优化老年人医疗服务供给体系

来源：北京日报客户端

　　毛振华 王珂

　　党的二十届三中全会指出，要“优化基本养老服务供给，培育社区养老服务机构，健全公办养老机构运营机制，鼓励和引导企业等社会力量积极参与，推进互助性养老服务，促进医养结合。”改革开放以前及改革开放初期，受限于经济发展水平不足，我国社会保障体系较为单薄，随着经济长期高增长以及经济社会发展，我国社会保障体系也取得了长足进步。近几年我国在卫生健康事业发展上的支出不断提高。为了应对后续规模巨大并且快速增长的养老需求，就需要构造一套效率与公平兼顾的老年医疗服务供给体系。这需要重点考虑不同收入阶层的需求，以不同收入阶层为基本出发点来构建供给体系，将有助于帮助政府和市场厘清“管什么、不管什么”以及“哪方面加力、哪方面减力”。

　　对于低收入阶层而言，需要国家在养老、健康和社会参与度上进行更多的公共投入和制度性安排。低收入群体的健康长寿是我们整个社会福利体系，乃至社会制度优越性的重要体现，是人民获得幸福感的重要来源。对于低收入群体的老年医疗支出进行兜底，需要进一步强化国家的承担能力和支付能力。

　　对于中等收入阶层而言，在享受国家提供的基本保障的基础上，通过社会组织和市场化机构的参与，提供较为优质的医疗服务，满足其社保之外的消费需求，调动其潜在消费能力。

　　对于高收入阶层而言，考虑到高收入阶层具有较强的消费能力和较高的支付意愿，不应避讳为高收入群体提供更高水平的养老服务和医疗服务，而是应通过为高收入人群提供服务产生收入，并通过转移支付等方式对低收入阶层进行一定补贴，达到社会保障与养老保障的压力分流。

　　现有的社保、医保体系的改革仍需深化，仅依靠提高社保缴纳基数扩充社保基金难以为继，且会加大企业与居民的负担。当前养老健康体系的主要支柱，依然是带有强制缴纳性质的社会基本养老保险。2023年以来全国多地提高了社保缴纳基数，提高社保缴纳基数有利于充实社保资金，但也因此产生了较大的经济成本。对于劳动者而言，个人的可支配收入将减少，进一步对消费形成制约。尤其是对于工资水平低于社保缴费基数下限的这部分低收入人群来说，其社保缴费是按照较高的社保下限来缴纳的，这带来社保缴费以更高的比例挤出了其可支配收入。随着当地社保缴费基数下限的提高，低收入人群的可支配收入随之减少。对于企业而言，提高社保缴纳基数加大了企业的用工成本，这进一步加大了疫情以来本就经营困难的企业，尤其是抗风险能力较弱的中小微企业的负担，并可能进一步形成就业层面的压力。因此仅靠提高社保缴纳基数充盈财政资金的方式是不够的，重点是需要在现有的社保、医保体系里进一步改革。

　　可在满足基本医疗保险的基础上，为中等收入群体提供不纳入社保的市场化医疗服务，探索市场化与非营利性的平衡。中等收入阶层在享受基本养老保障的基础上，仍有一定较高的支付能力及意愿来对社保之外的优质养老健康服务进行消费。对于基本医疗保险以外的医疗需求，比如保健型的消费医疗需求，应推动建立多层次的产品与服务市场。这涉及公立医院开展非社保体系的业务如何操作的问题，也涉及私立医疗机构能不能参与到社保体系业务的问题。那么私立医疗机构在哪些方面可以发挥作用？我认为，一是可以满足高端的、定制化的医疗需求。二是为基本医保所没有覆盖的服务提供供给。三是可以为医护人员提供更为市场化的薪酬水平，为医护人员提供更多自由执业的机会。在发达国家，公立医院和私人诊所的医生工资水平相近，且收入水平较高。而在我国当前的体系中，医护人员薪酬水平偏低，这导致了医疗体系中的一些问题。需要对当前医疗体系进行更深入的研究，并进行必要的改革。

　　通过市场化激励满足高收入群体的高端化与定制化的养老与医疗需求。高收入阶层对养老、医疗的质量有很高的要求，同时具有较高的支付能力和支付意愿，但是这部分消费需求并没有得到有效满足，现在国内高端养老机构存在“一房难求”的局面。此外高收入老年群体往往还有保险、房产以及其他一些资产配置，对于老龄阶段的支出能够有较强的覆盖能力，对增加社保的需求比较低，应当鼓励市场机构、私营机构通过创新产品与服务增加供给，并在此过程中拉动养老医疗服务市场的增长与扩容。

　　在构建老年人医疗服务供给体系的过程中，要根据不同收入阶层为出发点，合理分配资源。与此同时，老年人退休后消费和投资需求降低，需要研究如何调动老年人的潜在消费能力，这不仅关系到老年人的生活质量，也对经济发展有重要影响。具体来看，有以下几点改革建议。

　　一是在改革现有医疗保险体系的同时，要适当提高退休年龄。随着人口老龄化程度加深、平均寿命的延长，大家要清醒地认识到，提高退休年龄是必然趋势。这不仅可以缓解养老金支付压力，也可以充分利用老年人的经验和技能。老年人可以继续工作到更晚的年龄，这有助于保持其社会参与度和经济独立性。不过尽管退休年龄可能会提高，但也需要建立一个灵活的退休机制，允许那些希望提前退休的人有选择的余地。在制定相关政策时，需要平衡不同群体的利益，充分考虑不同老年人的不同需求。

　　二是调动老年人的消费潜力，避免储蓄过度沉淀，这将对经济增长产生积极影响。消费是推动经济增长的三驾马车之一，“银发经济”有利于带动多个产业发展，比如老年人的消费可以创造康养服务、医疗保健、旅游休闲等领域的就业机会。调动老年人消费潜力的前提和基础是要完善社会保障体系，让他们没有后顾之忧，敢于消费。此外金融机构可以开发更多适合老年人的金融产品，引导老年人将储蓄转化为投资。

　　三是要鼓励和支持非营利性公益事业的发展。建议把绝大多数民营的医疗机构转为非营利机构，同时加强监管，核心是把住“入门关”，以营利为目标的社会资本不能参与进来，简单来说就是将其理解为一个捐款，而不是一个投资。这在国际和国内均有先例，很多企业家族都捐献了医疗机构。需要明确的是，非营利不代表每一个项目都不营利，而是营利所得只能继续用于医院的建设，同时股东股份不能转让、不能分红。同时要防止图利者尤其是一些小型私立医疗机构用变通的方法在中间采购环节或者关联交易中受益，这需要立法严管严控。此外要鼓励大型私营机构和一部分公立机构，利用自己的营利，建立非营利性公益医疗养老机构。

　　总体而言，以不同收入阶层为基本出发点，合理配置资源，优化我国老年人医疗服务供给体系，分别提供兜底性、普惠型、高端型的医疗健康服务，在这一过程中既要有政府主体，也要有经营主体的参与。如果可以把老年人可自主支配的储蓄资金调动起来，发挥“银发经济”的作用，不仅关乎老年人的福祉，也对整个社会的经济发展具有重要意义。

　　（作者分别为中国人民大学经济研究所联席所长、教授、博士生导师，中国人民大学经济学院博士生）

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