老年人健康管理服务实施方案范文（精选9篇）

老年人健康管理服务实施方案范文（精选9篇）

老年人健康管理服务实施方案范文 篇1

　　一、活动时间：

　　4月10日上午9:00-10:30

　　二、活动地点：

　　光荣院

　　三、组织人员：

　　两名教师

　　四、活动人员：

　　部分优秀少先队员

　　五、摄像：

　　一名教师

　　六、活动内容：

　　给光荣院老人赠送慰问金，送去少先队员的关爱与问候。

　　帮助老人打扫卫生，和老人聊聊天。

　　少先队员给革命老人表演几个歌舞节目（待定）

　　七、活动小结：

　　通过这次少先队员亲临光荣院看望并慰问在那里的革命老前辈，与老人们近距离的'沟通、交流，让革命老前辈感受到新时代孩子对他们的关心和爱戴，同时也让学生积极去走近老人、尊敬老人，从小树立“尊老、敬老”的优良传统，弘扬了中华民族的传统美德。他们带来了全体西小师生通过爱心义卖活动筹到的慰问金，表达对革命老前辈的尊敬和爱戴。

老年人健康管理服务实施方案范文 篇2

　　一、时间：

　　20xx年10月1日——10月9日

　　二、目的`

　　1、本次重阳节活动主要面向特殊消费群——老年人，通过举办一些保健类商品、老年用品等促销活动，增加本超市的公众形象。

　　2、通过“义诊”活动、到敬老院送温暖等活动，提升本超市的社会知誉度。

　　3、通过举办老年歌舞表演等活动，增加本超市的亲和力，真正使“重阳节”富有人情味。

　　三、主题：

　　礼敬老人送上温馨送上健康————重阳节活动方案

　　四、活动内容：

　　1、“重阳节”特价酬宾

　　保健酒类、

　　保健品类、

　　保健食品类

　　其它老年用品等

　　2、保健品厂方促销活动

　　3、健康是福－－“义诊”活动（由保健品厂方提供）

　　4、老年歌舞表演

　　重阳节当天晚上开始，在超市外场举行。演员由街道提供，20名，每人送礼品一份（由保健品厂方提供）

　　5、向健康老人、幸运老人送真情

　　A、满60周岁老人可获得“会员卡一张和赠品一份”（每天限前50名）（赠品由各厂商联合提供）

　　B、满80周岁老人可获得健康老人礼品一份。

　　C、生日为10月14日（重阳节）的60周岁以上老人可获得幸运老人礼品一份。

　　（B、C活动联系一家厂方联合举行，时间可定在重阳节当天晚上，穿插在歌舞表演时进行）

　　5、敬老行动

　　重阳节当天组织部份团员青年送老人到某酒店就餐。（与某酒店、居委会联合举行）

　　五、费用估算：

　　1、广告费

　　电视台：10月8日－10月13日，3500元

　　电视报：一期，20__元

　　DM：一期，8000元

　　晚报：一期，20__元

　　合计：15500元

　　2、记者执行费

　　电视台、日报、晚报记者共4名，每名200元左右纪念品。（由厂商提供）

　　3、演员礼品1000元左右。（由厂商提供）

老年人健康管理服务实施方案范文 篇3

　　根据《国家基本公共卫生服务规范（20011年版）》，为做好老年人健康服务管理工作，结合我镇实际，特制定工作计划。

　　一、项目目标

　　（一）通过实施老年人健康管理服务项目，对老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。

　　（二）开展老年人保健工作，定期为65岁以上老年人做健康检查，到20__年，老年人健康登记管理率达100％。

　　二、服务对象

　　辖区内65岁及以上常住居民（含在当地居住半年以上者）。

　　三、服务要求

　　（一）每年进行1次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等。

　　（二）生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。

　　（三）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部五官等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。

　　（四）辅助检查：每年检查1次空腹血糖。血常规、尿常规、粪常规、腹部B超、心电图检查、胸透等以及认知功能和情感状态的初筛检查。

　　（五）告知居民健康体检结果并进行相应干预。

　　1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。

　　2.对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。

　　3.告知居民进行下一次健康检查的时间。

　　（六）对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。

　　四、具体措施

　　1、加强与村委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。

　　2、加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。

　　3、预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。

　　4、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

　　5、积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。

　　五、考核指标

　　1、老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

　　2、健康体检表完整率＝填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数×100％。

老年人健康管理服务实施方案范文 篇4

　　一、目标任务：65岁以上老年人建档率要求达90%以上（65岁以上老年人数按辖区常住人口的16%计）；规范管理率达85%；健康体检表完整率95%。

　　二、工作内容

　　1、建立组织、落实制度、明确职责

　　（1）成立65岁以上老年人健康管理工作领导小组

　　（2）制定《老年人保健管理工作制度》。

　　（3）责任人员：

　　2、培训及宣传：

　　（1）由卫生院公共卫生科慢病管理人员按《规范》要求组织卫生院及村卫生室两级专业人员进行每年6次的培训工作。要求培训要有通知、有报道册、有会议日程安排、有培训内容、总结、简报。

　　（2）宣传：通过各种健康教育宣传活动、健康知识讲座、发放宣传单、制作展板、黑板报、固定宣传标语等形式开展宣传工作。

　　3、卫生院及村卫生室要建立辖区内《65岁以上常住老年人花名册》，要求项目齐全，每半年更新一次。

　　4、体检及健康指导

　　（1）体检：

　　A、由卫生院组织专业人员携带设备到村卫生室设置的固定点进行健康体检。

　　B、针对未到集中预约点或行动不便的人群，可由卫生院组织人员入户进行体检。

　　C、村卫生室应全员参与、全力配合，提前通知、组织目标人群到体检点进行体检。

　　（2）体检内容。

　　A、体格检查：包括体温、脉搏、血压、呼吸、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗测判断。

　　B、辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）、肾功（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图。其中血常规、肝功（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）、肾功（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂由卫生院工作人员采集血标本离心后用肝素钠管保存回院后进行检查，心电图和尿常规在固定点当场检查。

　　（3）体检结果告知：凡体检结果异常者，我院要开具《体检结论通知单》给被检查者，嘱其到上级医疗结构进行复诊，同时要在健康体检表相应的项目标识“已发放体检结论通知单”。

　　（4）健康指导：

　　A、对发现已确诊的原发性高血压和Ⅱ型糖尿病等患者还要纳入相应的`慢性病患者健康管理。

　　B、对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。

　　C、进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、放跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。

　　D、告知或预约下一次健康管理服务的时间。

　　（5）生活方式和健康状况评估：按照《老年人生活自理能力评估表》通过问诊对老年人的生活自理能力进行评估。

　　5、档案更新

　　（1）每年要对辖区内64岁步入65岁的老年人的健康档案进行更新并纳入管理。

　　（2）对65岁以上已死亡的老年人，要注明其死亡时间并从所管理的健康档案中剔除，剔除的档案保存3年。

　　以上工作，老年保健人员要每月进行书面小结，小结内要有当月工作开展的具体数据，针对问题提出下一步工作意见。年初要制定工作计划、深入各村开展工作时序表，按计划、按时序有序地开展工作。

老年人健康管理服务实施方案范文 篇5

　　为了全面推动我旗老年人健康管理，有针对性地开展基本医疗卫生服务工作，提高全旗老年人健康水平，加快我旗慢性非传染性疾病防治工作步伐，根据《国家基本公共卫生服务规范(第四版)》要求，结合我旗实际，特制定本实施方案。

　　一、指导思想

　　全面贯彻落实国家、自治区、盟卫健委关于老年人健康管理要求，本着“预防为主、健康惠民”的方针和“早发现、早诊断、早治疗”的原则，充分利用医疗卫生资源，不断完善居民健康档案，采取相应的预防控制措施，建立健全健康档案管理，倡导全社会尊老、爱老风尚，特开展65周岁及以上老年人健康体检工作，从而全面了解老年人群的健康状况，分析评价老年人群疾病的变化趋势及其影响因素，制定科学的干预策略与措施，进一步提高老年人健康水平和生活质量，推进健康正镶白旗建设。

　　二、基本原则

　　（一）精准筛查原则。各基层卫生院及社区服务中心在深入宣传发动的前提下。通过精准体检、精准筛查、精准治疗及健康管理，提高健康体检的针对性和有效性。

　　（二）便捷高效原则。有效利用卫生资源，充分发挥流动医疗卫生服务车的作用，采取固定与流动相结合的模式，优质快捷地完成好免费健康体检工作。

　　（三）减负便民原则。充分考虑农村牧区生产及老年人实际，因地制宜，合理安排体检时间和体检程序，确保不增加居民负担。

　　（四）同步跟进原则。在确保65周岁及以上老年人享受到免费健康体检的同时，完成基本公共卫生、家庭医生签约等相关工作，进一步丰富和完善居民电子健康档案，并提出合理的健康干预措施。

　　三、工作内容

　　（一）体检对象：全旗常住65周岁及以上老年人，即：1957年及以前出生人员。

　　（二）体检项目：

　　体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

　　辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能(血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素)、肾功能(血清肌酐和血尿素)、空腹血糖、血脂(总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇)、心电图和腹部B超(肝胆胰脾)检查。

　　四、进度安排

　　（一）宣传动员阶段（xx年4月26日-7月26日）

　　各苏木镇卫生院要本着高度负责的.态度，以嘎查村为单位，严格摸清65周岁及以上老年人底数。做好免费健康体检的宣传工作。充分利用广播、电视和网络等媒体广泛宣传，把宣传工作贯穿于整个体检过程中。结合农牧民就医、健康随访等日常工作进行宣传动员，做到家喻户晓。

　　（二）组织实施阶段（xx年5月26日至7月26日）

　　各苏木镇卫生院、社区卫生服务中心负责本辖区内65周岁及以上老年人免费体检的通知，协调组织、身份核实、体格检查、体检表的填写和归档等工作，旗直医疗单位积极配合做好所承担卫生院和社区卫生服务中心辅助检查工作。具体安排如下：

　　正镶白旗医院协助星耀镇卫生院，正镶白旗蒙医医院协助伊和淖尔苏木卫生院、伊和淖尔苏木善达卫生院、乌兰察布苏木卫生院、乌兰察布苏木布日都卫生院、宝力根陶海苏木卫生院。正镶白旗妇幼保健计划生育服务中心协助星耀镇学堂地卫生院、正镶白旗社区卫生服务中心完成体检工作。

　　（三）总结分析阶段（xx年8月1日至8月31日）

　　各苏木镇卫生院、社区卫生服务中心在完成体检工作后，于8月1日前向旗卫健委基层科上报工作总结。卫健委将xx年正镶白旗65周岁及以上老年人免费健康体检工作总结于8月31日前上报旗政府办和盟卫健委基层科。同时通过电子健康档案处理分析相关体检数据，上报体检统计分析报告。

　　五、具体要求

　　（一）为了切实保障此次体检工作的顺利开展，确保工作质量，特成立正镶白旗65周岁及以上老年人免费体检工作领导小组及技术指导小组，各苏木镇政府应高度重视，督促辖区嘎查村两委积极配合卫生院（社区卫生服中心）做好体检组织工作，同时各苏木镇卫生院、社区卫生服务中心应主动与所在苏木镇政府沟通，做好协调工作，做到体检人员职责明确，责任到人，免费体检工作领导小组及技术指导小组将不定期对体检工作进行督导，确保体检工作有序开展。指定专人负责体检工作，每天向卫健委基层科上报体检人数、65岁以上老年人体检基本情况调查表、已完成体检的老年人台账汇总情况。

　　（二）各苏木镇卫生院、社区卫生服务中心65周岁及以上老年人免费体检人员名单要准确无误，达到上级要求的精准体检、精准筛查目标。

　　（三）各苏木镇卫生院、社区卫生服务中心要完成《xx年正镶白旗65周岁及以上老年人免费健康体检表》（见附件）规定的内容。一式二份，苏木镇卫生院保存一份（录入居民电子信息档案）、接受体检者本人一份。体检完成后，要为每一名体检对象出具完整的《健康体检报告》，不得缺项漏项。

　　（四）在体检过程中，要充分尊重受检对象的知情权和个人隐私权，体检结果除向受检对象及陪检的直系亲属告知外，不得随意泄露。根据体检项目的相关要求，提前告知受检者注意事项。

　　（五）在对65周岁及以上老年人体检过程中，应由监护人全程陪同，以防老年人发生意外。

　　（六）各苏木镇卫生院、社区卫生服务中心务必按要求做好新冠肺炎疫情防控相关措施，严格执行体检人员及陪同家属的测温亮码戴口罩措施（因医学检查等需要摘掉口罩的除外），排队人员间隔1米。每日体检结束后做好体检场所的消杀工作。

老年人健康管理服务实施方案范文 篇6

　　根据《国家基本公共卫生服务规范：老年人健康管理服务规范》（第三版）的要求，并结合我镇实际，特制定本实施方案。

　　一、组织领导

　　组长：

　　副组长：

　　成员：

　　领导小组下设办公室于卫生院，祝文斌同志兼任办公室主任，任家兵同志负责日常事务。

　　二、项目目标

　　（一）通过实施老年人健康管理服务项目，对全镇老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。

　　（二）掌握辖区内老年人的基本情况，并登记管理。争取到20xx年底老年人健康管理率达80%以上。发现慢病患者纳入慢性病管理。

　　三、项目范围

　　辖区内65岁及以上常住居民。

　　四、项目内容

　　每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导

　　（一）生活方式和健康状况评估：通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

　　（二）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗筛判断。

　　（三）辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）、腹部B超（肝胆胰脾）、心电图检查。

　　（四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。

　　1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。

　　2.对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转载诊。

　　3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。

　　4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。

　　5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。

　　（五）中医体质辨识及中医药健康保健指导。

　　五、项目组织与实施

　　1.卫生院加强与村委会、派出所等相关部门的'联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。

　　2.由卫生院组织，村卫生室负责通知、预约65岁及以上居民到卫生院体检并接受健康管理。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务，对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。体检表填写、录入、装档，管理率达80%以上。

　　3.65岁老年人管理电子台账登记，须完善台账登记相关项目，如户号、档案号、电话、身份证号、住址、辅查项目完成情况，体检通知单发放时间及体检反馈单发放时间。

　　4.积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。

　　5.做好管理人员培训记录、课件等资料，认真落实上级培训和自身培训工作

　　六、考核指标

　　1.老年人健康管理率≥80%，老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

　　2.老年人健康体检表完整率≥80%，老年人健康体检表完整率＝填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数×100％。

　　七、奖惩措施

　　卫生院对于完成年度工作指标项目较好的村医执予以鼓励，及时拨付项目经费，对于没有完成年度工作指标的，在第二年扣减相应的经费。

老年人健康管理服务实施方案范文 篇7

　　一、指导思想

　　以我院就诊的慢病患者为服务对象，以控制慢病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，通过“医联体”活动开展为载体，提高我院医务人员加强慢病管理意识，走进基层、走进社区、走进家庭，促进预防、干预、治疗的有机结合。

　　二、目标

　　慢性病管理的.最终目标不是治愈疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，独立生活，回归社会；同时，改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。为我院赢得更好的社会效益，发挥医院公益性。

　　三、组织领导

　　成立20xx年“慢性病管理”实施领导小组

　　组长：

　　副组长：

　　成员：

　　领导小组下设安全月活动指挥办公室，设在护理部，主任由施圣晖陈思仙兼任，副主任由彭德清担任，负责“慢性病管理”的相关活动，办公室成员由各护理单元护士长组成。

　　四、活动内容和安排

　　（一）宣传发动阶段：7月10日—7月20日

　　1、召开全院护理人员会议，宣布《宣城市人民医院20xx年“慢性病管理”实施方案》，各护理单元高度重视，积极申报开展。

　　2、医院网站及宣传栏宣传《宣城市人民医院20xx年“慢性病管理”实施方案》。

　　3、各科室认真学习并领会实施方案。

　　（二）试点科室评选阶段：7月21日—7月31日

　　影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。根据科室申报表，首先考虑在有以上相关疾病的.科室中进行选择，初步计划选择两个科室进行试点。

　　（三）实施阶段：8月1日—9月30日

　　1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。由护士长牵头，在科主任的领导下，医护合作，制定切实可行的实施方案。

　　2、建立慢性病患者档案。从8月1日始，纳入慢病管理的患者入院时均建立电子档案，便于住院期间实施慢病管理措施和出院后随访追踪管理。

　　3、按时随访，并填写随访记录表。慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢性病管理中的重点，随访方式可选择门诊、家庭、电话，了解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血压、血糖，评定日常自理生活能力等，了解患者服药情况，根据患者的具体情况做具体处理。

　　4、对基层医疗机构进行培训。慢性病患者出院后，更多的服务是在基层医院和社区诊所。基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。试点科室要为基层卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；制定慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导基层医疗机构开展慢性病健康教育活动。促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。

　　5、试点科室及时对本科室医护人员进行慢病管理相关知识培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。严格遵照卫生行政部门制定的`诊疗技术规范和指南，完善专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。

　　6、慢性病管理试点科室，注重开展社区调查随访，明确本病主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合我院的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

　　（四）总结推广阶段：10月1日—12月30日

　　1、总结阶段：

　　试点科室在10月20日前完成慢性病管理工作总结，召开全体护士长会议，进行经验交流。

　　2、推广阶段：

　　将试点科室好的经验、做法汇总，鼓励有慢性病的护理单元均逐步开展慢性病管理，并加强与各部门及兄弟医院的合作。加强科研，促进合作和交流，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。

　　五、保障措施

　　（一）加强组织领导，推进方案实施。

　　在开展慢性病管理的过程中，领导要起推进的积极作用，切实解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，大力加强医护人员动员，努力形成医院与社区防治工作合力。

　　（二）履行部门职责，落实综合措施。

　　加强部门间协调沟通，建立慢性病防治工作联席会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病管理重大问题，落实各项管理措施。

老年人健康管理服务实施方案范文 篇8

　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区20xx年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：

　　一、老年人管理、督导

　　1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。

　　2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。

　　3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。

　　二、高血压管理、督导

　　1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。

　　2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

　　3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。

　　4、管理人群血压控制情况。

　　三、糖尿病管理、督导

　　1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。

　　2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

　　3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。

　　4、管理人群血糖控制情况。

　　四、重性精神病管理、督导

　　1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。

　　2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4次。

　　3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

　　4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1次综合评价；对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。

　　五、健康教育

　　1、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教育宣传信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育咨询服务，在醒目位置设置健康教育宣传栏并定期更新内容。

　　2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康知识讲座，讲授健康素养基本知识和技能，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。

　　3、针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传教育。

　　六、死因监测管理、督导

　　1.辖区内上报死亡人数达标率是否有6‰。

　　2.辖区内上报死亡及时率是否大于50%。

　　3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%。

　　为深入落实《关于全面加强老年健康服务工作的通知》（国卫老龄发〔20xx〕45号）、《关于印发全面加强老年健康服务工作的通知》（黑卫老龄发〔20xx〕8号）有关要求，持续增加老年健康服务供给，切实提高老年健康服务质量，不断满足老年人的健康服务需求，制定本实施方案。

　　一、指导思想

　　提升医疗卫生服务体系的适老化水平，建立完善老年健康服务体系，推进老年健康预防关口前移，持续扩大优质老年健康服务的覆盖面。不断强化健康老龄化理念，切实增强老年健康服务意识，提升老年健康服务水平，解决好老年人的操心事、烦心事，不断提升老年人在健康方面的获得感、幸福感和安全感。

　　二、工作目标

　　到20__年要完成以下重点工作任务：

　　——二级以上综合性医院设立老年医学科的比例达到60%以上。

　　——65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理率达到65%以上。

　　——失能、高残、残疾等特殊困难老年人家庭医生签约覆盖率不低于80%。

　　——85%以上的综合性医院、康复医院、护理院和基层医疗卫生机构成为老年友善医疗机构。

　　——老年心理关爱项目点覆盖全市所有县（区）。

　　——65岁及以上老年人中医药管理率达到75%。

　　——三级中医医院设置康复科比例达到90%。

　　三、工作任务

　　（一）加强老年人健康教育

　　1.在城乡社区加强老年健康知识宣传和教育，利用多种方式和媒体媒介，面向老年人及其照护者广泛传播营养膳食、运动健身、心理健康、伤害预防、疾病预防、合理用药、康复护理、生命教育、消防安全和中医养生保健等科普知识。（老龄健康科牵头，宣传科配合，各县区卫健局落实）

　　2.组织实施老年人健康素养促进项目，有针对性地加强健康教育，提升老年人健康素养。（疾病预防控制科牵头，各县区卫健局落实）

　　3.利用老年健康宣传周、敬老月、重阳节、世界阿尔茨海默病日等契机，积极宣传《老年健康核心信息》《预防老年跌倒核心信息》《失能预防核心信息》《阿尔茨海默病预防与干预核心信息》等老年健康科学知识和老年健康服务政策。（老龄健康科牵头，各县区卫健局落实）

　　4.将老年健康教育融入临床诊疗工作，鼓励各县（区）将其纳入医疗机构绩效考核内容。（医政医管与保健科牵头，中医科、基层卫生健康科配合，各县区卫健局、各市级医院落实）

　　（二）做实老年人基本公共卫生服务

　　5.落实基本公共卫生服务老年人健康管理项目，提供生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导服务，到20__年，65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率达到65%以上。利用多种渠道动态更新和完善老年人健康档案内容，包括个人基本信息、健康体检信息、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录，推动健康档案的务实应用。（基层卫生健康科牵头，各县区卫健局落实）

　　6.开展老年健康与医养结合服务项目，重点为失能老年人提供健康评估和健康服务。为居家老年人提供医养结合服务，有条件的地方要逐步扩大服务覆盖范围。（老龄健康科牵头，基层卫生健康科配合，各县区卫健局落实）

　　（三）加强老年人功能维护

　　7.加强老年人群重点慢性病的早期筛查、干预及分类指导。按照省要求，积极开展阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的早期筛查和健康指导，提高公众对老年痴呆防治知识的知晓率。鼓励有条件的地方开展老年人认知功能筛查，及早识别轻度认知障碍，预防和减少老年痴呆发生。按照省统一部署，加强老年人伤害预防，减少伤害事件发生。鼓励有条件的地方开展老年人视、听等感觉能力评估筛查，维护老年人内在功能。（老龄健康科牵头，市疾控中心配合，各县区卫健局落实）

　　8.组织开展老年口腔健康行动，将普及口腔健康知识和防治口腔疾病相结合，降低老年人口腔疾病发生率。（疾病预防控制科牵头，各县区卫健局落实）

　　9.组织实施老年营养改善行动，改善老年人营养状况。（疾病预防控制科牵头，各县区卫健局落实）

　　（四）开展老年人心理健康服务

　　10.重视老年人心理健康，针对抑郁、焦虑等常见精神障碍和心理行为问题，开展心理健康状况评估和随访管理，为老年人特别是有特殊困难的老年人提供心理辅导、情绪纾解、悲伤抚慰等心理关怀服务。到20__年，老年心理关爱项目点覆盖全市所有县（区）。（老龄健康科牵头，疾病预防控制科配合，各县区卫健局落实）

　　（五）做好老年人家庭医生签约服务

　　11.加强家庭医生签约服务宣传推广。为老年人提供基本医疗卫生、健康管理、健康教育与咨询、预约和转诊、用药指导、中医“治未病”等服务。提高失能、高龄、残疾等特殊困难老年人家庭医生签约覆盖率，到20__年不低于80%。进一步强化服务履约，采取更加灵活的签约周期，方便老年人接受签约服务。家庭医生要定期主动联系签约老年人了解健康状况，提供针对性的健康指导，切实提高签约老年人的获得感和满意度。（基层卫生健康科牵头，宣传科配合，各县区卫健局落实）

　　（六）提高老年医疗多病共治能力

　　12.加强综合性医院老年医学科建设，到20__年，二级及以上综合性医院设立老年医学科的比例达到60%以上。医疗机构要积极开展老年综合评估、老年综合征诊治和多学科诊疗，对住院老年患者积极开展跌倒、肺栓塞、误吸和坠床等高风险筛查，提高多病共治能力。（医政医管与保健科牵头、中医科配合，各县区卫健局、各市级医院落实）

　　13.各县（区）要积极加强基层医疗卫生机构老年健康服务科室建设，充分发挥大型医院的帮扶带动作用，借助医疗联合体等形式，帮助和指导基层医疗卫生机构开展老年健康服务，惠及更多老年人。（基层卫生健康科牵头，医政医管与保健科、中医科配合，各县区卫健局、各市级医院落实）

　　（七）加强老年人居家医疗服务

　　14.贯彻落实《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》要求，增加居家医疗卫生服务供给，重点对居家行动不便的高龄或失能老年人，慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的老年患者提供诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护。扩大医疗机构提供家庭病床、上门巡诊等居家医疗服务的范围。鼓励医联体提供居家医疗服务，按规定报销相关医疗费用，按成本收取上门服务费。（医政医管与保健科牵头，中医科、基层卫生健康科配合，各县区卫健局、各医疗机构落实）

　　（八）加强老年人用药保障

　　15.完善社区用药相关制度，保证老年慢性病、常见病药品配备，方便老年人就近取药，提高老年人常见病用药可及性。鼓励医疗机构开设药学门诊。发展居家社区药学服务和“互联网+药学服务”，为长期用药老年人提供用药信息和药学咨询服务，开展个性化的合理用药宣教指导。落实慢性病长期处方制度的有关要求，为患有多种疾病的老年患者提供“一站式”长期处方服务，减少老年患者往返医院次数，解决多科室就医取药问题。鼓励医疗机构开展老年人用药监测，并将结果运用到老年人日常健康管理之中，提高老年人安全用药、合理用药水平。（医政医管与保健科牵头，中医科、基层卫生健康科配合，各县区卫健局、各市级医院落实）

　　（九）加强老年友善医疗服务

　　16.贯彻落实《黑龙江省创建老年友善医疗机构实施方案》《关于切实做好老年人就医便利服务工作的通知》要求，从文化、管理、服务、环境等方面，加快老年友善医疗机构建设，方便老年人看病就医；不断优化医疗服务流程，改善老年人就医体验。全面落实老年人医疗服务优待政策，完善诊间、电话、自助机、网络、现场预约等多种预约挂号方式，保留一定比例的现场号源。医疗机构内的各种标识要醒目、简明、易懂、大小适当，要对公共设施进行适老化改造，配备必要且符合国家无障碍设计标准的无障碍设施。鼓励医疗机构设立志愿者服务岗，明确导诊、陪诊服务人员，提供轮椅、平车等设施设备。到20__年，85%以上的综合性医院、康复医院、护理院和基层医疗卫生机构成为老年友善医疗机构。（老龄健康科牵头，各县区卫健局、各医疗机构落实）

　　（十）大力发展老年护理、康复服务

　　17.贯彻落实《黑龙江省加快发展老年护理服务工作方案》《黑龙江省加快推进康复医疗工作发展实施方案》要求，鼓励医疗资源丰富地区的部分一级、二级医院转型为护理院、康复医院等，加强接续性医疗机构建设，畅通双向转诊通道。通过新建、改（扩）建、转型发展，鼓励多方筹资建设基于社区、连锁化的康复中心和护理中心。鼓励有条件的地区和医疗机构开展“互联网+护理服务”。（医政医管与保健科牵头，中医科、基层卫生健康科配合，各县区卫健局、各医疗机构落实）

　　18.鼓励有条件的基层医疗卫生机构根据需要设置和增加提供老年护理、康复服务的床位。（基层卫生健康科牵头，各县区卫健局落实）

　　19.鼓励二级及以上综合性医院提供康复医疗服务。通过为老年患者提供早期、系统、专业、连续的康复医疗服务，促进老年患者功能恢复。（医政医管与保健科牵头，中医科配合，各县区卫健局、各医疗机构落实）

　　（十一）加强失能老年人健康照护服务

　　20.完善从专业机构到社区、居家的失能老年人健康照护服务模式。鼓励建设以失能老年人为主要服务对象的护理院（中心）。鼓励二级及以下医院、基层医疗卫生机构与护理站建立签约合作关系，共同为居家失能老年人提供健康照护服务。面向居家失能老年人照护者开展照护技能培训，提高家庭照护者的`照护能力和水平。借助信息化手段，对失能低收入老年人的医疗保障、健康照护等情况以及因病返贫风险进行动态监测，维护失能低收入老年人身心健康。（医政医管与保健科牵头，中医科、基层卫生健康科配合，各县区卫健局落实）

　　（十二）加快发展安宁疗护服务

　　21.推动医疗机构根据自身功能和定位，开设安宁疗护病区或床位，开展安宁疗护服务。推动有条件的地方积极开展社区和居家安宁疗护服务，探索建立机构、社区和居家安宁疗护相结合的工作机制。建立完善安宁疗护多学科服务模式，为疾病终末期患者提供疼痛及其他症状控制、舒适照护等服务，对患者及其家属提供心理支持和人文关怀。加强对公众的宣传教育，推动安宁疗护理念得到社会广泛认可和接受。（医政医管与保健科牵头，中医科、基层卫生健康科配合，各县区卫健局、各医疗机构落实）

　　（十三）加强老年中医药健康服务

　　22.二级及以上中医医院要设置“治未病”科室，鼓励开设老年医学科，增加老年病床数量，开展老年常见病、慢性病防治和康复护理。提高康复、护理、安宁疗护等医疗机构的中医药服务能力，推广使用中医药综合治疗。到20__年，三级中医医院设置康复科比例达到90%。积极发挥城乡社区基层医疗卫生机构为老年人提供优质规范中医药服务的作用，推进社区和居家中医药健康服务，促进优质中医药资源向社区、家庭延伸。到20__年，65岁及以上老年人中医药健康管理率达到75%以上。鼓励中医医师加入老年医学科工作团队和家庭医生签约团队。积极开展中医药膳食疗科普等活动，推广中医传统运动项目，加强中医药健康养生养老文化宣传。（中医科牵头，各县区卫健局、各市级医院落实）

　　（十四）做好老年人传染病防控

　　23.医疗卫生机构要按照传染病防控部署，及时为老年人接种相关疫苗。有条件的地方做好流感、肺炎等疫苗接种，减少老年人罹患相关疾病风险。在疫苗接种工作中，对独居、高龄、行动不便或失能等特殊老年人，要给予重点关注，提供周到服务。加强老年人结核病防治工作，做好老年结核病患者的定点救治。积极开展老年人艾滋病预防知识宣传教育，有条件的地区提供艾滋病检测服务。（疾病预防控制科牵头，各县区卫健局、各市级医院落实）

　　24.建立老年人突发公共卫生事件应急处置机制和预案，在突发传染病等重大公共卫生事件中，充分考虑老年人特点，保障老年人应急物资和医疗卫生服务供给。（卫生应急与安全生产办公室牵头，各县区卫健局、各医疗机构落实）

　　四、实施步骤

　　（一）工作启动（20xx年3月）

　　制定我市《全面加强老年健康服务工作的实施方案》并进行分工，推动主要指标和重点工作任务完成。

　　（二）组织实施（20xx年4月-20__年12月）

　　各县（区）卫生健康局结合工作实际，制定工作推进计划，对指标进行年度分解，明确阶段性工作任务。每年10月底前形成年度工作报告报送至市卫生健康委老龄科。

　　（三）总结评估（20__年1月-20__年12月）

　　市卫生健康委在各县（区）卫生健康局自查基础上组织市级专家组，进行现场检验，形成全市全面加强老年健康服务工作评估报告，迎接省级专家评估组现场检查。

　　五、组织保障

　　（一）加强组织领导

　　各县（区）卫生健康局（老龄办）要切实增强为老服务意识，充分发挥老龄工作协调小组作用，落实各内设机构和直属联系单位相关职责，形成工作合力。加大资金、政策、人员倾斜，共同做好老年健康服务工作。要加强行风建设，将提供老年健康服务的医疗机构纳入卫生健康“双随机一公开”行业监督内容。每年至少召开一次专项推进会议。充分发挥涉老社会组织作用，为老年人提供健康促进、健康照护和精神慰藉等服务。

　　（二）加强政策保障

　　将老年健康服务体系建设和老年健康服务作为重要内容纳入各县（区）卫生健康服务体系建设规划和卫生健康事业发展规划，促进城乡、区域老年健康服务均衡发展。结合疾控体系改革和医药卫生体制改革，加强老年健康服务供给侧改革，加强老年疾病预防控制能力建设，优化老年医疗服务资源。深入开展健康中国行动老年健康促进行动，推动将老年健康服务相关项目纳入政府民生实事项目。

　　（三）加强科技支撑

　　推进老年医学研究机构建设，加强老年健康科学研究，支持老年健康相关预防、诊断、治疗技术和产品研发，加强老年健康科研成果转化和适宜技术推广。逐步完善老龄健康信息管理系统内容，促进各类健康数据的汇集和融合，整合信息资源，实现信息共享，以信息化推动老年健康服务管理质量提升。

　　（四）加强队伍建设

　　加强老年医学学科建设和发展。加强内科、全科专业住院医师的老年医学知识与技能培训。组织实施老年医学紧缺人才培训项目。支持退休、转岗的护士从事失能老年人护理指导、培训和服务等工作。开展医疗护理员职业技能培训和就业指导服务，充实长期照护服务队伍。

　　各县（区）卫健局要把全面加强老年健康服务工作进展情况及时报送市卫生健康委老龄健康科。

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