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基于认知行为治疗的数字疗法在社区慢性病管理中的应用及展望

来源：泰然健康网时间：2024年11月27日 02:29

围绕着心脑血管疾病、代谢性疾病、慢性呼吸系统疾病和癌症展开的照护一直以来都是社区卫生服务工作的重点[1-2]。随着数字疗法(digital therapeutics，DTx)兴起，社区临床实践正逐渐将数字疗法应用在基层日常诊疗活动当中[3]。认知行为治疗(cognitive-behavioral therapy，CBT)是诸多数字疗法产品中的关键技术，旨在解决疾病预防、诊疗和管理过程中患者面临的认知、情感和行为问题[4]。既往基于CBT-数字疗法的相关研究多围绕精神心理等方面展开，针对慢性病管理的相关研究进展鲜有报道。为满足主动健康科技支撑的迫切需求、引领基层医疗服务质量的高效推进，本文聚焦CBT-数字疗法在慢性病管理中的研究现况，深度剖析其潜在的研发领域，对发展中的机遇与挑战展开分析，旨在为健康产业科技创新开辟新赛道。

1. 数字疗法和认知行为治疗概述

数字疗法作为一项由高质量软件程序驱动的数字产品，经监管机构审查、批准或认证，可单独或与药物、设备或其他治疗方式共同在临床中使用。数字疗法研发全流程遵循医疗器械法规，获批适应证需接受严格的临床试验评价，证明其干预措施的有效性和安全性，是一项最佳临床实践工具，可为患者、医务工作者和管理者提供高质量的数据驱动措施，助力基层解决慢性病预防、治疗和管理中的各项问题[3, 5-6]。

CBT技术通常用于修正患有抑郁症、焦虑症等疾病的患者的想法及行为[7]，近年来，该技术正逐步扩展应用至社区慢性病患者[8-10]。CBT技术可识别慢性病患者在疾病预防治疗方面的想法和行为，帮助其纠正错误观念[11-13]，通过互动练习等方式，快速建立心理预设并掌握相关自我健康管理技能，采用连续的随访评价对实时数据进行反馈，以提高慢性病管理远期干预效果[14]。但CBT技术的实施通常受到治疗场地不足、专业人员紧缺等因素的限制，可及性欠佳。数字疗法能将CBT核心技术融入相应设计模块以突破上述局限(表 1)。

表 1 传统CBT与CBT-数字疗法的局限与优势

Table 1. Limitations and advantages of traditional CBT versus CBT-digital therapy

项目传统CBT的局限 CBT-数字疗法的优势可及性因专业医疗资源(人力、物力、时间等)紧张造成CBT技术干预可及性欠佳。通过手机、电脑等设备实现远程干预，包括患者独自使用或在专业医疗人员的协助下进行CBT-数字疗法干预。连续性拥有不良生活方式的群体可能存在治疗依从性不强、治疗不连续、失访率高等情况。数字疗法能提升患者的治疗依从性，提供连续性照顾，在降低慢性病患者失访率方面的优势已被证实。协调性在提供治疗时，传统CBT团队内部、各团队间的协调通常受到物理空间、资源不足等方面的限制。其开发模块具备协调各方面资源的功能，打破地理位置限制，大数据算法的支撑有助于合理优化资源分配。循证医学支持尽管传统CBT也可依靠数字健康，但对健康行为的干预效果缺乏证据支持。 CBT-数字疗法是基于数字疗法的干预措施，经过了严格的循证医学评价。医疗花费传统CBT通常需要较高的花费，当医疗保险不能覆盖时，会加重患者经济负担。数字疗法的研发需要前期投入，但其后续在临床中的应用可极大地降低患者往返医疗机构的频率，节约时间成本，远期也可降低慢性病患者的医疗花费。个人隐私保护慢性病患者可能因其自身情况(例如合并药物滥用、精神疾病等)对其隐私有所顾虑，在与医生单独面对面沟通方面存在顾虑。 CBT-数字疗法可在隐匿患者部分信息(例如相貌、体态特征等)的前提下实现远程干预，最大限度地降低面对面沟通的需要，利用数据安全技术保护患者个人隐私。

2. CBT-数字疗法社区常见慢性病研究现况

2.1 慢性病患者的生活方式干预

慢性病患者是临床用药的主要群体，诸多心血管、代谢性疾病患者使用药物治疗的效果尚不理想[15-18]，同时药物引起的副作用也不容忽视。不增加用药负担的同时如何提升慢性病患者的治疗效果、改善临床结局是目前尚未满足的基层医疗的重要需求[19]。

改善生活方式是管理慢性病的基石。诸多研究[20-23]证实，通过生活方式干预，甚至可在非用药的情况下实现慢性病的有效管理，达到延缓疾病发生、控制并发症的效果。以改变慢性病患者生活方式为目的而开发的CBT-数字疗法产品已经成为近年研究的热点。例如针对2型糖尿病患者，Better Therapeutics开发出了名为AspyreRx的CBT-数字疗法产品，针对以认知结构、行为常规、情绪模式和应对技巧为框架的特定文化饮食行为，通过APP形式，展开CBT-数字疗法干预，协助患者树立健康科学的饮食行为和生活方式，能显著改善血糖控制效果[18, 24]。

2.2 对慢性病患者注重以人为中心的照顾

除了树立健康的生活方式之外，慢性病管理还需注重从诊治到康复的整个疾病周期中患者经历的身体、心理和社会家庭状态，在疾病各阶段进行适当调整并给予最佳的支持性治疗方案[25-26]。循证医学证据证明针对慢性病患者采用单纯针对疾病本身的用药治疗在临床实践中的效果并不理想[26]，因此，需注重个性化的以人为中心的照顾模式。

CBT-数字疗法为满足以人为中心的临床诊疗需求提供了新路径。例如，瑞典研究针对室性早搏开发出一项名为PVC-CBT的数字疗法产品(NCT05087238)，旨在关注个体变化并改善室性早搏相关的心脏焦虑和症状。德国研究人员开发出一款名为Optimune的CBT-数字疗法产品[12]，主要涵盖心理健康、饮食指导、体育锻炼、睡眠管理4个领域，针对不同患者当前的压力水平、饮食运动习惯和偏好等变量，通过目标设定、行动计划、心理对比、心理意象练习等行为改变技术，帮助患者调节情绪、改善生活习惯，解决与乳腺癌及其治疗相关的常见问题。

3. CBT-数字疗法社区慢性病诊疗管理潜在研发领域剖析

3.1 常见慢性病健康监测及预防

通过智能可穿戴设备，对患者实时持续地开展健康监测是数字疗法的优势之一。CBT-数字疗法的优势是在掌握患者基本情况的基础上，为患者提供针对性的健康咨询建议和行为心理干预，满足特定患者的个性化需求[27]。

基于上述优势，开展常见慢性病健康监测及预防是CBT-数字疗法的潜在研发领域。例如，通过AR增强现实大数据特征及训练基于深度学习、大模型等算法，对符合CBT-数字疗法适应证的慢性病人群开展智能化精准识别和分析；根据疾病暴露风险进行分级，针对由共患心理问题导致的不良事件展开早期预警；针对不同适应证开发各项以CBT为基础的数字疗法产品，以远程交互方式帮助患者获取健康信息。

3.2 单独或联合/辅助治疗以优化药物治疗效果

在疾病治疗领域，CBT-数字疗法产品的研发前景同样值得关注。单独治疗方面，CBT-数字疗法在慢性病管理中主要进行针对患者合并心理问题的干预。目前已上市的诸多CBT-数字疗法产品的适应证多集中在精神、心理方面[28]，在今后可进一步拓展至身心性疾病，如肠道微生物组改变、肠易激综合征等。

同时，CBT-数字疗法在联合治疗以优化药物干预的有效性及治疗管理效果上也具有潜力。CBT-数字疗法可作为慢性病患者用药治疗的辅助，开发数字咨询指导和交互式视频等模块。例如，在数字咨询指导方面，利用人口统计数据、临床信息和药物使用信息，为患者提供有关药物安全性及其相互作用的信息，同时配置用药提醒，以提高患者的用药依从性。并且医患双方可从中获得各自需要的信息，拟定下一步治疗计划。

4. CBT-数字疗法在社区慢性病管理中的发展机遇

4.1 政策环境支持

《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》强调，需推进“互联网+”人工智能应用服务，开展基于人工智能技术、医疗健康智能设备的移动医疗示范，实现个人健康实时监测与评估、疾病预警、慢性病筛查、主动干预[29]。主动健康是健康中国战略的重要方向，社区慢性病管理需充分塑造全人群的自主自律健康行为，而CBT-数字疗法相关产品的应用可在降低医药负担的同时，从根源上将慢性病防控关口前移，为实现人人享有均等化的基本医疗卫生服务助力。

4.2 新兴科技全面赋能CBT-数字疗法技术创新

智能可穿戴设备、大数据云计算和沉浸互动元宇宙等前沿数字科技可为CBT-数字疗法产品充分赋能，提升慢性病基层医疗服务质量和效率。CBT-数字疗法可通过智能可穿戴设备实时获取慢性病患者的健康数据，利用大数据云计算和人工智能技术，对其当前疾病、认知行为等信息展开持续处理和分析。同时，人工智能技术的高速发展可充分带动CBT-数字疗法产品研发与迭代更新。利用ChatGPT触发AIGC的技术质变，通过算法和模型从海量数据中学习并生成新的内容，比如模拟人类的语言和行为。此外，在沉浸互动元宇宙方面，XR技术可将虚实融合技术赋能CBT-数字疗法，提升患者的沉浸感。

4.3 慢性病患者主动健康意识增强

我国社区慢性病患者人群基数大，需求普遍存在，具备庞大的潜在市场。健康的自我管理强调在全生命周期内使患者树立正确的健康意识，通过监测自身状况，实施主动健康管理行为[2]。CBT-数字疗法通过将慢性病自我管理健康意识融入日常生活中，强调发挥主观能动性，提升主动学习及自我管理能力，以达到延缓慢性病恶化的目的。目前的CBT-数字疗法在其供给侧仍存在较大缺口，这为驱动CBT-数字疗法在我国的发展提供了重要机遇。

5. 目前亟待解决的关键问题

5.1 精准定位个性化需求以进一步拓宽CBT-数字疗法慢性病管理适应证

目前我国基于CBT的数字疗法适应证多集中在精神心理类疾病，在慢性病管理方面的积累尚待成熟。因慢性疾病自身情况和认知行为等方面的差异普遍存在，CBT-数字疗法产品的研发需要重视数据积累，在明确不同患者慢性病特征的基础上，形成精准化、个性化的诊疗方案。

临床数据积累对数字疗法产品的研发至关重要。然而，由于目前数字疗法的全球市场仍处于初期发展阶段，其在基层研发和应用的时间较短，数据积累不足，难以在大数据推动的决策指导下形成针对某些特定目标人群的精确研发与拓展，亟待形成规范化的数据采集和管理流程，获取具有重要临床价值的基层常规数据。理想的方式是在真实世界日常的诊疗活动中规范收集不同场景下慢性病患者的各项数据，为数字疗法产品的研发及适应证扩充提供基础，精准定位目标人群，为居民提供最适宜的方案。

5.2 完善相关监管和审批制度，建立行业标准

我国医疗器械分类按照风险程度划分出不同等级[30-31]，但数字疗法的监管和审批目前尚未设置专门的审批通道。传统医疗器械分类监管方式在某种程度上不太适合数字疗法，其产品的迭代设计、开发和验证均有别于传统基于硬件开发的医疗器械，特别是在改善慢性病患者健康生活方式方面，由于其多采用对患者风险较低的技术，传统的监管审批可能会延迟对患者有显著获益产品的创新推广[32]。

《国家药监局关于进一步加强和完善医疗器械分类管理工作的意见》中明确要求，需“立足我国实际，借鉴国际经验，优化管理体系，健全管理制度，强化支撑能力，提高质量效率”[30]。未来亟待进一步完善数字疗法相关监管法规，制定与数字疗法产品相适应的审批制度。此外，由于目前数字疗法市场尚处在发展初期，相关行业标准的制度应适应其产品迭代升级的速度。未来，针对其数据安全性、隐私保护、医保支付政策等方面，相应的行业标准也有待进一步完善[33-35]。