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糖尿病视网膜病变

来源：泰然健康网时间：2024年11月27日 00:30

概述

糖尿病导致的视网膜微血管损害影响患者视力甚至致盲工作年龄人群视力障碍的首要原因之一预防为主，早期规范治疗可显著改善预后

疾病定义

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是常见的糖尿病慢性并发症之一，是指糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病变，是一种影响视力甚至致盲的慢性进行性疾病。

流行病学

糖尿病在全球的患病率很高，且处于快速增长阶段。据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）统计，2013年全球有3.82亿例糖尿病患者，中国是全球20~79岁糖尿病患者最多的国家，达9800万糖尿病患者。

糖尿病视网膜病变因国家、地区、种族而异，发展中国家较发达国家患病率低。在许多国家，糖尿病视网膜病变是成年人中可预防性失明的最常见的原因。

来自我国的研究显示，中国糖尿病人群糖尿病视网膜病变患病率为23%，增生型糖尿病视网膜病患病率为2.8%，非增生性糖尿病视网膜病患病率为19.1%；农村高于城市，北方高于南方和东部。

疾病类型

糖尿病视网膜病变按照严重程度可分为两大类：非增生型糖尿病视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）与增生型糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）。

非增生型糖尿病视网膜病变可分为：

I期（轻度非增生期，mild NPDR）；Ⅱ期（中度非增生期，moderate NPDR）；
Ⅲ期（重度非增生期，severe NPDR）。

增生型糖尿病视网膜病变可分为：

Ⅳ期（增生早期，early PDR）；
V期（纤维增生期，fibrous proliferation）；
Ⅵ期（增生晚期，advanced PDR）。

患者最常见的问题

糖尿病视网膜病变主要有哪些症状？

患者主要症状为视力下降。患者在糖尿病视网膜病变的早期阶段常没有症状。随着病情的发展，糖尿病视网膜病变症状可能包括：飞蚊症、视野模糊、复视、视野缺失、视力下降等症状，晚期患者会出现失明。糖尿病视网膜病变是成年人中可预防性失明的最常见原因。

糖尿病患者如何预防糖尿病视网膜病变？

糖尿病患者应该在医师指导下进行血糖管理、血压控制、血脂调节等治疗，以减少糖尿病视网膜病变危险因素。

同时通过改善生活方式、良好的营养支持，适当的运动等，预防、延缓疾病的发生。

此外，定期的眼科检查、早期干预视力问题，可以有效预防视力丧失。

糖尿病视网膜病变患者的治疗预后怎么样？

糖尿病视网膜病变是可防、可控、可避免的疾病，早期诊断、有效治疗对延缓病变进展、减少视力丧失至关重要。

患者定期随诊，接受必要、适当的视网膜光凝和玻璃体手术治疗，可以使大部分的患者避免严重视力下降。但糖尿病视网膜病变晚期严重损害视力的患者则会发生不可恢复盲。

病因

糖尿病视网膜病变是糖尿病并发症的一种，主要是由糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病变。

基本病因

糖尿病病程、高血糖、高血压是糖尿病视网膜病变最相关的危险因素。

基本病理过程

糖尿病视网膜病变的确切机制不详，一般认为其与视网膜微血管损伤有关。

糖尿病患者机体长期处于高血糖状态会造成微血管病变，最先损害在毛细血管网。其病理过程如下：毛细血管基底膜增厚→周细胞损害（醛糖还原酶在胞体内的积存）→内皮细胞损害→微血管瘤形成→毛细血管闭塞→组织缺氧→毛细血管闭塞加重→新生血管形成。

早期糖尿病视网膜病变：也称为非增生性糖尿病视网膜病变（NPDR），此时视网膜中的微血管壁会变脆弱，并形成微小的凸起（微血管瘤），血管通透性增加可导致视网膜水肿增厚和（或）渗出，当累及视网膜中央部分（黄斑）时，会出现肿胀（黄斑水肿），可引起视力下降。晚期糖尿病视网膜病变：也称为增生性糖尿病视网膜病变（PDR），此时会有视网膜新生血管形成，它沿着视网膜内表面生长并进入玻璃体，新生血管脆弱，更容易出血，生成纤维增殖，进而牵引视网膜脱离，严重者可能引起新生血管性青光眼，导致永久性视力丧失。

高危因素

高血脂、吸烟、饮酒、妊娠、体重指数（BMI）、维生素D基因（染色体1p、3和9 ，ALR2和DR有关）、蛋白尿、药物使用（比格列酮增加DME2.6倍）是该疾病的高危因素。

症状

患者主要表现为视力下降。病变早期常无自觉症状，后期会出现视力下降，严重者会出现失明。

典型症状

患者在糖尿病视网膜病变的早期阶段常没有症状。随着病情的发展，糖尿病视网膜病变症状可能包括：

飞蚊症（患者眼前会出现黑点，并且会随着眼球的转动而飞来飞去，好像飞蚊一般，其形状有圆形、椭圆形、点状、线状等）。视野模糊、复视。视野中有阴影或空白区域。视力下降，甚至失明。

伴随症状

糖尿病视网膜病变患者还可伴有糖尿病其他症状，如心血管系统和消化系统的病变：

心血管系统：主要表现为静息性心动过速和直立性低血压。早期可无明显症状，疾病进展可出现心悸、站立时轻度头痛、晕厥等。消化系统：可表现为食管蠕动障碍、胃排空时间增加、便秘、腹泻、大便失禁等。

就医

糖尿病患者应当定期进行眼部检查，以评估糖尿病视网膜病变的风险。当糖尿病患者出现眼部不适时，应引起警惕并进行眼部检查，如果视力突然变化或变得模糊，则需要尽快到医院就医。有些患者可能直接出现突然的视力丧失，则应立即到医院就诊。

就诊科室

眼科、内分泌科。

鉴别诊断

糖尿病视网膜病变为糖尿病高度特异的慢性并发症之一，但糖尿病患者也是其他眼部疾病早发的高危人群，包括白内障、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。因此推荐糖尿病患者首次全面眼部检查在眼科进行，眼部检查项目主要包括视力、眼压、房角、虹膜、晶体和眼底检查等。医生将从多个方面进行详细检查进行鉴别判断。

治疗

目前针对糖尿病视网膜病变的治疗主要以视网膜激光光凝治疗、抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF) 药物治疗、激素治疗和手术治疗为主。

另外对糖尿病视网膜病变危险因素的控制也同样重要，如血糖管理、血压控制、血脂调节等。

一般治疗

糖尿病患者应该早期进行眼底检查，坚持健康的生活方式，遵循有效的随访计划，进而达到糖尿病视网膜病变的早防早治。强调常规眼底检查及每年随访的重要性，早期、及时管理效果最佳。另外，指导患者积极控制血糖、血脂、血压是防治糖尿病视网膜病变及其进展的关键。

药物治疗

代谢治疗

血糖的管理：血糖的波动以及低血糖会加重眼底改变，而良好的血糖控制，可以预防和（或）延缓糖尿病视网膜病变的发生及进展。推荐个体化的血糖控制目标，科学降糖，同时重视降糖的速度与幅度。合并有血脂、血压异常者需要控制血脂、血压水平。

更为具体的药物治疗方案须遵循医生指导，到“糖尿病”相关疾病介绍中了解。

改善微循环类药物治疗

羟苯磺酸钙能降低血液的高黏滞性，抑制血小板聚集因子的合成和释放，能减轻或阻止视网膜微血管的渗漏，减少血管活性物质的合成，阻止微血管基底膜增厚。临床证据显示，其可改善早期糖尿病视网膜病变，如微血管瘤、出血、硬性渗出，对中重度病变的效果需要进一步证实。

激光治疗

全视网膜光凝（PRP）治疗

眼底激光治疗是目前防止糖尿病患者失明的有效手段。目前临床上PRP仍是严重非增殖期以后的糖尿病视网膜病变最有效的方法。

眼底激光治疗痛苦小、方便、经济，每一位糖尿病患者都应正确认识眼底激光治疗的作用，定期散瞳查眼底，及时发现损害视力的糖尿病视网膜病变，及时接受激光治疗，以保证更好的生活质量。

黄斑的局部光凝（Focal）治疗

黄斑局部光凝是治疗局灶性黄斑水肿的有效方法，也是抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗的补充治疗。

眼底激光治疗后一定要定期复查，目的是了解视网膜光凝斑的密度和范围是否足够，眼底病变是否好转以及是否需要补充激光治疗等。

玻璃体切割术治疗

对于进入糖尿病视网膜病变晚期患者，可能会发生玻璃体积血以及牵拉性视网膜脱离，预后不好，此时进行玻璃体切割术仍有希望挽救视力。

此项治疗的目的是切除混浊或血性玻璃体，解除纤维增殖膜对视网膜牵拉，从而使视网膜解剖复位，同时也抑制玻璃体视网膜增殖的发生和发展。

中医治疗

研究显示芪明颗粒、复方丹参滴丸、银杏叶片和复方血栓通胶囊等一些中药对糖尿病视网膜病变有辅助治疗作用。但中成药的选用必须适合该品种药物的中医证型，应该规范使用。

其他治疗

糖皮质激素治疗

糖皮质激素是一个治疗选择，因为其具有抗炎、抗血管生成和稳定血-视网膜屏障的作用。

虽然大多数疾病对糖皮质激素治疗有反应，但其使用可能会造成一些不良反应，如白内障和眼压升高以及激素抵抗等，这些限制了其在临床上的使用。

抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗

VEGF是参与糖尿病性黄斑水肿（diabetic macular edema，DME）发病过程的一个重要因子，缺氧、高血糖的病理条件可能导致VEGF上调，进而引起渗漏，血管增生等病理过程。

目前已有大量证据显示抗VEGF治疗在DME治疗中的疗效。玻璃体内注射抗VEGF药物在提高视力、减轻黄斑水肿方面取得了很好的疗效，已成为DME的一线治疗方法。同时抗VEGF治疗也是激光治疗及手术治疗的很好的联合手段。

预后

糖尿病视网膜病变是可防、可控、可避免致盲眼病中的首位疾病，早期诊断、有效治疗对延缓病变进展、减少视力丧失至关重要。患者定期随诊，接受必要、适当的视网膜光凝和玻璃体手术治疗，可以使90%的患者避免严重视力下降。

并发症

玻璃体出血

新生血管可能渗入透明的玻璃体（透明的果冻状物质），填充眼睛的中心。如果出血量很小，您可能只会看到一些黑斑（漂浮物）。在更严重的情况下，血液可以填充玻璃体腔并完全阻挡您的视力。玻璃体出血通常不会导致永久性视力丧失，血液通常会在几周或几个月内从眼睛中自行清除。

视网膜脱离

糖尿病性视网膜病变后期，将出现新生血管增生，而新生血管脆弱，更容易渗出和出血，进而牵引视网膜而致脱离。

青光眼

新生血管可能会在眼睛前部生长，干扰眼睛正常的房水（眼内的一种透明液体）流出，导致眼睛压力增加，即发生青光眼。这种压力还会损害从眼睛到大脑的视觉神经（视神经）。

失明

糖尿病性视网膜病变晚期，会因视网膜脱离及青光眼导致完全视力丧失。

日常

通过改善生活方式、良好的营养支持，适当的运动等，可预防、延缓疾病的发生发展，包括进行血糖管理、血压控制、血脂调节等减少危险因素。同时定期的眼科检查，视力问题的早期干预可以有效预防严重的视力丧失。

日常生活管理

同糖尿病患者的日常生活管理，在此基础上应更加爱护眼睛、保护眼睛。

运动

增加体力活动可改善机体对胰岛素的敏感性，降低体重，减少身体脂肪量，增强体力，提高工作能力和生活质量。运动的强度和时间长短应根据病人的总体健康状况来定，找到适合病人的运动量和病人感兴趣的项目。

饮食

建议吃富含膳食纤维，或者让血糖上升较慢的碳水化合物食物如蔬菜、豆类、水果、全麦面包和谷类食品等；提倡摄入深海鱼、鸡蛋、大豆等优质蛋白；适当补充维生素D、维生素C有助于溃疡的愈合。少吃多餐，规律饮食。

日常病情监测

定期复诊

类型首次眼底检查时间随诊时间1型糖尿病青春期前或青春期发病，可在12岁开始筛查，青春期后发病患者一旦诊断即进行筛查每年1次或根据情况2型糖尿病确诊时每年1次或根据情况妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3个月NPDR中度：每3～12个月，NPDR重度：每1～3个月

病情监测

在家可通过视力检查进行监测，一旦视力低于4.8，或患者出现突发的视力下降以及视物模糊应及时就诊。

特别注意事项

对于暂无眼部症状的糖尿病患者，应注意即使目前视力及眼底情况良好，仍有发生严重眼底疾病的可能，需要定期检查、适当治疗。

预防

戒烟、控制血糖、控制心血管疾病（如高血压、血脂异常等）等诱发疾病的高危因素，同时应保持良好的生活习惯。

参考资料

[1] 葛坚, 王宁利. 眼科学[M]. 第3版. 北京:人民卫生出版社, 2015:332-336. [2] 中华医学会眼科学分会眼底病学组, 中国医师协会眼科医师分会眼底病专业委员会. 我国糖尿病视网膜病变筛查的图像采集及阅片指南（2017年）[J]. 中华眼科杂志, 2017, 53(12):890-896. [3] 杨琨, 田勍, 洪天配. 美国糖尿病学会2018年版糖尿病医学诊疗标准的解读[J]. 中国糖尿病杂志, 2018(4):265-269. [4] 中华医学会眼科学会眼底病学组. 我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)[J]. 中华眼科杂志, 2014, 50(11):851-865. [5] 中华医学会糖尿病学分会视网膜病变学组. 糖尿病视网膜病变防治专家共识[J]. 中华糖尿病杂志, 2018, 10(4):241-247. [6] 梅奥医学中心：https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/diabetic-retinopathy/symptoms-causes/syc-20371611?_ga=2.

以上内容由齐慧君教授参与编审