构音障碍康复

定义

构音障碍是指由于构音器官先天性和后天性的结构异常，神经、肌肉功能障碍所致的发音障碍以及虽不存在任何结构、神经、肌肉、听力障碍所致的言语障碍，主要表现可能为完全不能说话、发声异常、构音异常、音调和音量异常和吐字不清，不包括由于失语症、儿童语言发育迟缓、听力障碍所致的发音异常。

临床分型

（1）运动性构音障碍（Dysarthria）指由于参与构音的诸器官（肺、声带、软腭、舌、下颌、口唇）的肌肉系统及神经系统的疾病所致运动功能障碍，即言语肌肉麻痹，收缩力减弱和运动不协调所致的言语障碍，主要分为以下六型 [1]：

（2）器质性构音障碍 由于构音器官的形态异常导致机能异常而出现构音障碍。

（3）功能性构音障碍 指错误构音呈固定状态，但找不到作为构音障碍的原因，即构音器官无形态异常和运动机能异常，听力在正常水平，语言发育已达4岁以上水平，即构音已固定化。

病因

（1）运动性构音障碍的病因常见于脑血管意外、脑肿瘤、脑瘫、肌萎缩侧索硬化、重症肌无力、小脑损伤、帕金森病、多发性硬化等。

（2）器质性构音障碍的病因常见于先天性唇腭裂、先天性面裂、巨舌症、齿列咬合异常、外伤致构音器官形态及机能损伤、先天性腭咽闭合不全。

（3）功能性构音障碍可能与言语的听觉接受、辨别、认知因素、获得构音动作技能的运动因素、语言发育的某些因素有关，大多可通过构音训练完全治愈。临床多见于儿童，特别是学龄前儿童。

临床表现

构音障碍患者主要表现为发音不准，咬字不清，声响、音调、速度、节律异常和鼻音过重等言语听觉特性的改变，也就是说话含糊不清和不流利。严重时，言不分音，语不成句，难以听懂。最严重时完全不能说话，出现构音不能。但构音障碍患者言语所表达的内容和语法往往都是正常的，对理解他人的语言也无困难，而仅仅是口语的表达障碍。构音障碍可以是患者主要的或唯一的症状，也可以是次要的伴随症状。

不同病因引起的构音障碍有不同的临床特点，且常有特异性的伴随症状。上运动神经元损害的构音障碍常有吞咽困难、饮水呛咳等"假性延髓麻痹"的其他表现，且多伴有强哭、强笑等症状。下运动神经元损害引起的构音障碍也常有吞咽困难表现，严重者可有呼吸困难。肌原性构音障碍常有躯干及四肢肌肉的无力或萎缩。小脑损害引起的构音障碍常伴有肢体运动的共济失调、肌张力减低、平衡不稳等症状。基底节病变引起的构音障碍可伴有肢体肌张力异常及不自主运动等表现。

构音障碍评估的主要内容包括呼吸功能评估、共鸣功能评估、发声器官功能评估（包括主观感知评估和客观性评估）、构音器官功能评估以及社会心理评估等。使用较普遍的有以下两种：

Frenchay构音障碍评定法

构音障碍评定法

Frenchay构音障碍评定法分为八个部分，包括反射、呼吸、舌、唇、颌、软腭、喉、言语。每一细项按损伤严重程度分为a至e 级，a级为正常，e级为严重损伤 [2]。

CRRC版构音障碍评定法

评定方法包括两大项目：构音器官检查和构音检查。

（1）构音器官评定：

（2）构音检查：包括会话检查、音节复述检查、文章检查、构音类似运动检查及结果分析。

构音障碍治疗的目的是促进患者发声说话，是构音器官重新获得运动功能 [3]。

治疗原则

（1）针对言语表现进行治疗 构音障碍的治疗可以按照类型不同设计不同的方案，也可以针对不同的言语表现设计治疗计划。从目前言语治疗学的观点来看，治疗侧重往往针对的是异常言语表现，而不是按构音障碍的类型进行治疗。因此，治疗计划的设计应以言语表现为治疗中心，兼顾各种不同类型构音障碍的特点进行设计。

（2）按评定结果选择治疗顺序 一般情况下，按呼吸、喉、腭和腭咽区、舌体、舌尖、唇、下颌运动逐个的进行训练。遵循由易到难的原则。对于轻中度患者，训练主要以自身主动练习为主，对于重度患者而言，由于患者自己无法进行自主运动或自主运动很差，更多需要治疗师采用手法辅助治疗。

（3）选择适当的治疗方法和强度 恰当的治疗方法对提高疗效非常重要，不恰当的治疗会减低患者的训练欲望，使患者习得错误的构音动作模式。治疗的次数和时间原则上越多越好，但要根据患者的具体情况进行调整，避免过度疲劳，一般情况下一次治疗30分钟为宜。

治疗方法

松弛训练

1.足、腿、臀的放松

a.脚趾向下屈曲3-5s，然后松弛，反复数次。

b.踝关节旋转，每次转一只脚，然后松弛。

c.坐位，双脚平放在地板上，用力向下踏3s，然后松弛，重复数次，感觉到腓肠肌用力和放松。

d.双腿膝关节伸直3s，然后放松，病人应感到大腿用力和放松。

e.股四头肌和臀大肌收缩、紧张练习，双手置于双膝上（取坐位），躯干向前探，处于即将站起位3s，然后坐下放松，反复数次。鼓励病人体验这些肌肉的紧张和松弛。

f.提醒病人现在应该感到下肢和臀部有所放松。

2.腹、胸和背部的放松

a.把注意力集中在腹部、胸部和背部，但需要双脚、腿和臀部保持放松。

b.收腹使腹肌持续收缩3s，然后放松，反复数次。要求病人在收腹时注意背肌、胸肌也紧张，并体验放松时的松弛感。

c.在肌肉松弛时，鼓励病人平稳地深呼吸。

3.手和上肢的放松

a.将注意力集中在上肢和手，同时要继续感到双脚、双腿、臀部、腹部和胸背部的松弛。

b.紧握拳，然后持续几秒钟喉放松，反复数次。

c.双上肢向前举到肩水平，保持3s，然后放下，反复数次。

d.将上述动作结合起来坐，在平举上肢时握拳并保持3s，然后放下双臂，双手松开反复数次。

e.提醒病人注意紧张感和放松感的对比，如果手仍感紧张可平稳地抖动手腕，直到放松。

4.肩、颈、头的放松

a.双肩向上耸，保持3s，然后放松反复数次。

b.头向前下垂，然后平稳地向后仰，缓慢地将头由一侧转向另一侧。再慢慢地做转头运动，可以闭目以防眩晕。

c.为了确保头部运动平稳和缓慢，治疗师可站在病人背后，用手扶着患者头部做上述动作。

d.将眉毛向上挑起，皱额，然后放松，反复数次并注意感觉紧张与松弛的区别。

e.紧闭双唇，保持3s，然后放松，嘴张开，反复数次。

f.缓慢平稳地移动下颌，上下左右旋转，然后放松。

g.尽可能用力皱起脸，保持3s，然后放松，反复数次。

呼吸训练

A．呼吸训练

1.一手置于膈部，另一手置于一侧11、12肋部。如果患者截瘫，治疗师可站在患者身后，一手置于患者膈部，另一手置于一侧11、12肋部，或将双手置于两侧11、12肋部。平稳地由鼻吸气，然后缓慢地由嘴呼出。注意膈的向外运动和肋骨的向上向外运动。纠正肩部运动。每次呼吸之间要有停顿，防止过度换气。

2.治疗师数1、2、3时，患者吸气，然后数1、2、3憋气，再数1、2、3患者呼气。以后逐渐增加呼气时间直至10s。呼气时尽可能长时间地发“s”、“f”等摩擦音，但不出声音，经数周的练习，呼气时发音达10s，并维持这一水平。

3.继续上述练习，在呼气时摩擦音由弱至强，或由强至弱，加强和减弱摩擦音的发音强度。在一口气内尽量作多次强度改变。指导患者感觉膈部的运动和压力，这表明患者能够对呼出气流进行控制。

4.一口气呼出一长一短或一长两短，或一长三短等节律的摩擦音，但不出声，如s－--－--。尽可能长时间的呼气发一个元音，然后一口气发两个、三个元音，然后摩擦音与元音一起发。 5.低声一口气数1、2、3，逐步增加到1～10。

6.数数时改变发音强度，与练习5相同。

B.上臂运动 做上肢举起或划船动作，增加肺活量。双臂上举时呼气，协助呼吸动作。

C.增加气流 用一标有刻度（cm）的透明玻璃杯，装上三分之一的水，把一吸管放入水中，对着吸管吹气，观察气泡达到的刻度，以及吹泡的持续时间，告诉患者吹气泡的结果，将进展情况记录下来。

发音训练

A.发音启动

1.呼气时嘴张圆，发“h”音的口形，然后有声发“a”音。重复练习后，逐渐减少发“h”音的时间，增加发“a”音的时间，最后可练习发其它音。

2.与上述练习相同，做发摩擦音口形，然后做发元音口形，如“s……a，s……u”。

3.沙哑是因喉紧张造成的，可使用摩擦和松弛技术。可在颏舌骨肌、下颌舌骨肌两处进行按摩和振动按摩。按摩后，喉紧张降低，可进行发音练习。另一种方法是让患者打哈欠伴随呼气，在打哈欠的呼气相发出字词。因打哈欠时可以完全打开声门，停止声带的内收。

4.迟缓型构音障碍可有不同程度的喉内收肌瘫痪，可进行下列任何一项推举练习。

a.双手握拳，举至胸水平，然后双臂突然向下推，排出气体。

b.双手举至胸水平，双手掌突然将胸壁向内推，排出气体。

c.双手突然用力按压桌面或椅子的扶手。

d.双臂举至肩水平，肘部屈曲，双手十指交叉，然后突然用力将手分开。 在所有情况下，患者应大声排出气流，然后继续练习发元音。

5.进一步促进发音启动的方法是，深吸一口气，在呼气时咳嗽，然后将这一发音动作改变为发元音。一旦发音建立，应鼓励患者大声叹气，促进发音。

6.爆破音也可用来辅助发音启动，如：ba、bu。

B.持续发音持续发音持续发音持续发音

1.当患者能够正确地启动发音，则可进行持续发音训练。一口气尽可能长时间地发元音，使用秒表记录持续发音时间，最好能达到15～20s。

2.由一口气发单元音，逐步过渡到发两个、三个元音。

C.音量控制

1.指导患者持续发“m”音。

2.“m”音与元音“a”、“i”、“u”等一起发，逐渐缩短“m”，延长元音。

3.如果患者持续发双唇音“m”由困难，可发鼻音“n”。

4.朗读声母为“m”的字、词、词组、语句。目的是改善呼气和音量，通过口唇的位置变化将元音进行对比，促进元音的共鸣。

5.背诵序数1～20，背诵周日，可换气一次，音量尽量大，保持松弛体位，深吸气。

6.为了改善音量控制，进行音量变化训练，可数1～5，6～10时，音量由小至大，然后由大至小，或音量一大一小交替。发元音，音量由小至大，由大至小，大小音量交替。在复述练习中，鼓励应用最大音量，治疗师逐步拉长与患者的距离，直到治疗室可容纳的最长距离。鼓励患者让声音充满房间，提醒患者尽可能地放松，深呼吸。

D.音高控制

1.扩大音高范围，指导患者唱音阶。可唱任何元音或辅音元音连起来唱，如“a、a、a”，“ma、ma、ma”。如果患者不能唱完整的一个音阶（八度音），可集中训练三个不同的音高，以后再逐渐扩大音高范围。

2.当患者的音高建立后，可进行“滑移”训练，它是语调训练的前提。 发元音，由低－中－高；高－中－低；中－高；中－低；高－中－高；低－高－中滑动。

3.患者模仿治疗师做下列练习： la－la 你好！

ma ma/ma ma ma 你吃饭了吗？

ma ma ma /ma 你要笔吗？

4.患者倾听时，模仿这些不同的音高变化，应清楚这些音高的改变表示不同的意义或语气。如果患者已掌握上述练习，可复述一些惊叹句，疑问句和问候句。

E.鼻音控制

1.深吸气，鼓腮，维持数秒，然后呼出。

2.使用直径不同的麦杆，放在口中吹气，有助于唇闭合，增加唇的肌力。

3.练习发双唇音，舌后音等，如：“ba、da、ga”。

4.练习发摩擦音，如：“fa、sa”。

5.唇、鼻辅音交替练习，如“ba、ma、mi、pai”软腭训练请参看发音器官地训练。

口面与发音器官运动训练

A.本体感觉神经肌肉促通法

1.感觉刺激 用一块冰由嘴角向外上沿颧肌肌腹向上划，并可刺激笑肌，由下向嘴角划动，时间3～5s，反复刺激，其作用立即出现，但持续时间短。其机制是刺激温度感受器，冲动通过纤维到达中枢神经，肌梭的敏感性增加，神经肌肉兴奋，肌肉收缩。 另一种方法是用软毛刷沿着上述部位轻轻地快速刷拂一分钟。刷拂后，效果是再刺激后20～30min出现。

2.压力、牵拉与抵抗 面部肌肉的活动是以各肌群的协调运动为基础的。练习时，应双侧同时进行。

a.压力由手指或拇指指尖实施，如对颏下舌肌外部施行触压，对舌骨施行压力，有助于吞咽。 b.牵拉是指再运动时，用手指对收缩的肌纤维施行反复的轻击，刺激更大的收缩。如沿收缩的笑肌轻轻拍打，可促进微笑动作。

c.抵抗是指对运动施加一个相反方向的力量，以加强这一运动。只有当患者能够做某种程度的肌肉收缩动作，才能执行。抵抗力量施加于键侧，当患侧力量足够强后，才可施加于患侧。 患者在无帮助下尚不能执行某一运动时，可使用压力和牵拉技术，促进运动的实施，一般先实施压力和牵拉技术，随着功能的改善，再实施抵抗技术。

B.发音器官的训练

1.下颌提高

a.尽可能大的张嘴，使下颌下降，然后再闭合。缓慢重复5次，休息。以后加快速度，但需保持上下颌最大的运动范围。

b.下颌前伸，缓慢地由一侧向另一侧移动。重复5次，休息。

2.唇闭合、唇角外展

a.双唇尽量向前噘起（发u音位置），然后尽量向后收拢（发i音位置）。重复5次，休息。逐渐增加交替运动的速度，保持最大的运动范围。

b.一侧嘴角收拢，维持该动作3s，然后休息。重复5次，休息。键、患侧交替运动。

c.双唇闭紧，夹住压舌板，增加唇闭合力量。治疗师可向外拉压舌板，患者闭唇防止压舌板拉出，

d.鼓腮数秒，然后突然排气，有助于发爆破音，患者也可在鼓腮时用手指挤压双颊。

3.舌的伸出、舌抬高、交替运动与环形运动

a.舌尽量向外伸出，然后回缩，向上向后卷起，重复5次，休息，逐渐增加运动次数。A治疗师可将压舌板置于患者唇前，由患者伸舌触压舌板。B用压舌板抵抗舌的伸出，以加强舌的伸出力量。C保持最大运动范围，增加重复次数，以增加运动速度。可用秒表记录重复次数和运动速度。

b.舌尖外伸尽量上抬。重复该动作5次，休息。逐渐增加练习次数。练习时可用手扶住下颌，防止下颌抬高。当舌的运动力量增强时，可用压舌板协助和抵抗舌尖的上抬运动，以增加运动力量。

c.舌面抬高至硬腭。舌尖可紧贴下齿，舌面抬高，重复5次，休息。逐渐增加运动次数。

d.舌尖伸出，由一侧口角向另一侧口角移动。A用压舌板协助和抵抗舌的一侧运动。B做上述运动时，逐渐增加运动速度。

e.舌尖沿上下齿龈做环形“清扫”动作。

4.软腭抬高

a.用力叹气可促进软腭抬高。

b.重复发“a”音，每次发音之后有3～5s的休息。

c.重复发爆破音与开元音“pa，da”；重复发摩擦音与闭元音“si，shu”；重复发鼻音与元音“ma，ni”。

d.用细毛刷等物直接刺激软腭。

e.如果软腭轻瘫，用冰块快速擦软腭，数秒后休息，可增加肌张力。

f.在刺激后立即发元音，同时想象软腭抬高，然后鼻音与唇音交替发，作为对照。

g.发元音时，将镜子，手指或纸巾放在鼻孔下，观察是否有漏气。

5.交替运动

a.颌的交替运动做张嘴动作。

b.唇的交替运动需要唇前噘，然后缩回。

c.舌的交替运动包括A舌伸出缩回；B舌尖于口腔内提高降低；C舌由一侧嘴角向另一侧移动。

d.尽快重复动作，随后发音。

语音训练

A.语音训练

1. 练习发“b”音。鼓励患者看治疗师的动作。

2. 患者在发音师照镜子，以便及时纠正自己的发音动作。

3. 双唇紧闭，鼓腮，使口腔内气体压力升高，在发音的同时突然让气体从双唇间爆破而出。 4. 朗读由“b”音组成的绕口令。 对成年人最好使用真实语言，患者易于接受。对治疗师来说，在这个阶段，语言的建立比词的应用更重要。

B.补偿技术 发音器官的肌肉无力，运动范围受限或运动缓慢使得一些患者不能达到完全准确的发音。在这种情况下，可以让患者学习发音补偿法。这些补偿法可使语音接近正常，能被他人听。

语言的节奏训练

A.重音节奏训练 节奏和重音很难分开，因为它们是相互依存的。因此，在治疗时，两者的治疗使用共同的方法。

1.呼吸控制可使重音和轻音显示出差异，从而产生语言的节奏特征。因此，进行呼吸训练，不但有助于发音，而且为节奏和重音控制奠定了基础。

2.为了促进节奏的控制，可让患者朗读诗歌。诗歌有很强的节奏，治疗师用手或笔敲打节奏点，可帮助患者控制节奏。

3.强调重音使为了突出语意重点或为了表达强烈感情而用强音量读出来的重音，使由说话人的意图和情感决定的，没有一定的规律。

4.当患者已经建立起节奏和重音的概念，就可以让患者在日常生活中辨认和监视自己话语中的重音。患者与治疗师一起把日常对话的语句标出重音，患者朗读有标记重音的日常用语和短文。

B.语调训练

1.练习元音的升调和降调，如： a……↗a……↘a……↗↘a ……↘↗

2.给患者解释不同的感情需要通过不同的语调表达，给患者做示范，患者模仿不同的语调，传递感情。如，兴奋，厌烦，高兴，生气，疑惑，失望，悲哀，鼓励。

3.练习简单陈述句，命令句的语调，这些语句要求再句尾用将调。

4.练习疑问句，这些语句要求再句尾用升调。

替代言语交流方法的训练

重度构音障碍的患者，由于言语运动机能的严重损害，即使经过语言训练，言语交流也是难以进行的，为使这部分患者能进行社会交流，语言治疗师可根据每个患者的具体情况和未来交流的实际要求，选择设制替代言语交流的一些方法并予以训练，目前国内常用且简便易行的有图画板，词板，句子板。图画板画有多幅日常生活的图画，对于文化水准较低和失去阅读能力的患者会有所帮助。词板和句子板标有常用词和句子，有些句子板还可以在适当的位置留有空隙，由患者在需要的时候补充写一些信息。词板，句子板使用于有一定文化水准和运动能力的患者。

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