居民健康档案管理核心制度.doc

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居民健康档案管理制度 1、加强档案管理和搜集、整理工作，有效地保护和利用档案。健康档案要采取统一表格，在内容上要含有完整性、逻辑性、正确性、严厉性和规范化。  2、建立专员、专室、专柜保留居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号次序摆放，指定专员保管，转诊、借用必需登记，用后立即收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。 3、为确保居民隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供相关数据资料，只有在十分必需时，才把原始健康档案转交给会诊医生。 4、健康档案要求定时整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地利用健康档案，每个月进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生情况进行全方面评定，并总结汇报保留。 5、居民健康档案存放处要做到“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。 6、达成保管期限居民健康档案，销毁时应严格实施相关程序和措施，严禁私自销毁。 居民健康档案建档制度 一、 居民建档率要符合市卫生局要求。设置健康档案资料室，以户为单位，一人一档标准为家庭和居民建立健康档案。 二、健康档案要集中等案室保管，按行政村名和编号次序存放，档案专柜存放，保持整齐、美观和规范有序，逐步实施计算机化管理。   三、居民健康档案应由全科医师负责填写，责任医生要对健康档案进行根据65岁以老人、儿童、孕产妇、慢性病人及重性精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。   四、定时开展随访工作，按疾病分期随访病人，结合参与合作医疗农村居民和育龄已婚妇女每十二个月一次健康体检，和儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检验、临床诊疗诊疗、职业体检和健康随访服务等资料内容，立即统计在健康档案中，对体检和随访发觉健康问题，进行有针对性以健康教育为关键健康干预。   五、资料管理人员及责任医师，应立即登记已经获取多种信息，并进行分析统计，立即反馈。     居民健康档案信息管理制度 一、加强信息化建设。立即正确搜集、整理、统计、分析管理相关信息。激励利用计算机管理健康档案。 二、每个月定时向上级主管部门汇报新增建档花名册、报表及其它相关资料。按要求上报多种统计数据和信息，不得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改。 三、建立健全居民健康档案信息登记、统计制度，做好统计汇编，遵守多种信息资料保密制度。计算机化健康档案，要在技术上加强用户权限和密码管理设计，使全部操作和使用者在取得认可后，才能登陆。 四、依据统计指标，定时分析工作效率、工作质量，立即总结经验、发觉问题、改善工作。 五、逐步健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作。 六、严格实施计算机操作规范，定时对计算机进行保养、维护及数据备份。 纸质和电子档案填写、录入质量审核制度 一、纸质档案填写完成以后，要交公卫科主任审核，纸质档案要确保居民信息资料完整性和可利用性，如有不符合标准档案，公卫科主任要退回填写人重新完善档案资料，直至符合标准方可归档。 二、电子档案录入要保持微机内统计和文本统计一致，并做到同时更新及动态变更，每一批电子档案录入完成以后要请公卫科主任审核，符合标准工作才算结束。对录入和文本信息不一致，甚至出现逻辑性错误档案录入人要立即修改更正。 三、连续两次出现填写档案不合格或微机录入不合格人员，要和年底奖励绩效工资挂钩，扣除年底绩效考评分数5分，以后每出现一次扣5分，以这类推。 四、院长第月对纸质档案和电子档案进行抽查，进行审核，发觉不合格档案责令公卫科立即修改更正，连续出现两次扣除公卫科主任年底绩效考评分数5分，以后每出现一次扣5分，以这类推。 建立居民健康档案岗位责任制度 一、负责健康档案文本保管，资料微机输入，保持微机内统计和文本统计一致，并做到同时更新及动态变更，管理有序。 二、居民健康档案应确保居民信息资料完整性和可利用性。 三、非档案资料管理人员，不得随意翻阅已经建好多种档案资料。未经档案资料管理人员同意，任何人不得调出、转借多种档案资料。凡非本人管辖区居民诊疗情况应立即反馈给辖区责任医生，方便纳入该居民本人健康档案；凡居民因大病转上级医院住院时应随带健康档案，出院后继续交由小区责任医生保管并立即将此次住院概况记入档案。 四、责任医生是辖区内居民健康档案建档第一责任人。对填写健康档案责任医生应进行培训。按统一规范来描述统计，内容要真实可靠；符合逻辑，不得随意涂改。如有改动，责任医生必需签字，以示负责。做到字迹清楚，格式规范统一。 五、对各科室(站)查阅、使用电子版健康档案设置不一样层级使用权限，确保信息安全。调阅或更新档案必需有登记。 六、熟练利用多种卫生服务管理软件，确保信息渠道通畅，每个月有资料汇总、统计、分析，关键数据上墙。做好信息开发利用工作。 慢性非传染性疾病管理制度 1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制订工作计划。 2、对辖区高危人群和关键慢性病定时筛查，掌握慢性病患病情况，建立信息档案库。 3、对人群关键慢性病分类监测、登记、建档、定时抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。 4、针对不一样人群开展健康咨询及危险原因干预活动，举行慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊二种慢性病（高血压、糖尿病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实施规范管理，跟踪随访，具体统计。 6、建立相对稳定医患关系和责任，以确保对慢性病患者连续性服务。 慢性病监测制度 一、公共卫生管理科全方面负责慢性病监测管理工作。科主任为本辖区相关业务管理者和监督者，各经管医生是慢性病汇报责任人。 二、汇报范围：高血压、糖尿病。 三、接诊医生发觉确诊上述二种需要汇报病例，定时内向公共卫生管理科汇报，公共卫生科收到汇报卡，审核合格登记后，立即向市疾控中心报出卡片。 四、多种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。 五、凡未按要求上报者，按年度考评细则要求和考评挂钩，若隐瞒不报，一经查实加倍处罚。 35岁以上病人首诊测血压工作制度 1、无偿为35岁以上首诊病人测量血压，以提升高血压病人检出率。 　　2、全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医门诊等科室，把35岁以上病人首诊测血压做为常规检验内容，并在门诊日志和病历中统计血压值。 　　3、发觉高血压病人，门诊医生应填写慢性病患者汇报卡，交给该公共卫生管理科医生，并向患者进行面对面健康指导，发放健康教育处方，指导正规诊疗，宣传高血压防治知识。 　　4、责任医生掌握高血压病人根据高血压病管理要求，纳入规范管理。 　　5、定时对各单位各科室35岁以上病人首诊测量血压落实情况，进行督导检验。 健康教育工作管理制度 1、制订健康教育工作计划，定时召开例会，开展健康教育和健康促进工作。 2、建立健康教育宣传板报、橱窗，定时推出新相关多种疾病科普知识，提倡健康生活方法。 3、开通辖区健康服务咨询热线（专线），提供健康心理和医疗咨询等服务。 4、针对不一样人群常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心健康问题。 5、发放多种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。 6、完整保留健康教育计划、宣传板小样、工作过程统计及效果评定等资料。 资料管理制度   一、多种文件、计划、宣传资料等是工作关键组成部分，必需严格管理好，由专员负责管理，专室存放。    二、资料关键包含四大部分：即计算机资料、网络技术资料、多媒体、音像资料和文字资料等，应分类存放分类管理。    三、文字资料中教材、参考书、工具书等应按图书分类统一编目注册登记，期刊杂志、报纸、合订本、宣传折页、海报等均须统一登记编目。    四、音像资料中录音带、录象带、软盘、光盘等必需分类登记编目，分类存放，并定时检验其质量改变情况。    五、计算机资料、网络技术资料等应按操作系统、应用软件、工具软件等分类管理，注意用时升级、更新等，并配置对应杀毒软件。    六、资料必需一直为卫生工作服务，其它人员均可借阅相关资料，但必需推行以下手续：    1、每借阅一次登记一次，每次限借5盘或5本或5盒，如遇多集多本连续资料也只能依次归还后再续借。    2、每次借阅期限不得超出一星期，如因工作需要继续借阅者必需办理续借手续。    3、孤本资料或数量较少资料均不外借，可临时使用。    4、借出资料归还时，资料人员必需认真检验，如发觉有损坏者必需照价赔偿，如资料丢失，应借阅人重新购置完全相同资料进行赔偿，或处以原资料价值3—5倍罚款。 七、全部些人员不得以任何借口为她人借阅本单位资料。    八、声像资料其版权全部，借阅人不得翻版，如有未经许可私自翻录，责任自负。   九、外部门或人，如因工作需要借阅资料，必需经领导同意，并办理正常借阅手续。 十、宣传资料收发做到每张（份）出入库有登记有签字。 服务接待制度 （一）端正接待工作态度，重视文明接待工作。本着：热情、耐心、负责精神，严禁“生、粗、冷、硬、推”言行； （二）对接待外来咨询人员，全部必需首先认真了解病情，做到：不管何时来访，随时给接待；来访不管干部、群众，态度好坏一个样；坚持谁接待谁负责落实； （三）坚持自办、转办、联办、指导办相结合标准。对咨询者出问题和要求，能立即解答就立即回复；对不了解问题，既要坚持医学理论标准，又要说明原因，做好解释工作； （四）绝不许可对群众来访相互推诿或置之不理。要严格落实接待工作“四个立即”要求，即：立即登记、立即送领导阅览、立即办理、立即回复； （五）严厉接待工作纪律。对接待工作不负责任、无故拖延时间、影响较坏人员要追究责任； （六）对接待工作中反应出重大问题，要立即向局领导汇报。 老年保健工作制度 1、设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制订工作计划。 2、对辖区内老年人基础情况和健康情况，进行调查、登记、建立健康档案。 3、对以乡镇（小区）居家养老形式为主老年人进行服务需求评定，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓诊疗服务。 4、对患有慢性病老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5、对于高危行为老人，进行健康指导、进行行为危险原因干预。 6、开展多个形式健康教育，对老年人进行疾病预防、自我保健、常见伤害预防、自救和她救等指导。 服务随访制度 1、要定时走访村（居）委会老年人，最少每3个入户走访一次辖区登记在卡老年人，立即掌握老年人改变情况，见面率达90%以上。 2、对新出院老年患者第一次随访，依据疾病分期，对患者及家眷进行康复诊疗指导，完整填写相关随访统计。 3、对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在老年病人进行随访，了解病人病情改变、诊疗情况、去向，填写随访统计。 4、指导老年患者按时服药，观察患者可能出现药品副反应，动员老年人参与村（小区）组织健康活动。 5、随访期间发觉生活困难，符合无偿服药诊疗标准老年患者，和相关部门协商，使患者享受无偿药品诊疗。 服务随访制度 1、要定时走访村（居）委会病人，最少每3个入户走访一次辖区登记在卡精神病人，按要求填写“重性精神病患者随访服务统计表”，立即掌握病人改变情况，见面率达90%以上。 2、对新出院患者第一次随访，确定疾病分期，对患者及家眷进行康复诊疗指导，完整填写随访统计。 3、对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在精神病人进行随访，了解病人病情改变、诊疗情况、去向，填写随访统计。 4、指导监护人督促患者按时服药，观察患者可能出现药品副反应和精神症状，动员患者参与村（小区）组织康复活动。 5、随访期间发觉生活困难，符合无偿服药诊疗标准患者，和相关部门协商，使患者享受无偿药品诊疗。 6、入户随访前应了解患者家庭基础情况，提前和所在地村（居）委会干部联络，并通知患者家眷，尤其对病情不稳定患者随访要做好安全防护工作。 重性精神疾病管理制度 1、成立本辖区重性精神疾病卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络（街道、居委会、监护人），制订工作计划，定时召开例会。 2、开展重性精神疾病流行病学调查，正确掌握精神病人基础情况，实施动态管理，立即正确将相关报表上报至市重性精神疾病领导小组工作办公室。 3、开展关键人群心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发觉精神疾患病人。 4、开展对慢性或服用维持剂量药品精神病人诊治，对新发觉或疑似病人应立即转诊至上级专业机构确诊。 5、建立随访制度。定时走访居委会，按疾病分期随访精神病人，立即掌握病情改变、诊疗情况、去向，填写随访统计，进行康复诊疗指导。 6、指导监护人督促病人按时服药.观察可能出现药品副反应和精神症状，动员病人参与小区组织康复活动。 7、病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家眷或监护人陪同。 8、做好重性精神病人管理，预防肇事肇祸事件发生。 9、对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合无偿服药诊疗标准患者，帮助申请享受、发放无偿药品诊疗。

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