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医保数据告诉你：谁是医疗资源的“净受益者”？

来源：泰然健康网时间：2024年11月26日 13:20

来源：中国医疗保险

作者：朱凤梅中国社科院公共政策研究中心

经济学消费理论认为，人们的消费可能取决于现期的绝对收入，也可能取决于别人的“示范效应”，甚至取决于人们对自身生命周期的预期。在全民医保下，人们对医疗服务消费这件事又是如何看待的，谁消费了更多的医疗资源，在什么阶段消费了更多的医疗资源。要回答这个问题，需要了解当前医疗资源的人群消耗现状和健康投资差异。

谁是医疗资源的“净受益者”？

假设不同人群对医疗资源的需求量及实际占用份额与其人口结构占比相一致。举例来说，10%的人口消耗10%的医疗资源，20%的人口消耗20%的医疗资源，以此类推。显然这种资源分配方式无疑是最公平的，但实际上可能并非如此。我们将某个人群实际消耗的医疗资源份额超过其人口占比的称之为医疗资源的“净受益者”，而将某个人群实际消耗的医疗资源份额低于其人口占比的称之为医疗资源的“净贡献者”。

分析发现，老年人群是医疗资源的净受益者。这不难理解，随着年龄的增长，患病和患大病风险都在上升，所消耗的医疗资源也更多。中国卫生健康统计年鉴显示，2013年65岁及以上年龄别两周患病率是45-54岁的2.56倍，是35-44岁的5.02倍，是25-34岁的10.91倍。

但居民医保与职工医保“受益程度”存在年龄差异。其中居民医保中65-69岁年龄组的老年人净受益程度最高，医疗资源消耗份额比其人口占比高出3.06个百分点。职工医保中80-84岁年龄组的老年人净受益程度最高，医疗资源消耗份额比其人口占比高出3.22个百分点。同时，居民医保患者比职工医保患者提前10年进入医疗资源净受益阶段，前者发生在45-49岁年龄组，后者发生在55-59岁年龄组。但居民医保患者却比职工医保患者提前15年达到受益峰值。

图1：医疗资源的净贡献者（正）与净受益者（负）

注：医疗资源定义为住院费用和门诊费用之和（下同）。

医疗消费特征与健康投资差异

居民医保患者更倾向于老年前期的医疗消费，职工医保患者则更倾向于老年后期的医疗消费，那么，这种消费差异有多大，又表现出哪些特征？

以住院消费为例（图2）。居民医保与职工医保以55-59岁为分界点，人均住院支出开始出现明显分化。其中职工医保60岁后人均住院支出持续上升，特别是高龄老年人（80岁+）人均住院支出迅速上升，90-94岁人均住院支出最高达到14203.25元。居民医保人均住院支出反而呈现下降趋势，60岁以后人均住院支出甚至低于60岁以前，90-94岁人均住院支出最高为8499.83元，仅约为职工医保的五分之三。

门诊消费在居民医保和职工医保间也表现出相同的差异（图3）。但居民医保60岁后对门诊服务的需求相对60岁以前有所增加，特别是80-84岁后人均门诊支出明显上扬，90-94岁人均门诊支出水平基本与职工医保趋于一致。可以看出，相对于住院服务，居民医保老年人更倾向门诊服务的消费，而职工医保老年人对两者的服务消费需求都在上升。

图2：分年龄人均住院支出（元）

图3：分年龄人均门诊支出（元）

职工保老人资源消耗最高是居民保老人的6倍

进一步分析发现，职工医保老人医疗资源消耗总量和医保基金使用总量均显著高于居民医保老人。

如图4所示，55-59岁至70-74岁年龄组，职工医保老人医疗资源消耗量平均是居民医保老人的3.5倍。70-74岁后，两者差距进一步扩大，80-84岁职工医保老人医疗资源消耗量最高是居民医保老人的6倍。95岁以后两者差距有所缩小，但职工医保老人医疗资源消耗量仍达居民医保老人的3倍。职工医保老人医保基金使用量也表现出相同的趋势，80-84岁职工医保老人医保基金使用量最高是居民医保老人的4倍。

职工医保老人较高医疗资源和医保基金消耗量得益于其较高的实际报销比例。图5显示，55-59岁后职工医保医疗资源消耗实际报销比例（）与居民医保迅速拉大。前者实际报销比例一直保持在60%以上，最高接近80%；而后者实际报销比例均不足60%。

图4：职工医保是居民医保医疗资源及医保基金消耗倍数（倍）

图5：职工医保与居民医保医疗资源消耗实际报销比例（%）

原因分析及政策思考

导致上述差异的原因有二：

其一，健康与社会经济地位之间存在正相关关系。通常来说，医疗服务支出取决于健康状况和收入水平。在其他条件相同的情况下，穷人较富人更不健康，医疗支出发生的时间可能也更早。但消费者对医疗服务的价格又是敏感的，在预算约束存在较大差异的情况下，人们对医疗服务和其他商品之间的权衡也不同。比如居民医保患者更有可能过早的放弃某种疾病治疗，而将钱用于支付孙辈学费。

其二，职工医保医疗资源“净受益者”开始年龄段基本与我国职工退休年龄（男职工年满60周岁、女职工年满55周岁）一致。职工退休之后，随着时间成本的下降，提高了其健康投资与医疗消费能力。同时疾病谱的转变，也在一定程度上导致大量患有慢性病的职工医保老年人选择医院“押床”，间接推高了医疗资源消耗水平。如图6所示，职工医保老年人（60岁+）平均住院天数不断上升，显著高于居民医保老年人住院天数。

图6：不同参保患者平均住院天数（天）

那么，有钱人或退休职工能买得起更好、更多的医疗服务。社会应该干预这种消费差异吗？如果干预该如何干预。这一问题很难回答。但就目前来看，60岁及以上老年人消耗了全部医疗服务的近50%，其中超70%的服务是退休职工消费的。随着老龄化进程加速，职工医保与居民医保差异化的制度设计可能会进一步拉大两者之间的待遇差距，不利于医疗保障制度的平衡发展。实施“家庭联保”制度，即以家庭为单位参保，实现家庭中就业人员对非就业家庭成员的共济，渐进融合制度间的参保差异，可能是未来解决之道。

说明：

1.数据来源于中国医疗保险研究会2017年CHIRA数据库的抽样数据。

2.医疗资源消耗定义为所有年龄段（设定为0-100岁）一年内住院费用和门诊费用之和。不同年龄医疗资源消耗占比则为各年龄住院和门诊费用占全人群住院和门诊总费用的比例。

3.医保基金消耗包括门诊和住院医保基金支付总额。

参考文献：

[1]BictorR.Fuchs.Whoshalllive?Health,economics,andsocialchoice.WorldScientificPubCoInc;Expanded.

[2]阎竣,陈玉萍.农村老年人多占用医疗资源了吗?——农村医疗费用年龄分布的政策含义[J].管理世界,2010(05):91-95.

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