上海市托儿所幼儿园儿童健康检查表.docx

1、上海市托儿所幼儿园儿童健康检查表姓名_性别出生年_月父名_工作单位_职业电话.母名_工作单位_职业电话一家庭地址区路_弄.号胎次产次室出生体重（公斤）身长（厘米）入托儿所幼儿园日期上海市妇幼保健中心入托儿所幼儿园健康检查表既往病史麻疹猩红热百日咳风疹菌痢肝炎水痘腮腺炎其他1先天性心脏病2癫痫3高热惊厥4哮喘5其他过敏史儿童家长确认签名佝偻病（3岁以下）症状：多汗夜惊啼哭烦躁不安体征：颅软方颅肋串珠肋外翻鸡胸手镯四肢畸形脊柱变形辅助检查（报告粘贴处）血红蛋白*肝功能*胸部X光*其他备注：*系针对有传染病接触史或可疑患病的儿童实足年龄岁月头颅（囱门）体重公斤心（听诊）评价肺（听诊）身高厘米肝（肋下

2、cm）评价脾（肋下cm）头围厘米骨骼胸围厘米皮肤腹脂厘米外生殖器眼左视力左右右智力发育耳左听力左右右先天缺陷牙数目齿禹齿其他咽部扁桃体综合评估医生盖章体检日期鼻浅表淋巴结检查单位盖章定期健康检查日期项年月曰年月曰年月曰年月曰年月曰年月曰年月曰年月日年月曰年月曰实足年龄岁月岁月岁月岁月岁月岁月岁月岁月岁月岁月体重(Kg)身高(cm)头围(cm)胸围(cm)腹脂(cm)眼耳/鼻牙齿离齿齿扁桃体浅表淋巴结囱门心(听诊)肺(听诊)肝脾(肋下骨骼皮肤外生殖器智力发育年龄别体重年龄别身高身长别体重WHO评价其他综合评估检查单位盖医生盖章医院矫治记录日期诊断矫治情况转出单位证明园所内有无传染病:日期单位盖章预防接种记录疫苗名称接种日期卡介苗初种年月日复查日期结果复种年月日复查日期结果复种年月日脊髓灰质炎三价混合苗初月艮1年月日2年JJIJ3年月日加服1年月日2年月日百白破全程1年月日2年月日3年月日加强年月日麻疹疫苗初种年月日复种年月日-乙肝疫苗初种1年月日2年月日3年月日复种年月日乙脑疫苗全程1年月日2年月日加强年月

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