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低钠血症之抗利尿激素分泌失调综合征

来源：泰然健康网时间：2024年11月27日 00:22

《内科学》第 8 版第 680 页，第一句「（SIADH）是指内源性抗利尿激素（ADH，即精氨酸加压素 AVP）分泌异常增多或活性作用超常，导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等临床表现的一组综合征」；请注意「一组综合征」这五个字。第 681 页关于抗利尿激素分泌失调综合征主要诊断依据第 6 点「除外甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减低、利尿剂使用等原因」，请注意「除外……等」这三个字……甭多说，这是一个排除性诊断。

抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）（估计是由于翻译的原因，国内不同教科书上对 SIADH 的汉语翻译不同，easygoing 注）目前已被称作 SIAD 或抗利尿不适当综合征，因为许多患者血中并不能检测到 ADH （因为有朋友认为，在低钠血症的诊断时，可以先查一下 ADH，是不是可以排除掉一些疾病，有利于明确诊断？答案就在上面那句话）。低钠血症的诊断，检测 ADH，意义不大，而在诊断尿崩症时有意义，而尿崩症往往是高钠血症（除了 PPD/DDI）。其实如果可能，还是建议检测 ADH 的。

继续说抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）（图 1），临床上，体液量正常、血浆渗透压降低以及尿液未充分稀释都是 SIADH 诊断的线索。通过体格检查确定患者血容量正常是非常重要的，然后测量血浆渗透压、尿渗透压、血钠、尿钠、尿钾。最后，在确定诊断前要排除垂体、肾上腺和甲状腺功能不全。

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图 1 抗利尿激素不适当分泌综合征常见原因

SIADH 的诊断标准包括低钠血症（<135mEq/L），低血浆渗透压（<280mOsm/kg）, 尿渗透压大于 100 mOsm/kg，尿钠大于 40 mEq/L，尿钠 + 尿钾大于血钠。SIADH 患者的血容量通常是「正常」的，然而，实际上，这些患者总体水量是过量的。不像其他钠水潴留的患者：钠水过量局限于细胞外液，而 SIADH 患者过量的水 2/3 分布于细胞内液，1/3 分布于细胞外液，故此，细胞外液过量程度较小，不易被临床检查所察觉（所以纠结于细胞外液量与有效循环血量的区别，在此处，是没有必要的，easygoing 注）。

SIADH 患者有效动脉血容量轻度升高，可被肾脏感知。肾脏 GFR 提高，使得血尿酸、BUN、Cre 降低。有效动脉血容量升高使得 ANP（心房利钠肽）分泌增加，连同增高的 GFR 一起促进尿钠排泄（尿钠排泄升高，有时被误认为是肾脏出了「毛病」，此处关于 SIADH 原理的解释，澄清了肾脏（此外可以想见，尿钠升高 + 体内水多→低钠血症，万一再不适当的补水→进一步加剧低钠，easygoing 注）。SIADH 原理大致是这样，上诉改变是 SIADH 的经典表现（临床实际中往往复杂得多得多），脱水及其他一些疾病可以使得 SIADH 的表现不典型。

例如，某个肺癌具有异位 ADH 分泌的患者因为腹泻表现为脱水，因为虚弱水摄入减少，在这样一个特殊也不算少见的情况下，尿钠和尿氯可以低于 20mEq/L。根据 ADH 对血浆渗透压的反应，SIADH 分 4 个类型，不赘述了。

了解了 SIADH 的原理、SIADH 经典表现，那么治疗就不难理解，①首先是限制水的摄入；②如果患者症状明显，治疗症状性低钠血症；③纠正原发疾病；④如果患者肿瘤不能切除，限水不能耐受，可以谨慎考虑地美环素、碳酸锂；⑤除限水外，高钠饮食也可以纠正低钠血症。

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作者简介

easygoing 鲁维维：新疆军区总医院肾内科副主任医师丁香园肾脏病与血液净化版荣誉版主

李薇：新疆吐鲁番市高昌区人民医院肾病内科主任主任医师

编辑：于昉