基础医学第八课

1、六、创伤后应激障碍 (Posttraumatic stress disorder,PTSD),焦虑障碍,1,创伤后应激障碍,指经历异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境后而引起精神障碍的延迟出现或长期持续存在 通常是在创伤事件后经过一段无明显症状的潜伏期才发病。潜伏期从几日、几周或数月不等，但大多数在6个月之内，超过半年以上出现症状者少见。症状持续时间必须超过一个月，半数病例经过约3个月完全恢复，其他病例的症状较为持久。,2,创伤后应激障碍,创伤后应激障碍在1980年修订的DSM-首次出现，后来的ICD-10、CCMD-2也增加这一疾病的诊断（在CCMD-2里PTSD归于心因性障碍一组疾病里）,3,创伤后应激障碍,PTSD的终生患病率大约为1.0%-2.6%（Hrlzor,etal.1987） 在危险人群如退伍士兵、或狂暴犯罪的受害者中患病率则从3%至58% 各年龄人群均可发生 男女之间的比例基本相同,4,5,（一）临床表现,6,创伤后应激综合症的主要症状表现在三个方面：,1反复回忆创伤性体验无法控制地回想遭受创伤经历和体验。 2回避与创伤性事件有关的刺激，或情感麻患者回避谈及与创伤有

2、关的话题，或回避可能勾起恐怖回忆的事情和环境，似乎已经遗忘了此事。有时可表现出一种“麻木”感（情绪迟钝），对生活中的某些重要方面不愿提及和不感兴趣，对周围环境漠无反应，快感缺乏，与人相处不亲热 3警觉性增高患者警觉性过高，易产生惊跳反应，易激惹或暴怒发作。有的可表现出难以入睡，不能维持长时期熟睡或易醒。注意力难以集中,7,本病的焦虑症状除了植物性神经过度兴奋的表现外，也可有突发的恐惧、惊恐发作，患者常可伴有抑郁、内疚情绪反应，自杀观念,8,DSM-中的诊断标准,A.患者曾暴露于某一（精神）创伤性事件，存在以下二者： （1） 患者亲自体验、目睹或遭遇某一或数件涉及到真正的或几乎导致死亡或严重的损伤，或者涉及到自己或他人躯体完整性遭到威胁的事件。 （2） 患者有强烈的害怕、失助、或恐惧反应。（注：如是儿童，则代之表现为行为紊乱或激越。）,9,B.长时间反复地再体验创伤性事件的经历，至少出现1种以上的下列症状:,（1）反复地不自由地出现有关创伤性事件的痛苦回忆，包括印象、思想或知觉。（注：如是幼儿，为反复地进行表达创伤主题相关的一些游戏。） （2）反复出现关于类似创伤性事件的梦境(恶梦或梦魇

3、）。（注：如是儿童，可能是叙述不清的令人可怕的梦。） （3）突然发生的情感体验或行为，似乎创伤性事件又在重演（包括某些在清醒或酒醉时的似乎轻松的感觉，如错觉、幻觉及分离性闪回）。（注：如是幼儿，可出现持续创伤的再现。）,10,B.长时间反复地再体验创伤性事件的经历，至少出现1种以上的下列症状:,（4） 病人接触类似创伤性的处境或接触象征该创伤性事件的刺激时，产生极大的精神痛苦。 （5） 病人接触类似创伤性的处境或接触象征该创伤性事件的刺激时，产生明显的生理反应。,11,C. 持续地回避与创伤性事件有关的处境和事件，或有普遍性反应迟钝或麻木，至少包括以下三项:,（1） 努力避免有关创伤性事件的观念、感受或谈话。 （2）努力避免从事或接触可以唤起痛苦回忆的各种活动、处境或人物 （3）不能回忆创伤性事件的某些重要方面(心因性遗忘症)。,12,(4)对多种重要活动的兴趣显著减退。 （5）与其他人疏远，对亲人有陌生人似的情感。 （6）情感范围显著变窄（如不能表示爱恋）。 （7）对未来失去向往，缺乏对未来的想象、希望和打算（例如，不期望有一个好的工作、婚姻、儿女、或正常的生活享受）。,13,D.警

4、觉性增高的症状，表现为下列之2项以上:,(1)难入睡，不能维持长时期熟睡，易醒; （2）易激惹，或易发怒;（3）注意力难以集中;（4）过分警觉;（5）过分的惊跳反应。,14,E.病程超过1个月。F.此障碍产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、工作或其他重要方面的功能受损。 注明： 急性：如病程在3个月之内。 慢性：如病程在3个月以上。 伴延迟起病：如症状在应激后至少6个月才发生。,15,（二）病因学,一般认为是创伤性经历与生物、心理、社会等因素相互作用所致结果,16,1.生物学因素,遗传：有其他焦虑障碍家族史的人群发生PTSD的可能性明显增加 True等(1993)对一组双生子研究表明，经历同样创伤性事件后，同卵双生子发生比率明显高于异卵双生子 不少PTSD患者和正常人的对比研究表明，创伤可激活NE系统，导致患者警觉性和情绪体验比正常人表现出更强烈的反应,17,18,19,2、心理社会因素,心理分析观点认为，创伤性事件的经历不断地在脑海里闪现是一件十分痛苦的事，以致于痛苦的记忆要么通过分散注意力等方法加以克制，要么无意识地被压抑。而患者在是否把创伤经历整和到自己原先的信念中内心存在着冲

5、突。,20,行为理论认为，PTSD的产生是害怕的一种条件反射 认知理论认为，PTSD病人发展了一种内部认知图式 夸大危险信息 对创伤性事件的消极解释,21,病前的人格特点：依赖性人格、边缘性人格 童年的创伤，如受歧视、受虐待、被遗弃、性的创伤、与父母分离的创伤等 既往有过某种精神障碍如惊恐障碍、强迫症、抑郁症 缺乏社会支持,22,（三）治疗,23,1心理治疗,心理治疗的目标之一就是要使病人面对现实，回到当前的现实处境中来，削弱以至消除病人对已往创伤的情感体验和反应。 心理治疗的初期目标在于减轻焦虑症状，缓和其情绪痛苦。 支持心理治疗对症状不严重者有效鼓励患者倾诉其痛苦体验，设身处地地理解患者的情感，向患者说明各种常见症状（如失眠、易激惹、与家人疏远）的来龙去脉深入系统的心理治疗澄清创伤性经验,24,集体治疗如美国对越战退伍军人的PTSD的小组治疗 行为疗法主要采用暴露主的技术 如系统脱敏法 放松训练或生物反馈治疗 认知治疗常和行为疗法常联合使用 在治疗过程中，社会支持系统起到积极的作用,25,2药物疗法,急性期，尤其是病人焦虑的痛苦严重时，药物治疗往往是必要的 SSRI,26,危机干预

6、,27,心理创伤按时间分为四个阶段,在创伤的当时（急性应激障碍） 12天后 12周后 13个月后,不同阶段治疗师角色,第一阶段：像父母亲 第二阶段：像教师 第三阶段：像治疗师 第四阶段：像哲学家,第一阶段：创伤的当时（像父母亲）,大脑反应处于原始水平，此时的干预措施也应该是原始的，像父母亲： 给受害者吃的或喝的 给受害者裹上毛毯等使他们感到温暖（提供住处等） 送受害者回家 给受害者电话让受害者打电话给家人或亲属 帮助受害者找到遗失的财物,要点：此时做比说更原始，做更重要,第一阶段：创伤的当时,此时他们很难作出理智的决定，因此你应该帮助他们 应付警察、记者、保险等 给受害者机会谈自己的经历（稍后），但不要催促 帮助受害者熟悉周围环境 应对失眠和闯入性回忆 计划下次治疗,干预原则,心和心的接触 如果可以，以肢体接触受害者（需要观察受害者反应），因为接触是原始的 少说多做 简单的语言，如：“我在这里可以帮你”,不要做,缩小事件的影响 责备受到创伤的人 愚蠢的玩笑（原始状态的大脑不懂玩笑） 寻找刺激（满足好奇心，如：问多少人受伤或死亡等等） 不公正的猜疑 忘记发生的事件,应该做的,保护受害者，

7、给受害者安全 承认事件的影响 激活支持系统 心理教育（在第二阶段开始）,第二阶段：12天后,像一个教师 组织一个团体（810个受害者）安静的环境、充足的时间（谈出故事） 建立一个共同的叙事环境 帮助受害者从异常的记忆（破碎、混乱、无序、片断记忆）转化为正常记忆（编码记忆） 促进小组的凝聚和支持 帮助受害者解决内疚和怀疑 每个受害者所描述的内容是整个事件的一部分，鼓励受害者相互帮助，把整个事件整合起来,第二阶段：12天后,像个教师 在每个受害者讲完故事后，给予心理健康教育，如果可以，应尽可能的具体 应对周围环境：朋友、亲属、陌生人 帮助受害者解释自责和内疚 解释在创伤当时出现的行为（逃跑、发抖等），“你所有的行为都是大脑处于原始水平反应，而不是主观上想好这么做的”,第二阶段干预流程图,生活是可以预期 生活是可以控制 生活是公平、公正 生活是有意义的 我是强大的,遭遇 创伤,不可预期 威胁生命 压倒一切 无助,意识不到痛觉 没有情绪 非常多的行为 清晰的意识 强壮的身体,生存反应,易受 攻击,闯入,否认,过度唤起,重新经历,麻木,三类症状,创伤特点,恢复,生活的错觉或期望：生活是,生活是可

8、以预期的 生活是可以控制的 生活是公平、公正的 生活是有意义的 我是强大的,这些对生活的错觉是创伤时保护的外壳,创伤事件的特点,不可预期的 威胁到生命的 压倒一切的 无助的 不公平的（不是发生在每个人身上的）,生存反应（原始的）,当人受到威胁或处于危险当时的行为反应 搏斗 逃跑 僵住（使感觉敏锐、肌肉紧张） 完全顺从（使凶手松懈）,所有的这些行为大脑都已经预先设定好了你的选择,生存反应,意识不到痛苦 没有情绪反应（只有在安全的时候才会哭） 非常多的行为（忙乱）,创伤后产生症状的原因,生活是可以控制错觉的被打破 生活是公平、公正的错觉被打破 生活是可以预期的错觉被打破 我不是脆弱的错觉被打破 面对新的问题，大脑处于高度警觉状态 大脑试图自我修复,原有生活错觉的外壳被打破是产生症状的主要原因,创伤后的症状：三类,第一类：过度唤起 第二类：重新经历 第三类：麻木,第一类：过度唤醒,害怕 愤怒 紧张 焦虑 冲动 失眠 不信任 易激惹 注意力集中困难,第二类：重新经历,恶梦 闪回：潜抑梦境中。 回避：避免与创伤经历相关事物接触-泛化 内疚： 自责： 片断的图片/声音/气味插入,第三类：麻木,话多

9、 头痛 乏力 感觉疏离 感觉分离 抑郁 遗忘（这是一种保护机制，不应该和受害者探讨遗忘的内容）,创伤后的应对原则,对于否认的受害者应该激活他去讨论这个问题 任何有助于恢复生活安全感错觉的都是有效的（方法让受害者自己选择） 尽量回到旧的熟悉的环境中（不应该去尝试新的事物，因为对新的事物缺乏可控制感，如出去旅游等 ） 使受害者找到公平感是很重要的 帮助受害者找到安全,创伤后应对方法,一幕一幕的叙事（如：满满的一杯水，是加不进东西的，只有把它倒出来，才能加入新的东西） 寻找真实的信息 寻找社会支持 寻找意义（生命的意义、爱的意义） 寻找平衡，接触创伤和不接触创伤（大脑有自我修复的功能，就像皮肤受损一样，经常去弄它或不去管它都不利于恢复） 围绕恐惧建立界限（具体场合） 积极运动，分散注意力 放松训练 行为策略（预防事情的发生） 与他人进行比较,出现下列症状提示可能发展为PTSD,反复发生闯入性的创伤性体验重现 （不由自主地反复回想 ） 连续高度唤起（24小时持续紧张不安） 过分警觉（植物神经过度兴奋状态 ） 严重的情绪症状（焦虑、抑郁、强迫等） 持续的回避（对创伤性经历的选择性遗忘 ） 对未来失去信心（不期望正常生活享受 ）,第三阶段：一周两周后,像个治疗师 请受害者讲发生事件的故事：注意是否减少了很多细节；注意是否存在空白（遗忘） 检查创伤症状 具体疼痛的位置 和受害者讨论如何恢复正常的生活 对周围环境的反应,出现下列症状提示PTSD,46周下列症状没有改善 强烈的情绪反应，行为冲突 不能集中注意力，心不在焉的状态 冷漠 丧失与他人有关的情感 高度唤起 滥用酒精 持续回避,第四阶段：一个月或两个月后,像个哲学家 让受害者叙事，注意是否还有很多的细节以及描述过程中的情感反应 赋予意义，把经历整合到自己的生活中去，非常重要。（应该是受害者自己述诉） 检查受害者创伤后的症状 恢复正常的生活 对周围环境的反应 对周年纪念日的反应,下列症状提示PTSD,不能发挥正常的生活功能 退缩、社交问题 人格改变 严重的抑郁,如何判断创伤是否解决了,对身体的反应有所控制（情感控制、自我存在） 心跳减缓（恢复正常） 对相关事件情感已经可以控制 相关事件的想法不会经常闪回或闯入 自己能够控制自己的思维 在叙事过程中带有情感 自信恢复 人际关系重建 赋予事件的意义,

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