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基于助推理论的健康管理方案在慢性病患者中的应用

来源：泰然健康网时间：2024年11月27日 04:34

慢性病即慢性非传染性疾病，主要指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、精神疾病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害等特点[1]。据WHO统计[2]，全球5 600万死亡人口中有68%是由慢性病造成的，因此慢性病是全球人口最主要的死亡原因。我国相关报道显示[3]，慢性病患病人数超过2.6亿，因慢性病死亡人数占总死亡人数的85%，消耗资源达70%。在慢性病患者治疗康复中，药物治疗与非药物治疗均是不可或缺的部分[4]。助推理论由美国行为经济学家理查德泰勒与法学家卡斯桑斯坦于2008年提出，是建立在行为经济学理论和积极心理学之上的一种新兴的行为干预理论，助推理论是在行为经济学基础上衍生而来，应用在临床上能够为慢性病患者在决策中出现的偏差问题提供解决途径[5]。本研究分析基于助推理论的健康管理方案在慢性病患者中的应用效果，现报道如下。

1. 资料与方法

1.1 临床资料

采用便利抽样法选取2020年7月—2023年1月绍兴第二医院收治的200例慢性病患者作为研究对象，根据随机数字表法将其分为对照组(100例)和观察组(100例)。纳入标准：(1)均符合WHO制定的各种慢性病诊断标准；(2)年龄≥18周岁；(3)预计生存时间≥10年；(4)患者意识清楚，可以正常沟通交流。排除标准：(1)患者合并急性疾病或研究过程中突发疾病、死亡或退出；(2)患者行择期手术；(3)患者资料不全；(4)患者不配合本项研究或中途失访。本研究经绍兴第二医院伦理委员会批准(绍二医伦审2023研第002号)，所有患者均签署知情同意书。

1.2 管理方法1.2.1 对照组

对照组采用常规健康管理模式，主要为由护理人员向患者进行疾病相关知识宣教，为患者发放疾病管理健康教育手册，每月通过电话、微信等进行1次出院后随访干预，调查患者疾病情况及生活质量，并对患者进行常规心理干预及饮食、运动、用药指导等，共连续干预6个月。

1.2.2 观察组

观察组在对照组基础上采用基于助推理论的健康管理方案，具体如下。(1)组建基于助推理论的健康管理小组：小组成员由研究者、原护士长及医师各1名、护理人员4名、心理咨询师及营养师各1名共9名成员组成。研究者为组长，其余人员均在各领域工作5~10年以上。研究者负责成员培训，护士长和医师负责制定患者健康管理干预计划，其余成员负责干预计划实施，同时负责评价患者干预后效果。所有成员均接受助推理论及慢性病健康管理相关知识培训及考核。(2)基于助推理论的健康管理方案实施。基于助推理论的健康管理是助推者借助选择架构，通过患者所处环境和背景，使患者自动决策与其慎重偏好相一致，通过承诺协定、情绪反馈、启动效应、默认选项、激励和社会规范传递这6种工具对患者进行如下健康管理干预。①制定承诺协定，加强患者自我约束：小组成员全面了解患者病情及基本资料后，帮助患者结合个体情况、生活习惯制定个性化康复计划方案，包括饮食、运动、用药管理、监测病情、复查等。与患者签订承诺表，承诺表中设立健康管理目标，目标由患者结合自身情况并由小组成员辅助后设定，例如如何合理控制饮食、如何遵医嘱服药等，鼓励患者做出承诺，加强其自我约束能力。②情绪反馈：情绪反馈主要是影响患者个人选择时的情绪感知，患者对自身疾病主观判断形成的主观信念。通过一对一沟通交流帮助患者认识慢性病特点及严重性，发放疾病知识宣传手册提高患者对疾病的了解度，并通过电话随访与短信链接推送慢性病相关护理知识，主要围绕慢性病知识科普、讲解以往成功治愈案例、健康生活方式、不良情绪缓解方法等，帮助患者认识到健康行为是慢性病防治不可忽视的重要因素，同时讲解不良行为对疾病治愈的危害，协助患者结合自身情况，预警可能发生的疾病。③提高患者自我效能：与慢性病患者(糖尿病、心力衰竭、缺血性脑卒中)共同制定饮食及运动计划，为方便患者进行食物选择，可发放“食物能量图”便于患者参考，由小组成员鼓励慢性病患者进行线上交流，患者间可互相进行健康打卡，相互监督饮食、运动、用药、血压及血糖监测情况。每月举行1次线下交流大会，时长在1 h左右，由小组成员组织患者及家属分享不良行为改变过程、健康行为带来的好处、期间内心感受等，帮助患者及家属感受到健康行为对疾病控制及生活带来的优点，提高其治疗信心，分享结束后由小组成员进行总结和宣教。④设置默认选项及提醒：小组成员与患者共同探讨计划方案可能出现的障碍并制定应对方案，例如加强患者家属健康教育，增强家属对患者的干预力度，可在患者出现不良行为及疾病监测时及时提醒，指导患者食物交换替代法，向患者推荐慢性病疾病知识科普公众号或APP等。每周定时向患者发送饮食警示、运动警示、遵医嘱用药及不良行为警示信息，定期推送饮食、运动、用药的注意事项。⑤设置激励手段：每月评估患者病情时，分析患者心理变化，采用正性引导、积极心理暗示或正念训练方法给予患者情感激励。每月统计血压控制达标、血糖控制良好的前3名患者，对其他患者进行榜样激励。通过横向对比(与相同疾病患者比较)与纵向对比(与自身情况比较)，引导患者体验健康生活方式对自身的影响，以利益激励方法帮助患者明确健康管理的重要性。⑥加强家庭支持：鼓励家属积极参与患者健康管理计划，每月定期与家属联系，告知家庭支持对患者康复的重要性，叮嘱其营造良好的家庭氛围，不仅在生理上给予悉心照料，还要给予患者精神支持。

1.3 观察指标

于患者在院时及出院6个月时分别由护理人员对患者进行评估，主要内容包括：(1)健康行为。健康促进生活方式量表[6]，量表包括营养(0~15分)、运动(0~18分)、人际关系(0~21分)、压力(0~21分)、健康责任(0~30分)及自我实现(0~30分)，满分135分，分数越高患者健康行为越好。(2)健康素养。慢性病病人健康素养量表(health literacy management scale，HeLMS)[7]，包括信息获取能力(9个条目)、交流互动能力(9个条目)、改善健康意愿(4个条目)、经济支持意愿(2个条目)共4个维度，24个条目，每个条目均赋值1~5分, 总分24~120分。本研究中实际得分 < 总分60%者被判定为不具备健康素养；实际得分≥总分60%且 < 总分80%，判定为中等健康素养；实际得分≥总分80%则为良好健康素养。(3)自我监测能力。采用本院自制疾病自我监测能力评分，主要评估患者健康指标的自我监测能力，采用0~10分计分，分数越高说明患者自我监测能力越强。(4)服务满意度。采用本科室自制服务满意度量表，由护士长进行评价，该量表已经过效度及信度检验，听取护理专家意见和建议后确定了4项内容，包括健康宣教、护理服务、服务技术及总体评价。采用Likert 5级评分法，满分为100分，其中＞90分为非常满意，70~89分为满意，60~69分为一般，＜60分为不满意。服务满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计量资料以x±s表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用Mann-Whitney U检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 一般资料比较

2组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表 1。

表 1 2组慢性病患者一般资料比较

Table 1. Comparison of general data of chronic disease patients in two groups

项目对照组
(n=100) 观察组
(n=100) 统计量 P值性别(例) 0.188a 0.664 男性 59 62 女性 41 38 年龄(x±s，岁) 58.77±8.94 58.81±9.61 0.053b 0.958 疾病种类(例) 0.312a 0.958 高血压 22 20 冠心病 22 25 糖尿病 36 36 脑卒中 20 19 患病个数(例) 0.085c 0.932 1个 49 47 2个 34 38 ≥3个 17 15 病程时间(x±s，年) 6.11±1.06 6.15±0.98 0.277b 0.782 注：a为χ2值，b为t值，c为Z值。2.2 健康行为比较

干预前，2组患者健康促进生活方式量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组患者健康促进生活方式量表各项评分及总分均高于对照组(均P < 0.05)，见表 2。

表 2 2组慢性病患者干预前后健康促进生活方式量表评分比较(x±s，分)

Table 2. Comparison of health promotion lifestyle scale scores of chronic disease patients before and after intervention in two groups(x±s, points)

组别例数营养运动人际关系压力干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后对照组 100 8.72±1.13 10.42±1.21a 10.33±1.27 13.44±1.33a 15.41±1.53 16.80±1.72a 12.66±1.88 14.65±1.06a 观察组 100 8.75±1.09 13.11±0.74a 10.36±1.44 16.71±0.42a 15.38±1.18 18.11±1.34a 12.63±1.41 17.67±1.22a t值 0.191 18.966 0.156 23.445 0.155 6.008 0.128 18.686 P值 0.849 < 0.001 0.876 < 0.001 0.877 < 0.001 0.898 < 0.001 组别例数健康责任自我实现总分干预前干预后干预前干预后干预前干预后对照组 100 18.71±3.17 22.31±1.85a 21.25±2.33 21.91±2.10 91.21±5.67 101.27±3.44a 观察组 100 18.75±2.55 25.13±2.42a 21.28±3.04 23.11±2.78a 91.25±5.48 117.51±3.89a t值 0.098 9.258 0.078 3.444 0.051 31.274 P值 0.922 < 0.001 0.938 0.001 0.959 < 0.001 注：与同组干预前比较，a P < 0.05。2.3 健康素养水平比较

干预前，2组患者健康素养水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组患者健康素养水平高于对照组(P < 0.05)，见表 3。

表 3 2组慢性病患者干预前后健康素养水平比较(例)

Table 3. Comparison of health literacy level of chronic disease patients before and after intervention in two groups (cases)

组别例数干预前干预后不具备健康素养中等健康素养良好健康素养不具备健康素养中等健康素养良好健康素养对照组 100 20 59 21 11 50 39 观察组 100 18 62 20 2 40 58 Z值 0.162 3.814 P值 0.782 0.0152.4 自我监测能力比较

干预前，2组患者自我监测能力比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组患者自我监测能力得分高于对照组(P < 0.05)，见表 4。

表 4 2组慢性病患者干预前后自我监测能力比较(x±s，分)

Table 4. Comparison of self-monitoring ability of chronic disease patients before and after intervention in two groups(x±s, points)

组别例数干预前干预后 t值 P值对照组 100 5.16±1.29 7.33±1.26 15.285 < 0.001 观察组 100 5.20±1.41 8.87±0.64 19.282 < 0.001 t值 0.209 10.897 P值 0.834 < 0.0012.5 服务满意度比较

对照组非常满意41例，满意47例，一般10例，不满意2例，服务满意度为88%(88/100)；观察组非常满意63例，满意34例，一般3例，不满意0例，服务满意度为97%(97/100)。2组服务满意度比较差异有统计学意义(χ2=5.838，P=0.016)。

3. 讨论

3.1 基于助推理论的健康管理方案对慢性病患者健康行为的影响

本研究结果显示，观察组患者干预后健康促进生活方式量表各项评分及总分均高于对照组(P < 0.05)，说明基于助推理论的健康管理方案能提高慢性病患者健康行为。助推理论通过设置反馈奖励制度，逐步引导患者感悟自我行为方式改变带来的益处，建立或恢复患者的自我效能感，从而促进患者产生和维持健康行为[8]。助推的目的在于改变人们的行为，是对选择体系的干预，强调在保持或增加自由的前提下使患者做出更佳选择[9]。本研究通过引导患者制定康复计划承诺协定，可辅助患者加强自我约束；通过加强患者情绪反馈及心理干预，进行多形式健康教育提高患者疾病知识了解度及缓解情绪相关方法，有利于改善患者不良情绪[10]。相较传统干预模式，基于助推理论的健康管理方案与患者共同制定饮食、运动、健康生活计划及可能出现的障碍和应对方案，帮助患者全面了解自身疾病情况及健康行为具体措施；增加了预警干预方法，有利于督促患者避免健康不良行为产生，通过家庭支持及同伴支持干预，不仅发挥监督作用，还有利于患者间沟通交流，分享经验，通过自我约束、同伴影响、情绪反馈等功能，促进慢性病患者找到符合自身的自我管理方式，从而改善健康行为。助推本质上是鼓励患者健康行为的方式，区别于常规干预模式护理人员主观性较强的特点，助推理论不存在命令或暗示，通过改变微观环境中刺激的属性以期提高患者健康行为方式[11-12]。

3.2 基于助推理论的健康管理方案对慢性病患者健康素养的影响

本研究显示，干预后观察组具备良好健康素养患者比例高于对照组，且不具备健康素养人数明显低于对照组，说明基于助推理论的健康管理方案有利于提高慢性病患者健康素养。以往研究显示[13]，患者健康素养水平是影响医患沟通和疾病转归的重要因素，慢性病患者健康素养水平越高，其治愈率及康复率越高，通过定期开展健康知识与技能的宣传教育活动，能有效提高患者健康防护意识，形成健康生活行为方式，提高健康素养水平。原因在于：基于助推理论的健康管理充分结合患者疾病资料、个体情况及生活习惯与患者共同制定个性化康复计划方案，增加宣教手册、电话随访、短信干预及线下交流活动等帮助患者了解疾病护理方法，纠正患者不良认知，针对慢性病病程长且迁延不愈的特点，建立健康意识，进而形成健康生活方式[14]。助推理论旨在对患者思维进行干预，不禁止任何选项、不限制患者选择自由，利用人直觉带来的认知缺陷设计和调整选择架构和外部环境，使患者健康行为发生预期变化，进而提高健康素养水平[15]。

3.3 基于助推理论的健康管理方案对慢性病患者自我监测能力及护理满意度的影响

本研究显示，观察组患者干预后自我监测能力得分高于对照组(P < 0.05)，说明基于助推理论的健康管理方案能提高慢性病患者自我监测能力。基于助推理论的健康管理方案在常规护理的基础上增加了情感激励、榜样激励及利益激励，帮助患者明确健康管理的重要性，坚持健康生活方式，提高疾病监测能力[16]。指导患者健康饮食、运动及用药等方法，例如食物交换替代法，通过引导患者观看慢性病疾病知识科普公众号或APP等，增加患者疾病护理知识与技能方法；每周定时向患者发送饮食警示、运动警示、遵医嘱用药及不良行为警示信息，有利于督促患者维持健康生活方式、更加全面的了解自我管理方法。助推理论的自由在于选择权依旧属于患者，助推的作用是为了进一步激发患者健康行为倾向，慢性病患者本身有一定主观能动性及自我护理能力，但缺乏全面及持续的管理干预方案，基于助推理论的健康管理方案能帮助慢性病患者营造低风险的交流环境，促进健康行为的维持，逐渐提高自我疾病监测能力[17]。本研究结果显示，观察组服务满意度高于对照组，说明基于助推理论的健康管理方案能提高慢性病患者护理服务满意度。区别于强制改变患者日常生活习惯、严格督促用药等行为，助推理论能够温和地引导患者建立健康生活方式[18]，更加重视与患者及家属的沟通交流，护患氛围更为友善，有利于提高护理满意度。

综上所述，基于助推理论的健康管理方案能明显提高慢性病患者健康行为及健康素养，有利于提高患者自我监测能力及服务满意度，值得临床应用，但本研究未进行远期随访干预，是本研究的不足之处，今后将进一步改进。