婴幼儿营养健康项目

个体生命最初的1000天（根据WHO的定义，指妊娠开始到出生后2岁）是人类发展的关键时期，这一时期的营养健康是未来人力资本形成和发展的基础和保障。随着我国医疗卫生事业的发展和医疗水平的不断进步，我国儿童的健康问题得到极大改善，但仍面临严重的营养问题，比如纯母乳喂养比例低、缺铁性贫血情况普遍、生长发育迟缓、贫血与肥胖并存、营养不良与消瘦等。国家卫计委发布的《中国0-6岁儿童营养发展报告》指出，我国贫困农村地区儿童平均生长迟缓率为20%，低体重率为8.0%，是城市地区的3-4倍(卫生部，2013)。微量元素缺乏引起的贫血现象在农村地区也非常普遍，而6-11月龄婴幼儿贫血率高达54%(Luo et al, 2014；聂景春等，2019)。此外，我国贫困农村地区纯母乳喂养率不足20%（李雪琴，2014；高艳军，郝艳霞，2017；杨梅等，2012)，与世界卫生组织制定的到2025年实现“生命最初六个月的纯母乳喂养率提高到至少50%”的目标仍有很大差距(WHO，2014)。另外根据姜珊等人的研究，孕期营养也至关重要，而我国贫困农村地区约20%的孕妇患有贫血(姜珊等，2017；王欢欢等，2016；张桂婷等，2018)。

关注生命最初1000天，从改善育龄女性贫血（孕期）和纯母乳喂养（0~6月龄）开始。越来越多研究注意到，贫困农村婴幼儿照样人和孕妇相关营养知识的缺乏是造成上述问题的关键原因，因此，对于农村婴幼儿的照养，需要向家庭/家长提供更多社会化支持。受当前我国农村专业医务人员相对稀缺，家庭医生服务利用率、入户率、家庭认可度低等问题影响，家庭医生在我国农村地区的实质性推广仍面临较大难度。以农村从事妇幼公共卫生服务的工作人员为代表的社区卫生工作者为健康管理服务提供了新的思路，回答基于农村社区的健康管理干预能否有效改善婴幼儿的营养健康状况这一问题，及探究其可能的作用机制和途径，对于转变医疗卫生服务方式、实现医疗资源下沉具有重要意义。

我们的目标：通过提供社会化支持，改善农村孕妇及婴幼儿营养健康状况。

方法及结果：

项目1：婴幼儿辅食营养包项目。

2013年4月至2014年10月，研究团队在我国陕西省开展了此项目。项目共分为三个组，共351个村的1802名婴幼儿参与项目。干预组1为：117个村的600名婴幼儿接受免费的营养包干预；干预组2为：117个村的592名婴幼儿接受免费的营养包干预，同时每天早上还会接收一条提醒家长给婴幼儿服用营养包的短信；对照组为117个村的610名婴幼儿。

研究结果表明，每天给婴幼儿提供一包营养包，可以在短期内有效降低婴幼儿贫血率，并提高他们的认知发展能力。干预6个月后的结果显示，该干预有效改善了12-18月龄婴幼儿的贫血（提高血红蛋白水平1.77g/l）和认知能力（提高认知得分0.13个标准差），但是在后续2期（每6个月为一期）的追踪调查中发现，长期来看该干预对婴幼儿的贫血和认知没有显著影响，且这一结果与服用营养包的依从率、项目的统计功效（Power）以及喂养行为没有关系（Luo et al., 2017b）。

进一步分析研究结果发现，虽然“营养包补充”干预在短期内有效改善了农村婴幼儿的贫血状况，提高了他们的认知发展，但仍面临一个挑战：即依从率低—那些本应接受营养包干预的很多家庭没有给儿童喂养营养包，或者不能坚持每天给儿童喂养营养包。提高照养人给儿童喂养营养包的比例是研究团队需要进一步解决的问题。研究团队也尝试了提高依从率的方法，发现给部分提供了营养包的家庭同时提供短信提醒服务时，依从率有所提高（Zhou et al, 2016）。

该研究面临的另一挑战是：干预方式对于干预组儿童没有长期影响。此外，虽然在自然条件下，未接受任何干预的对照组儿童贫血率也随着儿童年龄增长而持续降低，但仍有23.3%的儿童存在贫血问题。研究团队认为后续研究应关注如何提升营养干预项目的长期效果，探索进一步降低贫血率的有效方案。

项目2：集中授课。

2017年8月-11月，研究团队在陕西省安康市石泉县的3个村展开了对农村6-18个月龄婴幼儿养育人的集中培训。研究团队邀请了当地乡镇卫生院的医生，以当地婴幼儿养育人为对象，每月定期在村上召开1次婴幼儿营养健康知识的专题讲座，每次讲座时长约1小时。

集中授课模式存在的问题是，如何长期保障讲座材料的高质量供应，针对不同月龄段婴幼儿家长听众的讲座内容应该如何设置，以及在面对不同需求的听众时，如何找到大家都感兴趣的话题。

项目3：健康管理员模式。

2018年11月，研究团队在陕西省汉中市西乡县开展了项目试点工作，由经过培训的健康管理员向孕妇及0-12月龄婴幼儿的养育人进行营养健康知识的指导，该工作以健康管理员每月入户一次的方式进行。本次试点在西乡县随机抽取了10个村，并进一步随机分配了5个村为干预组A，另外5个村为干预组B。干预组A表示健康管理员在授课时，向婴幼儿的第一养育人讲授孕婴营养健康知识；干预组B表示健康管理员每次入户授课时，需同时向婴幼儿的第一和第二养育人讲授相关知识。此外，健康管理员还负责提醒孕产妇体检、婴幼儿体检、发放辅食营养包等工作。

此次试点主要存在的问题有：管理员和村里的人不太熟悉，阻碍彼此交流；管理员对材料熟悉度不够，会影响授课效果；有些管理员年龄大，不太容易掌握新知识；因为本职工作的影响，管理员不能按照规定时间完成入户工作。

项目4：线上授课。

2020年4月，研究团队与陕西省榆林市清涧县卫健委合作，在清涧县开展了对当地孕妇及0-6月龄婴幼儿家长的线上授课试点工作，共有6名妇幼保健院工作人员和社区妇幼专干参与项目并担任健康管理员职务，为孕妇及婴幼儿家长线上讲授孕期及婴幼儿期的健康营养相关知识，共有13名孕妇及婴幼儿家长参与课程。

参与本次项目的13名孕妇及家长均接受线上授课知识干预和激励，项目旨在通过小范围授课试点，发现和解决线上授课工作中存在的问题，为后期大规模干预提供执行参考。

通过试点工作发现，线上授课面临的主要问题是依从率较低，在13个试点样本中，有9人配合管理员完成了线上授课，4人在授课前沟通时拒绝参与。针对依从率较低的问题，可能的原因有：第一，健康管理员自身专业素质较低，家长难以信任；第二，线上授课提高了健康管理员与家长之间的距离感和陌生感，导致部分家长难以配合；第三，当前是信息爆炸的时代，网络信息丰富、海量、获取便捷，家长们自发从网络获取了较多相关知识，因此对线上授课知识需求降低。

在项目后续进行中，研究团队应更注重对健康管理员专业知识技能的培养与训练，同时加强与孕妇及婴幼儿家长的有效沟通，并进一步完善干预材料，提升干预材料的有效性和竞争力，以进一步提高干预对象的依从性。

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