率（INR）。

肾脏不良反应

快速进展肾衰竭和尿路上皮癌的病例已被报道与草药马兜铃防迟有关。中草药肾病是一种进行性的肾纤维化，最初是在一组服用马兜铃减肥药的患者中发现的。进一步的调查显示这些病人的尿路上皮癌的高患病率(18/39例)。

药物相互作用

TCHM及其未申报的污染物都有可能与其他处方传统西药发生药效学和药代动力学相互作用。TCHM与华法林的相互作用已被广泛报道。丹参和当归均能增强华法林的抗凝作用。在动物研究中，丹参和当归通过药效学机制增强华法林。非甾体抗炎药是中药中常见的未申报添加剂，可抑制血小板功能。据报道，人参与苯乙嗪等单胺氧化酶抑制剂相互作用，刺激中枢神经系统。研究还表明，它可以降低华法林的抗凝作用，并提高地高辛水平。

由于中草药在手术麻醉期可能会增加心脑血管、神经、出血、肝肾毒性等多方面不良事件，从而增加围手术期患者的风险性和死亡率。因此，中草药在围手术期应用的安全性正日益受到麻醉医生的关注，本文就中草药的不良反应及围手术期服用中草药的潜在危害性作一综述。麻醉师应该意识到TCHM的潜在问题，因为潜在的药物相互作用，以及草药成分和未申报的污染物或添加剂的毒性作用。丹参、当归、银杏叶和大蒜具有抗凝作用，因此增加手术中出血的风险。当计划进行椎管阻滞时，必须考虑增加硬膜外血肿的风险。此外，中草药有可能与传统西药相互作用，导致抗凝作用增强。TCHM可引起围手术期心血管不稳定。含有麻黄碱的草药有可能消耗交感神经递质，诱发围手术期低血压。传统中草药可引起肾和肝功能障碍，因此可引起麻醉期间药物药代动力学的改变。麻醉医师必须了解TCHM中含有的污染物和未申报的传统西药，因为这些可能会导致毒性效应和相互作用。围手术期低血糖可能由口服降糖药加到TCHM中引起，如果不识别可能是致命的。类固醇加入TCHM可能导致肾上腺抑制，以致围手术期低血压、电解质紊乱、伤口愈合受损和免疫抑制。对于麻醉医师来说，在术前评估手术病人时，询问辅助药物和TCHM的使用情况是很重要的。

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