育人已获授权，翻译并发布最新母乳喂养医学会相关临床指南，我们将会每周一篇陆续推出，敬请期待。
母乳喂养医学会临床指南#3：
健康足月新生儿补充喂养 2017修订版
Ann Kellams, Cadey Harrel, Stephanie Omage,
Carrie Gregory,Casey Rosen-Carole
以及母乳喂养医学会
本指南中使用的定义：
纯母乳喂养（Exclusive breastfeeding:）：仅仅使用乳汁进行喂养（在乳房上喂养或者亲母挤出乳汁喂养），不喂食其他食物和水，除了维生素，矿物质和药物。
补充喂养（Supplementary feedings）：给小于6个月（推荐的纯母乳喂养时间）的母乳喂养婴儿提供额外的液体。这些液体可能包括了捐赠乳汁、婴儿配方奶、或者其他母乳代用品（例如葡萄糖水）。
辅食添加(Complementary feedings)：当单一乳汁喂养不再能满足营养需求的时候，为母乳喂养的婴儿提供固体、半固体食物。
足月婴儿：在本指南当中“足月婴儿”也包括了早期足月婴儿（即37-38周+6/7）。
背 景
background
早期给予机会进行母乳喂养，给予母乳喂养的辅助、指导，绝大多数的母亲和婴儿将成功建立母乳喂养。尽管有些婴儿可能无法在第一天（24小时）含接和喂养成功，但是随着时间的进展，经过适当的评估和最少的干预，他们最终将成功地建立母乳喂养。纯母乳喂养六个月对母婴双方来讲，都关系着对重大健康问题的保护。不幸的是，尽管被广泛质疑，给住院健康新生儿补充配方奶是司空见惯的事情。早期补充婴儿配方奶与6个月内的纯母乳喂养率降低以及更短的母乳喂养持续时间有关。因此，医院，医疗保健机构以及促进母乳喂养的社会，最主要就是提升纯母乳喂养以及母乳喂养持续时间。其中一个达成此目的的方法就是在医院和社区，遵循成功促进母乳喂养十个步骤（爱婴医院行动倡议的基础）。
新生儿生理
Newborn physiology
少量的初乳适合新生儿的胃容量，足以预防健康足月适于胎龄儿的低血糖，并且在新生儿学习吸吮、吞咽和呼吸的协调性时易于应对。即使在炎热的气候中，健康足月婴儿身体里有足够的水份，满足他们新陈代谢的需要。[12-18] 仅仅提供母乳就可以弥补婴儿体内隐形的水分流失。
新生儿体重下降是因为生理性的利尿排出细胞外液和胎便的排出，以适应在子宫外的生活。在美国某家爱婴医院进行的前瞻性队列研究发现，进行最佳婴儿喂养的支持以后，纯母乳喂养婴儿的平均体重下降为5.5%，值得注意的是，超过20%的健康纯母乳喂养婴儿的体重丢失大于出生体重的7%。
一项对超过16万健康母乳喂养婴儿的研究建立了适用于纯母乳喂养新生儿以出生日龄为基础的特定列线图，显示剖宫产出生的婴儿要比经阴道分娩的婴儿更有区别地增加了体重丢失。在这项研究中，有大约5%的顺产婴儿以及大于10%的剖宫产婴儿在产后48小时丢失了≥10%的体重。72小时时，大于25%的剖宫产婴儿丢失了≥10%的出生体重。母乳喂养的婴儿重新回到出生体重平均在8.3天（95%置信区间：7.7-8.9天），97.5%的婴儿在出生后21天内恢复出生体重。
应密切关注婴儿，并识别那些预测模式之外的状况，但绝大多数母乳喂养婴儿并不需要补充。同样需要注意，过度的体重丢失与母亲产程中的正向液体平衡（静脉输液获得）有关，可能并不预示着母乳喂养的成功或者失败。
新手母乳喂养母亲的
早期喂养管理
Early management
of the new breastfeeding mother
一些母乳喂养的母亲质疑初乳是否足够，也会收到相互矛盾的建议，但让她们确信乳汁是足够的、提供母乳喂养的技术支持，母乳喂养的正常生理以及婴儿行为的教育，将会使她们受益。不恰当的补充可能会破坏母亲有能力满足婴儿营养需求的信心，提供不合适的信息可能会导致在家在持续给婴儿补充喂养。
引入婴儿配方奶或者其他补充喂养会降低婴儿的喂养频率，因此降低母亲的乳房受到的刺激，这就会导致奶量的降低。
低信心水平的产后母亲非常容易受到外界的影响，例如给母乳喂养婴儿婴儿添加葡萄糖水或者婴儿配方奶的建议。善意的医疗保健专业人士可能因为母亲疲劳或痛苦而提供给婴儿补充喂养，虽然这与他们会促进母乳喂养的角色而相冲突。
院内使用配方奶奶的补充喂养有一些社会人口学因素，有很大的地域差异。识别和处理这些文化敏感性方式的因素是很重要的。不合理的补充添加理由与相关风险都是多样化的（附录表一）。
以下常见的临床情况下，评估母乳喂养是必要的，但并不预示都要补充喂养，包括：
1．健康足月的适于胎龄的婴儿中，当婴儿喂养良好，排尿和排便充足，体重丢失在预期范围，胆红素水平并不令人担忧（取决于胎龄，出生多久，以及其他风险因素）
在出生后（~2小时）最初的警觉阶段以后，新生儿通常会昏昏欲睡，他们有各种各样的睡眠-觉醒周期，在接下来的10小时，无论是否喂养，都会有一到两个觉醒阶段。
仔细留意婴儿早期喂养线索，当母亲清醒时，保持婴儿与母亲进行安全的皮肤接触，轻柔唤醒婴儿尝试频繁地哺乳，教授母亲手挤初乳，可能要比在6，8，12，甚至24小时之后机械性地补充喂养更为合适。
增加肌肤接触时间可以促进更频繁喂养。
体重丢失百分比并不是需要补充喂养的标记，却是进行婴儿评估的指标。
2.婴儿夜间烦躁或者常常喂养持续几个小时
集中进食（几个短时间喂养时段连在一起）是常见的新生儿行为，但需根据婴儿在乳房上的行为以及母亲的舒适度进行喂养评估，确保婴儿进行了深入而有效的含接。
有些烦躁的婴儿是因为疼痛，需要解决。
3.疲惫或者昏睡的母亲
对新手母亲来说，有一些疲惫是正常的，然而让疲惫的母亲与婴儿分离并不能增加母亲的睡眠时间，并显示降低了纯母乳喂养率。极度疲惫应进行评估，确保母婴安全，避免跌落和窒息。
对母乳喂养进行管理，优化婴儿在乳房上的喂养，会使婴儿更满意，并让母亲得到更多的休息。
以下的指导应对策略可以避免进行补充喂养（见附录2），也避免那些对健康足月（37-42周）母乳喂养婴儿进行补充喂养的方法与指标的出现。表格1列出了对补充喂养进行管理的可能指标，医护人员必须确认这些喂养的临床益处大于随后的潜在风险。
建议
Recommendations
第一步：预防补充喂养的需求产生
有一些混合性的，但主要是积极地证据表明围产期教育和院内支持对纯母乳喂养率的作用。（I）（证据等级基于美国预防医学工作组，并在括号内标注）
所有对产后女性进行护理的工作人员都应有能力辅助和评估母乳喂养的婴儿，尤其是其他工作人员无法或的专业知识的情况下。
母亲和医疗卫生专业人员都应该意识到不必要的补充喂养带来的风险。
如果母亲是清醒与警觉的，健康的婴儿应在产后立即和母亲进行皮肤接触，以促进母乳喂养（I）。出生和开启母乳喂养之间的延迟间隔是使用婴儿配方奶的强有力预测因子，并可能影响到将来的乳量供应（II-3，II-2，II-3）。
母婴24小时同室响应婴儿的喂养线索是最理想的，会提升母乳喂养的机会，也促进乳汁的活跃分泌（泌乳II期）（III）。
如果母婴分离无法避免，乳量供应没有很好地建立起来，或者乳汁转移并不充足，母亲需要被指导和鼓励用手或者吸奶器挤奶，刺激乳汁产量，提供乳汁给婴儿（I，III）这个过程产后一个小时内就应开始（II-2）。
第二步，解决早期补充喂养需求的可能信号
如果婴儿或者母亲满足表一当中列出的任何补充喂养的标准时，应通知儿科医生。
所有的婴儿应在提供补充喂养之前，常规评估姿势、含接、乳汁转移。在可能的情况下，评估应由专长于母乳喂养管理的医护人员去做。
第三步，确定是否要进行补充喂养，以及小心进行。
婴儿需要进行补充喂养的状态需要明确，并且任何决定都是有个体化差异的（表一当中的指导）
当有医学指征要求补充喂养时，医院应强烈考虑制定和建立政策来要求医生开具处方，同时在没有医学指征时，让母亲获得知情同意权。为父母提供所有的补充喂养的收益与风险的信息是卫生保健专业人士的责任所在，记录父母的决定，当他们做出决定之后，给与支持（III）。
所有的补充喂养都应被记录，包括内容，容量，方法以及医学指征或者原因。
当有医疗需求而进行补充喂养时，最主要的目标是当确定原因低乳量供应，喂养不良，或者乳汁转移差的时候，喂养婴儿，并将母亲乳量供应最优化。补充喂养应使用保护母乳喂养的方法进行操作，例如限制容量，避免奶嘴/安抚奶嘴（I），用手挤奶或者吸奶器刺激母亲的乳房，并让婴儿持续在乳房上进行尝试，这对婴儿正常生理来说是很有必要的。
如果婴儿在乳房上喂得不好，最好是母亲频繁挤出乳汁，通常在婴儿每次接受补充喂养的时候挤一次，或者24小时挤出至少8-12次。每一次都应将乳房排尽（II-2）。母亲的乳房肿胀应避免，因为可能进一步影响到乳量供应，也可能导致其他的并发症（III）。
停止补充喂养的标准应考虑到喂养已持续的时间，并和父母商量。停止补充喂养可能带来父母与医护人员的焦虑。应解决掉潜在的因素，母亲应被协助进行提升乳量，含接以及舒适度，评估婴儿获得充足喂养的指征。对母婴进行密切随访很重要。
当决定在非医疗指征下（表格一）进行补充喂养，护士和/或医护人员需要与母亲进行讨论并进行记录，然后对她的知情决定给予足够的支持。
表格一：健康足月婴儿（37-41 6/7周）补充喂养的可能迹象
1、婴儿方面的因素：
a. 由实验室血糖检查（非床边筛查方法）明确的无症状低血糖，经频繁而适当的喂养无效的情况 。在这样的情况下，注意到40%的葡萄糖凝胶应用于婴儿脸颊可以有效提升血糖水平，并且提升出院后的纯母乳喂养率，同时又没有副作用的证据。有症状的婴儿或者婴儿血糖在产后4小时低于1.4mmol/L(25mg/dL)或者4个小时之后小于2.0mmol/L(35mg/dL)应接受静脉葡萄糖治疗。在治疗过程中，母乳喂养应当持续。
b. 以下症状或者体征可能预示着乳汁摄入量的不足：
i.在喂养技巧评估与适当的管理改进之后，有明显脱水的临床或者实验室证据（例如，高钠，喂养差，嗜睡等）
ii.产后5天（120小时）或者以后，体重丢失≥8-10%，或者体重丢失大于按年龄的75百分位。
1.如果其他方面都很好，身体检查也正常，尽管体重丢失在8-10%，可能也是正常范围，这就预示着需要仔细评估以及提供可能的母乳喂养辅助。体重丢失过多可能预示着乳汁转移不够充分或者乳汁产量地，但是在开具补充喂养的医嘱之前，需进行深入全面的评估。
2.根据出生小时绘制的健康新生儿体重丢失曲线图可以在以下网站找到：www.newbornweight.org
Iii.胎便排出延迟，出生后第四天大便次数小于四次，或者第五天（120小时）仍然后胎便排出。
1.新生儿的大小便排泄模式应该持续进行跟踪，直到泌乳活跃期的到来。尽管在婴儿之间的个体差异巨大，排泄模式可能对于确定母乳喂养是否充足是有帮助的。II-2. 在产后头五天有更多大便排出的婴儿会有更少的初始体重丢失，胎便更早转黄，更早恢复到出生体重。
c. 高胆红素血症（见ABM临床指南#22：黄疸的管理指南）
i. 尽管经过合适的干预以后，乳汁的摄入仍旧不足，与此相关的摄入不入性黄疸。特征是，产后2-5天开始出现，以持续的体重丢失，大便排出不足，并有结晶尿排出为标志。
ii.在母乳性黄疸的水平达到340-425mmol/L(20-25mg/dL)的生长发育良好的婴儿当中，可能会将诊断和/或治疗性母乳喂养中断纳入考虑，而首要的诊断管理应该包括实验室评估，而不是母乳喂养的中断。
d.对于极少数先天代谢异常的婴儿来说，预示着需要补充宏量营养素。
2. 母亲方面的因素：
a.泌乳活跃期的延迟（3-5天（72-120小时）或者更晚）并且婴儿摄入不充足。
b.原发性乳腺组织不足（小于5%的女性有原发性泌乳失败），表现为异常的乳房形状，孕期乳房增大不足或者泌乳活跃的指征很少
c.乳房病理或者先前的乳房手术导致了乳汁产量不足
d.由于某些药物（例如化疗）或者暂时的母婴分离，没有挤出乳汁可用的短时间母乳喂养中断
e.经过干预，无法忍受的哺乳时疼痛无法减轻
补充喂养的选择
Choice of Supplement
对母乳喂养的婴儿，挤出的亲母乳汁是额外进行喂养的第一选择（III）。在最初的头几天，用手挤奶相比较吸奶器泵乳，可以挤出更多的乳汁和增加总奶量。使用电动吸奶器同时用手挤压乳房和乳房按摩也可以增加可用乳汁（II-3）。
如果母亲自己的初乳不能满足婴儿的需求，需要补充喂养，捐赠乳汁要比其他补充喂养更优先。
当捐赠乳汁不可用或者不适当，水解蛋白配方可能比标准婴儿配方更推荐，因为避免暴露于牛奶蛋白，更快降低胆红素水平（II-2），尽管现有的资料对其预防过敏性疾病的角色支持并不多（I）。使用这种类型的配方奶同样传达一个心理暗示，补充喂养是暂时的，不是永久进行人工喂养。
补充葡萄糖水是不适当的，因为不能够提供充足的营养，也不能降低胆红素水平，还可能导致低钠血症。
医生必须权衡其他补充喂养的好处与潜在的风险，如牛奶配方，大豆配方，或水解蛋白配方，并考虑这个家庭的其他可用的资源，婴儿的年龄，所需资金，以及对母乳喂养的潜在影响。
补充喂养的量
Volume of Supplemental Feeding
一些研究已经给了我们婴儿随时间变化在乳房上摄入量的概念，范围是很宽泛的，然而配方奶喂养的婴儿通常比母乳喂养的婴儿吃得更多（II-3）。
配方奶喂养婴儿的摄入通常逐渐增加，比母乳喂养婴儿有更高的摄入量（II-3）。母乳喂养量的逐渐增加已被认为是模拟进化的喂养方式，考虑到进来的关于配方奶喂养婴儿肥胖的数据，似乎存在过度喂养。
由于缺乏确定的研究，补充喂养的量应该反映正常可用初乳的量，婴儿的胃容量大小（随时间变化而变化），婴儿年龄和体格大小。出生后第二天的摄入量通常会比第一天要多，与婴儿需求量增加有关。
基于有限的可用研究，建议健康、足月婴儿的补充喂养量如表二所示，同样，喂养应该基于婴儿给出的线索。
表二：健康足月母乳喂养婴儿初乳的平均摄入量报告
时间（小时）
摄入量（ml/顿）
第一个24小时
2-10
24-48小时
5-15
48-72小时
15-30
72-96小时
30-60
补充喂养的方法
Methods of Providing Supplementary Feedings
1. 当需要进行补充喂养，有许多方法可选：乳旁加奶器，杯喂，勺子或滴管喂养，手指喂养，注射器喂食，或奶瓶喂养（III）
2. 目前还无法确定那一种补充喂养工具是最佳的，而且对每个婴儿来讲，个体差异很大，没有任何方法是没有潜在风险或者好处的。
3. 当选择替代喂养方法时，临床医生应该考虑一下几项指标
A.花费和可用性
B.使用与清洁的方便性
C.对婴儿的压力
D.是否能在20-30分钟内喂食足够的乳汁量
E.是否期待短期或者长期使用
F.母亲喜好哪一种
G.专业人员擅长哪一种
H.这种方法是否提升了母乳喂养的技巧
4. 还没有证据证明任何一种方法是不安全的，或者一种必然比另外一种好。有一些证据显示，避免在补充喂养时使用奶嘴/人工乳头可以帮助婴儿回到纯母乳喂养（I）；然而，当卫生条件不佳时，杯喂是推荐的选项。杯喂也要让婴儿控制喂养节奏（II-2）。杯喂显示对足月和早产婴儿都安全，可以在那些需要复杂性补充喂养的情况下保护母乳喂养的持续时间（II-2，I，II-2）。
5. 如果已经是用奶瓶，调整喂养节奏可能有益，尤其是对早产儿来说（III）。
6. 辅助喂养系统可以有一个优势，在提供补充的情况下刺激乳房产出更多的乳汁，加强婴儿在乳房上的喂养，让母亲有哺乳的体验，并鼓励皮肤接触。然而，母亲们可能觉得这个系统用起来很麻烦，很难清洁，相当贵，要求更复杂的学习，而且婴儿必须要能够有效地含接。一个更简单的版本，用滴管，注射器，或者喂哺管做成的辅助器，在婴儿进行乳房喂养的时候贴近乳房，可能也会有效。
7. 奶瓶喂养是世界上相对富裕的地区最常用的补充喂养的方法，但由于在舌头和下颌运动距离当中的不同，更快的流速可能导致更高（并且不必要的）喂养量，这样的担忧已经越来越多。一些专家推荐使用基底部宽的奶嘴/乳头来减慢流速，降低喂养量，避免乳头混淆或者偏好（II-2），但是很少有研究来评估不同的奶嘴/乳头的效果。
研究需求
Research Needs
对于一些特殊情况，需要建立基于证据的适当补充喂养量的研究，以及初乳的变化与配方奶之间的比较。
一些特殊的问题包括以下：
喂养量是单一地由婴儿的体重，还是由单位千克体重所需要的量来决定的？补充喂养量是由积累的（体重）丢失量决定的吗？
不同类型的补充喂养方式（例如瓶喂，杯喂），喂养间隔或者喂养量应该有所不同吗？
在一定的情况下，对于一定年龄的婴儿，在可用的资源下，一些方式（类型以及喂养的机制）会对婴儿是最好的吗？哪一种方法对建立直接的母乳喂养有最小的干预？
说 明
Ｎotes
本指南针对的是健康足月婴儿，对于晚期早产儿（35-37周）的适当喂养和补充的信息，请见
ABM指南#10：晚期早产儿的母乳喂养。以及世界卫生组织“晚期早产儿的护理和管理-使用方法”，这是世界卫生组织“爱婴医院行动倡议全球标准：接受医疗原因的补充喂养”增补附件，包括所有婴儿使用母乳替代品的可接受理由。讲义（#4.5）可在网站下载：
www.who.int/nutrition/topics/BFHI_Revised_Section_4.pdf
附录一，健康新生儿与母亲不恰当补充喂养理由的背景、应对以及风险
担忧/不当理由
应对
补充喂养的风险
“没有奶”，认为直到“下奶”后，乳汁才会充足
*教育母亲和家庭初乳的好处，包括摈弃初乳黄色的传说，量少是正常的，生理性的，可以满足健康足月新生儿的需要。
*改变婴儿肠道菌群和微生物
*潜在刺激婴儿对异源蛋白的敏感性
*增加婴儿腹泻和其他感染的风险，尤其是卫生状况不好的地方
*可能会干扰“供需”模式，导致乳汁分泌不足，和长期的补充喂养
产后阶段补充喂养需要用来预防体重丢失和脱水
*产后头一周，一定量的体重丢失是正常的，是由于细胞外液的渗出以及胎便的排出
*头几天的补充喂养会干扰哺乳的正常频率
*补充喂养水或是葡萄糖水，增加高胆红素、过度体重丢失和延长住院时间的风险
婴儿可能低血糖
*健康足月婴儿不会单纯因为母乳喂养不足而发展为有症状的低血糖
*同样的体重丢失/脱水的风险
产后母乳喂养与黄疸有关
*越频繁的母乳喂养，婴儿黄疸水平越低
黄疸是潜在的抗氧化剂新生儿有黄疸是常态
*初乳是自然的促排剂，帮助清除含有胆红素的钛便。
*同样的体重丢失/脱水的风险
当母亲要求补充喂养，没有时间与母亲讨论纯母乳喂养
*培训所有的职工如何帮助母乳喂养的母亲
*关于人工喂养和/或补充喂养可能如何对随后的哺乳带来负面影响这些教育可能会让母亲受益
*告知母亲补充喂养的风险性
*专业人员花在聆听母亲上的时间，和其他的干预（那些干预只是看起来像是“真正”的工作而已）一样重要
*如果补充喂养婴儿配方奶，会使胃排空延迟，并常常过度喂养，婴儿哺乳更不频繁
*由于补充喂养的方法或者补充喂养的次数，婴儿回归乳房可能会有困难。
*在泌乳活跃以及大量乳汁产生之前进行补充喂养与延迟进行哺乳有关，对纯母乳喂养以及母乳喂养持续时间负相关。
药物可能成为母乳喂养的禁忌
*专业人员需要有准确的推荐提供（例如17版药物与母乳喂养，Toxnet网站上的Lactmed数据库）
*在绝大多数医疗情况下，都可以找到对哺乳母亲和婴儿安全的药物
*有纯母乳喂养率和母乳喂养持续时间降低的风险
母亲营养不良或生病或者饮食不恰当不能母乳喂喂养
*即使母亲营养不良也可以母乳喂养，乳汁的质量和产量仅仅在极端的环境下才会有影响。
*补充喂养给母亲（持续哺乳）要比给孩子更好
*有纯母乳喂养率和母乳喂养持续时间降低的风险
补充喂养可以让烦躁或者无法安抚的婴儿安静
*婴儿有许多原因会无法安抚，有时他们需要持续进食或只是需要简单的肌肤接触或怀抱
*用补充喂养填充（并常常过度填满）胃可以让婴儿睡得更长，错过了重要的哺乳机会，给妈妈提供了短期的解决方案，却造成了长远的健康风险。
*指导母亲一些其他的安抚技巧，例如哺乳，使用襁褓包裹（不要趴着或者侧躺），摇晃，吟唱，鼓励父亲和其他家人协助。要特别留心不能忽视婴儿早期的喂养线索
*确保舒适、有效的含接，最大化婴儿的摄入量
*有纯母乳喂养率和母乳喂养持续时间降低的风险
*产后早期母乳喂养频率降低会导致母亲乳房肿胀
担忧频繁喂养和密集进食以及其他婴儿行为变化的原因
*当婴儿要求哺乳次数增加的时候，常被母亲解读为乳量不足，这常常发生在产后第2或3个晚上或者后续几周
*大便模式的改变常常发生在产后6-8周以后，也常被误解为乳汁不足
*对婴儿的正常发育与行为有个预期指导通常会有帮助
*有纯母乳喂养率和母乳喂养持续时间降低的风险
妈妈需要更多的学习或者睡眠
*产后母亲与婴儿分开的时候常常会休息不好，实际上更缺乏睡眠
*母亲会失去学习婴儿正常行为与早期喂养线索的机会
*婴儿早7点和晚9点有补充喂养的最高风险
*有纯母乳喂养率和母乳喂养持续时间降低的风险
如果妈妈从哺乳中获得休息，乳头疼痛将会改善
*乳头疼痛并不是哺乳时间长短的结果，姿势，含接，以及有时候个体解剖结构差异（例如舌系带短缩）更为重要
*没有证据证明限制在乳房上的时间可以预防乳头疼痛
*即使喂养次数频繁或者“密集进食”乳头也不应在哺乳过程中被摩擦或者压迫
*含接问题并没有解决
*有纯母乳喂养率和母乳喂养持续时间降低的风险
*有乳房肿胀的风险
附录二：婴儿喂养问题解决方案
第一步：产前和院内管理
第二步：当母亲和家庭要求添加配方奶
第三步：确定需要补充喂养的医学指征
参考文献（略）
翻译：王玥菲
版权声明
育人母乳喂养促进中心友情提醒：本平台文章皆为原创，其他任何平台未经授权，谢绝转载，欢迎转发分享。版权合作，请联系平台责任编辑zisejingji003(微信号）。同时，欢迎专业人士和我们交流。返回搜狐，查看更多
责任编辑：
