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糖尿病肾病

来源：泰然健康网时间：2024年11月27日 06:09

概述

糖尿病导致的肾脏病变中晚期可出现蛋白尿、高血压、水肿等这是导致我国成人肾衰竭的常见原因预防为主，早期规范化慢病管理非常重要

疾病定义

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是最主要的糖尿病微血管并发症之一，是指糖尿病导致的慢性肾脏病，是慢性肾脏病和终末期肾脏病（肾衰竭）的重要原因。

临床上常表现为大量蛋白尿、高血压、水肿等症状，肾功能检查常表现为尿白蛋白及肾小球滤过率（GFR）下降。部分患者可出现贫血现象，且常合并其他微血管并发症，如糖尿病视网膜病变等。

流行病学

糖尿病肾病因国家、地区而异，大部分西方国家，糖尿病已成为终末期肾病（ESRD）的主要原因。糖尿病肾病在终末期肾病患者中所占的比例，美国为42.8%，德国为36.1%，瑞典为25%，澳大利亚为22%，日本为28%。中国糖尿病肾病在终末期肾病患者中占15%。

疾病类型

糖尿病肾病按照所致肾损害的程度分为5期。

Ⅰ期糖尿病肾病

为糖尿病初期，肾小球超滤过是此期最突出的特征，同时开始出现肾体积增大、肾小球入球小动脉扩张、肾血浆流量增加、肾小球内压增加、肾小球滤过率（GFR）明显升高。

Ⅱ期糖尿病肾病

肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚及系膜基质轻度增宽；尿白蛋白排泄率（UAER）多数正常，可间歇性增高（如运动后、应激状态），肾小球滤过率（GFR）轻度增高。

Ⅲ期糖尿病肾病

早期糖尿病肾病期，GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；出现持续微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率（UAER）持续在20～200 µg/min（正常＜l0 µg/min)，肾小球滤过率GFR仍高于正常或正常。

Ⅳ期糖尿病肾病

临床糖尿病肾病期，肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；尿蛋白逐渐增多，UAER>200 µg/min，相当于尿蛋白总量＞0.5g/24h；GFR下降；可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退；部分患者可表现为肾病综合征。

Ⅴ期糖尿病肾病

尿毒症期，多数肾单位闭锁（即失去功能）；UAER降低，血肌酐升高，血压升高。

患者最常见的问题

糖尿病肾病主要有哪些症状？

早期常无明显症状，仅通过糖尿病早期筛查发现有微量白蛋白尿情况，中晚期患者主要症状为高血压、水肿为主，体检可发现大量蛋白尿，部分患者可出现贫血现象，且常合并其他微血管并发症，如糖尿病视网膜病变以及周围血管、心血管和脑血管并发症。

糖尿病患者如何预防糖尿病肾病的发生？

糖尿病患者应该在医师指导下进行血糖管理、血压控制、血脂调节等治疗，以减少肾病的危险因素。另外要健康饮食、适当运动、戒酒、戒烟、控制体重，减缓糖尿病肾病进展，保护肾功能。

糖尿病肾病患者的治疗预后怎么样？

糖尿病肾病早期出现的微量白蛋白尿，经积极治疗后部分患者可好转，而一旦出现肾功能损害，其进展速度远远快于其他肾小球疾病。糖尿病肾病发展至终末期肾功能衰竭的速度要比一般肾脏病快，大约是其他肾脏疾病的14倍。

临床观察还发现，糖尿病肾病发展至终末期（肾衰竭）时，无论是给予透析还是肾移植，患者的远期预后均比其他肾脏疾病患者差。

病因

糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症，主要是由糖尿病导致的肾脏结构及功能损害的病变。糖尿病的病程、血糖水平、血压水平、血脂是糖尿病肾病发病的影响因素。

基本病因

糖尿病肾病的发生确切机制不详，一般认为其与肾脏微血管病变相关。糖尿病患者长期处于高血糖状态会造成微血管病变，导致肾脏血管压力增高，最终导致肾脏形态和结构发生一系列变化，出现糖尿病肾病。

诱发因素

糖尿病肾病发生主要危险因素包括代谢因素、遗传因素、血流动力学因素及环境因素。

环境因素：饮食结构不合理、蛋白摄入过多、吸烟等。代谢因素：高血糖、胰岛素抵抗等。遗传因素：家族性高脂血症、糖尿病肾病致病基因及易感基因等。血流动力学因素：血管活性物质增多、肾小球高压力、系统性血压增高等。

症状

患者主要表现为高血压、水肿、大量蛋白尿症状，常合并有糖尿病视网膜病变。病变早期常无自觉症状，之后会出现高血压、水肿、泡沫尿（蛋白尿）等症状，严重者可发展至终末期肾病（肾衰竭）。

典型症状

早期常无明显症状，仅通过糖尿病早期筛查发现有微量蛋白尿情况。中晚期患者症状以高血压、水肿（脚，脚踝，手或眼睛肿胀）、泡沫尿为主，检查时可发现大量蛋白尿、肾小球滤过率（GFR）下降，部分患者可出现贫血现象，如乏力、面色苍白等。糖尿病肾病常合并其他微血管并发症，如视物模糊（糖尿病视网膜病变），指端或趾端皮肤感觉异常（周围血管并发症）、心悸、心绞痛（心血管并发症），头晕、一过性晕厥、甚至发生偏瘫等（脑血管并发症）。后期患者发展至终末期肾病（肾衰竭），出现水、电解质、酸碱平衡紊乱及贫血。

伴随症状

糖尿病肾病患者还可伴有糖尿病其他症状，如心血管系统、消化系统和神经系统的病变。

心脑血管系统症状

主要表现为静息性心动过速和直立性低血压。早期可无明显症状，疾病进展可出现心悸、站立时轻度头痛、晕厥等。

消化系统症状

可表现为胃排空时间增加、便秘、腹泻、大便失禁等。

神经系统症状

可出现多发性神经炎，产生肢体感觉异常，感觉过敏、刺痛、灼热感、袜套样的感觉。

糖尿病还可以影响自主神经系统，导致胃肠功能、生殖系统功能和心脏功能的紊乱。

水电解质紊乱相关症状

低钠血症和水钠潴留

表现为疲乏无力、神情淡漠、恶心、水肿、高血压等。

脱水

由于浓缩功能差，多尿、夜尿，若加上恶心、呕吐而失水，可引起脱水，血压可低。

低血钾与高血钾

低血钾表现为肌肉无力、肢体瘫软、腹胀气、心律紊乱、膝反射消失，甚则心脏骤停。高血钾表现为心律紊乱，心脏停搏。

高镁血症

主要表现为心动过速、各种传导阻滞、血压下降、恶心、呕吐，甚则出现深反射消失、呼吸麻痹、神志昏迷、心跳停止。

低钙血症和高磷血症

可致肾性骨病，可出现手足搐搦。

就医

糖尿病肾病为糖尿病常见并发症，在早期防治糖尿病肾病中糖尿病患者应当定期进行尿常规、血肌酐检查，做好糖尿病肾病筛查。当糖尿病患者出现高血压、水肿、蛋白尿症状时，应及时就医。

诊断标准

进行尿蛋白、血肌酐检查，计算肾小球滤过率（GFR），评估肾功能情况。医师将结合病史、体征及检查结果进行诊断并制定治理方案。医生可能会问如下问题来了解病史，患者可提前准备：

糖尿病有多久了？做过哪些治疗？血糖控制情况如何；有无高血压病史？有多久了?是否进行治疗？效果如何；具体还有哪些不适。

糖尿病患者中符以下任何一条，考虑其肾损伤由高糖因素导致：

肾脏结构或功能的异常超过3个月，且影响健康。糖尿病视网膜病变或者10年以上糖尿病病程患者。

同时伴有以下任何一项表现大于3个月：

白蛋白尿：尿白蛋白排泄率（UAER）＞30mg/24h或尿白蛋白/肌酐比值（UACR）＞30mg/g；
尿沉渣异常；肾小管病变导致电解质或其他异常；组织病理学异常；影像学发现的结构异常；肾移植病史；肾小球滤过率（GFR）＜60ml／min／1.73ｍ2。

就诊科室

内分泌科；肾脏内科。

鉴别诊断

原发性肾病综合征

常无糖尿病病史，行病理活检可予以鉴别。

过敏性紫癜肾炎

好发于青少年，有典型的皮肤皮疹，可伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1～4周左右出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。

治疗

目前针对糖尿病肾病的防治主要分为3个阶段。

第1阶段

糖尿病肾病的预防，在重点人群中开展糖尿病筛查，一旦发现有糖耐量异常或空腹血糖受损者应积极治疗，预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。

第2阶段

糖尿病肾病早期治疗，出现微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋白尿的发生。

第3阶段

预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。糖尿病肾病的治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。

一般治疗

生活方式指导

改变生活方式包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重，有利于减缓糖尿病肾病进展，保护肾功能。

代谢治疗

良好的血糖控制，可以预防和（或）延缓糖尿病肾病发生及进展。推荐个体化的血糖控制目标，科学降糖，同时重视降糖的速度与幅度。合并有血脂、血压异常者需要控制血脂、血压水平。

其他

肥胖、睡眠呼吸暂停综合征，都是加重高血压和肾脏病变的因素，应积极加以控制和治疗。

药物治疗

降糖药物

糖尿病患者尤其2型糖尿病早期，可以通过控制饮食、增加体育运动来控制血糖，但最终往往需要口服降糖药和胰岛素治疗，对新诊断糖尿病患者早期用胰岛素强化控制血糖，可明显减轻高糖毒性，抑制炎症反应，保护胰岛β细胞功能，进而缓解病情，降低慢性并发症的发生风险。

降压药物

当糖尿病肾病引起高血压时，无论是1型糖尿病还是2型糖尿病，首选加压药均为ACEI或ARB类降压药，可起到控制高血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用；对不伴高血压、尿UACR、eGFR正常的糖尿病患者，使用ACEI和ARB药物不能延缓肾病进展，反而增加心血管风险，故不推荐使用。

糖尿病患者出现糖尿病肾病时，常常合并心脑血管并发症，对高血压的控制一定要兼顾心脑血管功能。患者应在医生指导下使用以上药物进行治疗。

中医治疗

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

肾脏替代治疗

糖尿病肾病患者一旦出现肾功能不全，往往伴有其他较严重的并发症，如冠心病、脑血管并发症和外周血管病变。这也就是为什么糖尿病肾病患者接受肾脏替代治疗（透析、肾移植），其存活率远低于非糖尿病肾病的原因。

肾脏替代治疗可以选择透析（血液透析或腹膜透析）和肾移植。

糖尿病肾病患者出现肾功能不全，开始肾脏替代治疗的时机，应比非糖尿病肾病早。建议在肾小球滤过率下降至20～25ml/min时，择期建立动静脉内瘘，做好肾脏替代治疗的准备。

若肾小球滤过率在下降至15ml/min，就应开始肾脏替代治疗。若患者有心功能不全或出现血容量负荷过重，血压难以控制，电解质紊乱或因尿毒症，导致严重呕吐以及营养不良等，肾脏替代治疗的时机可以更早。

前沿治疗

目前有一些针对糖尿病及肾病发病机制的药物：如钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）受体抑制剂、抗晚期糖基化终末产物药物Pyridorin、抗纤维化类药物舒洛地昔、内皮受体拮抗剂阿曲生坦等，一些已进入临床试验，但其应用尚缺乏经验。

预后

糖尿病肾病早期出现的微量白蛋白尿，经积极治疗后部分患者可好转，而一旦出现肾功能损害，其进展速度远远快于其他肾小球疾病，糖尿病肾病发展至终末期肾功能衰竭的速度也要比一般肾脏病快。

临床观察还发现，糖尿病肾病发展至终末期肾衰竭时，无论是给予透析还是肾移植，患者的远期预后均比其他肾脏疾病患者差。

并发症

贫血

患者体内存在自主神经障碍，红细胞寿命缩短，促红细胞生成素抵抗以及微炎症状态，导致贫血的发生。糖尿病肾病肾小管间质病变的形成，又会进一步加重贫血。

水电解质紊乱

低钠血症和水钠潴留
脱水
低血钾与高血钾
高镁血症
低钙血症和高磷血症

心血管系统并发症

主要表现为静息性心动过速和直立性低血压。

感染

糖尿病容易并发各种细菌、真菌感染，如反复发作的肾盂肾炎、膀胱炎及皮肤化脓性感染等。

日常

进行积极的日常生活管理，包括饮食管理、运动、戒酒、戒烟、控制体重等，有利于减缓糖尿病肾病进展，保护肾功能。近期研究证明控制多种危险因素（降糖、降脂、降压并注意生活干预），可使糖尿病肾病发展至肾功能衰竭的比例明显下降，患者生存率明显增加。

日常生活管理

饮食

医学营养治疗应强调饮食结构合理，包括对碳水化合物、蛋白质、脂肪、钠、钾、磷等营养素的管理。每日摄入的总热量应使患者维持接近理想体重，肥胖者可适当减少热量，消瘦者可适当增加热量。糖尿病肾病患者应避免高蛋白饮食，严格控制蛋白质每日摄入量，不超过总热量的15％，微量白蛋白尿者每千克体重应控制在0.8～1.0g，显性蛋白尿者及肾功能损害者应控制在0.6～0.8g。

运动

长期规律的运动可通过提高胰岛素敏感性、改善糖耐量，减轻体重，改善脂质代谢，减缓糖尿病及糖尿病肾病的发生发展。

肾病患者在专业人士的指导下制定合理的运动方案，或参加运动计划，提高依从性，减少运动不良后果的发生。

日常病情监测

糖尿病患者病情监测应接受最基本的检查包括尿常规，检测有无尿蛋白。确诊糖尿病肾病前必须除外其他肾疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。糖尿病肾病患者至少每年评估一次GFR和尿白蛋白，有进展高风险的个体，则要更积极评估GFR和尿白蛋白。

特殊注意事项

由于糖尿病患者常常忽视尿常规、血压的监测，导致糖尿病肾病患者常常到肾病发展到终末期才发现，这必须引起重视，不能忽略相应的体检和监测。

预防

控制糖尿病肾病危险因素（降糖、降脂、降压）并注意生活干预，保持良好的生活习惯，可一定程度上起到预防作用。

参考资料

[1] 陈灏珠钟南山陆再英内科学第八版 [J]人民卫生出版社 2013,733-752. [2] 黎磊石. 中国肾脏病学[J]. 人民军医出版社, 2008, 626-650. [3] 裴剑浩中国糖尿病诊疗指南解读-糖尿病肾病 2014，161-163. [4] 中国2型糖尿病防治指南2017版中华糖尿病杂志[J] 2017,82-87. [5] 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 糖尿病肾病防治专家共识(2014年)[J]. 中华眼科杂志, 2014, 792-865.

以上内容由薛耀明教授参与编审