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结肠癌

来源：泰然健康网时间：2024年11月27日 15:10

概述

原发于结肠黏膜上皮的恶性肿瘤，较常见早期常无症状，进展后表现为便血、腹痛等手术是主要治疗方法早期诊断、治疗，多数患者可获长期生存

疾病定义

结肠癌是指结肠上皮来源的消化道恶性肿瘤。我国结肠癌的发病率从高到低依次为乙状结肠、盲肠和升结肠、降结肠及横结肠。

流行病学

我国结肠癌的发病率近年来呈上升趋势，其中结肠癌发病率城市地区高于农村地区，男性较高于女性。结肠癌的发病率在35岁前处于较低水平，35岁后发病率快速增长，发病率随年龄增长而呈上升趋势。

疾病类型

根据大体分型

溃疡型：肿瘤形成深达或贯穿肠壁肌层的溃疡，向肠壁深层生长并向周围浸润，转移较早。隆起型：肿瘤主体向肠腔突出，肿块增大时表面可有溃疡，向周围浸润少。浸润型：肿瘤向肠壁各层浸润，使局部肠壁增厚，肠腔狭窄，但表面常无隆起或溃疡。

根据组织学分类

腺癌：为结肠癌中最常见的病例类型，又可以分为管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌。腺鳞癌：相对少见，亦称腺棘细胞癌，肿瘤由鳞癌细胞和腺癌细胞构成。未分化癌：癌细胞呈片状或团状，不呈腺管样结构，细胞排列无规则，预后差。

根据解剖部位分类

左半结肠癌：指腹部偏左半的结肠发生的癌，包括约左侧1/3横结肠癌、降结肠癌和乙状结肠癌。右半结肠癌：指腹部偏右半的结肠发生的癌，包括升结肠癌和约右侧2/3横结肠癌。

疾病分期

根据结肠癌侵犯程度（T分期），局部淋巴结转移情况（N分期）和远处转移的情况（M分期），将结肠癌分期。

目前国际上通用的是美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC) 第8版结直肠癌TNM分期系统。

根据TNM分期，结肠癌按严重程度可分为0~Ⅳ期。

早期结肠癌（0~Ⅰ期）：原发肿瘤仅局限于黏膜内或黏膜下层，无淋巴结转移及远处转移。Ⅱ期结肠癌（Ⅱ期）：原发肿瘤侵犯肠壁肌层，无淋巴结转移及远处转移。Ⅲ期结肠癌（Ⅲ期）：无论原发肿瘤侵犯深度，存在区域淋巴结的转移，但无远处转移。Ⅳ期结肠癌（Ⅳ期）：肿瘤转移至其他器官，如肝、肺、骨和脑的转移；腹腔种植转移；远处淋巴结转移，如锁骨上淋巴结转移。

病因

结肠癌的病因相对复杂，可能是由环境、饮食以及生活习惯和遗传因素协同作用的结果。

基本病因

结肠癌的病因尚不明确，多数结肠癌由腺瘤性息肉演变而来，经历增生、腺瘤、癌变各阶段及相应的染色体改变，癌变涉及多基因参与。

诱发因素

饮食因素

结肠癌的发病与饮食因素密切相关，其中包括：低纤维饮食、高脂高蛋白饮食、缺乏微量元素与维生素（包括缺乏钙、硒、钼、抗氧化维生素 A、C、E和β-胡萝卜素）。

遗传因素

遗传因素在结肠癌发病中起重要作用，约5%~20%的结肠癌为遗传性结肠癌，包括林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病和黑斑息肉综合征等家族遗传性疾病。有结肠癌家族史者，直系家属患结肠癌的风险较无家族史者高。

年龄因素

多数诊断为结肠癌的患者大于50岁。

精神因素

长期的精神压抑也被认为是结肠癌的危险因素。

化学致癌物质

亚硝胺及其类化合物是导致结肠癌最重要的化学致癌物，油煎、烘烤食品中的甲基芳香胺也与结肠癌的发生密切相关。此外，胆汁酸和胆固醇在肠道厌氧菌群的作用下也可形成多种化学致癌物质。

消化道疾病

患有溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠腺瘤、直肠息肉的患者得结肠癌的概率也会上升。

不良生活习惯

烟草是一种明确的致癌物质，吸烟与结肠腺瘤的发生有密切关系。长期处于极轻体力活动状态有可能会是结肠癌的诱发因素，因体力活动可以促进肠道蠕动，帮助粪便排出，减少肠道和粪便中致癌物质的接触时间。此外，肥胖亦是结肠癌的危险因素。

寄生虫

患有血吸虫病也被认为是结肠癌的诱因之一。

症状

结肠癌的症状与疾病的进程及发病的解剖部位有关，在疾病的早期可以无明显症状。随着疾病的进展，左半结肠癌、右半结肠癌各有其相对特异性的症状。如肿瘤发生转移，可能引起转移器官的功能障碍，如肝功能受损、黄疸、呼吸困难、头晕头痛或骨转移部位的疼痛等。

典型症状

体重下降及消瘦

结肠癌患者常见症状，系因结肠癌患者长期腹胀腹痛，导致消化吸收功能减弱，进而引起营养不良，体重明显下降，严重消瘦。

左半结肠癌主要表现

更容易引起完全性或部分性肠梗阻，因为左半结肠肠腔相对狭窄，尤其是乙状结肠肠腔迂曲，且粪便行进到此大多已成型、干结，所以容易发生肠腔阻塞。此外，左半结肠癌常见症状可有大便习惯改变、便血、腹泻、腹痛、腹胀等。

右半结肠癌主要表现

早期可为腹胀不适，主要临床症状为食欲不振、恶心、呕吐、贫血、疲劳、腹痛。右半结肠癌可导致缺铁性贫血，表现出疲劳、乏力、气短等症状。右半结肠因肠腔宽大，早期无明显症状，肿瘤生长至一定体积才会出现腹部症状，这也是右半结肠癌确诊时分期往往较晚的主要原因之一。

伴随症状

肿瘤局部浸润症状

结肠癌侵及周围组织或器官，造成相应的临床症状。例如，结肠癌若侵及与之接触或粘连的小肠形成内瘘时可出现餐后腹泻、排出尚未完全消化食物的症状。

肿瘤转移症状

结肠癌可通过血行转移至肝脏、肺、骨等部位，导致肝功能受损、黄疸、呼吸困难、头晕头痛或骨转移部位的疼痛等。若癌细胞广泛种植播散在腹膜，可出现腹水症状；若种植转移灶浸润或压迫肠管可导致肠梗阻，出现腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便等症状。

就医

当出现大便带血、腹胀腹痛、大便性状及排便习惯改变、明显消瘦等症状应及时就医。

医生将根据患者病史、症状、体格检查、肠镜检查、影像学检查结果等进行综合判断。其中，肠镜检查加活检病理检查对诊断是否患有结肠癌有至关重要的意义；影像学检查则可以为临床分期提供可靠的依据。

就诊科室

普通外科、结直肠外科、消化内科、内镜专科

鉴别诊断

右半结肠癌应当注意和肠阿米巴病、肠结核、血吸虫病、阑尾病变、克罗恩病相鉴别；左半结肠癌应当与痔、功能性便秘、慢性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病、直肠结肠息肉、憩室炎等相鉴别。主要鉴别手段是结肠镜+病理检查。

左半结肠癌的症状与直肠癌症状比较类似，都以梗阻、大便性状改变及便血为主要症状。鉴别的方法为直肠指检+结肠镜检查。

右半结肠癌肠与结核都可以出现腹泻、便秘等排便习惯改变，也可有腹胀、腹痛、消瘦、贫血、发热等症状。结肠镜+病理检查可以区分这两种疾病。

治疗

结肠癌的治疗应采取个体化综合治疗的原则，医生会根据患者的身体状态、肿瘤的病理类型、侵犯范围（分期），有计划地应用多种治疗手段，以期最大幅度地根治肿瘤，提高治愈率。

结肠癌侵犯范围不同，治疗原则也相应不同：

极早期结肠癌患者在内镜治疗下可以获得良好的治疗效果；早期结肠癌患者通过外科手术治疗可以达到根治的目的；中晚期结肠癌患者通过以手术为主，结合放疗、化疗及靶向治疗的综合治疗方案可以使其中一部分患者达到根治目的；对于因各种原因不能做手术的局部中晚期结肠癌患者，以化疗为核心的综合治疗模式可以改善患者生存；复发或者是远处转移性结肠癌患者，可以采取化疗、靶向治疗、手术、介入以及放疗等多种治疗手段的综合治疗来延长患者的生存，大多数恶性肿瘤若发生转移一般认为生存期会相对较短，但若结肠癌的转移相对局限，在采取积极的治疗模式后，患者仍然可以获得较长的生存。

急性期治疗

若结肠癌原发灶合并穿孔、出血、梗阻等急性症状，符合急诊手术指征，可考虑急诊手术处理。

一般治疗

结肠癌的一般治疗需要注意的是营养支持治疗，绝大部分恶性肿瘤患者都存在营养不良的情况，以结肠癌为代表的消化道恶性肿瘤患者出现营养不良的概率更高。

患者每日所需摄入的营养多少以及摄入形式，应当根据患者的身高、体重、营养吸收及耐受情况综合考虑。

结肠癌患者在进行营养支持治疗的同时应当注意防范肠梗阻的发生，故应进食相对容易消化的流质、半流质饮食，避免进食容易引起胀气的食物，如豆浆，牛奶等。

此外，疼痛管理也是结肠癌患者一般治疗的重要组成部分。医生会进行疼痛评估、控制疼痛、积极预防处理止痛药物可能会引发的不良反应。

手术治疗

手术治疗在结肠癌的治疗当中处于核心地位，不仅早期患者在手术治疗后可获得长期生存，而且对于局部复发或远处转移较为局限的患者，在进行放化疗等治疗后进行手术治疗，也可获得较好的生存期。

术前讨论

外科医生将根据患者的病情、肿瘤的位置和分期以及患者既往患有的其他疾病情况，决定手术开口位置和手术方式，尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。

术前评估

手术之前医生会先进行手术风险评估，包括心功能评估、肺功能评估、肝肾功能评估和营养状态评估。

手术方式

有常规开腹手术和腹腔镜手术两种，在大多数情况下腹腔镜手术相对常规开腹手术，创伤小，恢复快，手术并发症较少。不同部位的结肠癌手术方式也不同，如右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术以及乙状结肠切除术等。

在选择手术方式时，除考虑疾病分期、患者年龄、淋巴回流情况等因素外，还要考虑到切除足够的肠管后仍能保证血供足以吻合重建肠道等。

术后护理

通常来说，患者术后适当禁食，此时需要提供足够的肠外或肠内营养支持；当患者恢复肛门排气后可考虑经口进食，开始应当以流质饮食为主逐步过渡，注意少食多餐，避免一次性进食过多引起的腹胀、消化不良等情况。

术后康复

应当坚持呼吸功能锻炼，推荐患者术后即开始进行自主咳嗽、排痰及深呼吸等呼吸康复，目的是防止肺不张与肺部感染；此外，患者应当争取早期下床活动，减少肠粘连和预防血栓形成，利于术后康复。

化疗

化学治疗是指使用化学药物杀灭癌细胞达到治疗目的，有科学研究显示，结肠癌可能在疾病早期就存在远处转移，而化疗可杀死这些远处转移的微小病灶，从而减少患者复发和转移几率。

在行化疗之前，医生会评估患者的身体情况及并发症，如在化疗开始前1周内行血常规、肝肾功能、心电图等检查，确认心、肝、肾和造血功能无明显异常，且患者应无活动性消化道出血、胃肠梗阻、穿孔、栓塞、休克等严重并发症。

结肠癌常用的化疗药物

5-氟尿嘧啶（5-FU）输注液、亚叶酸钙、伊立替康、卡培他滨、奥沙利铂、雷替曲塞等。

结肠癌常用的化疗方案

氟尿嘧啶为基础的单药方案（如口服卡培他滨单药方案，简化的双周5-FU输注/LV方案），CapeOx方案（又称XELOX方案，指口服卡培他滨联合奥沙利铂），FOLFOX方案（指5-FU+亚叶酸钙+奥沙利铂），FOLFIRI（指5-FU+亚叶酸钙+伊立替康），FOLFOXIRI方案（指5-FU+亚叶酸钙+奥沙利铂+伊立替康）。对于不可切除的转移性结肠癌，可在以上化疗方案的基础上根据患者的基因检查报告联合使用西妥昔单抗或贝伐珠单抗。

对于肿瘤可以根治性切除者，手术之前使用的化疗称为新辅助化疗，可以使肿瘤缩小，为手术创造有利条件，还可以杀死微小转移病灶（病灶直径＜1mm），减少患者复发和转移几率。对于肿瘤可以根治性切除者，手术之后使用的化疗称为辅助化疗，对于高危II期或者III期结肠癌患者推荐术后行辅助化疗，因术后辅助化疗可以使患者的3年无复发生存率、3年总生存率都高于术后不行辅助化疗的患者。化疗还可以应用于治疗后复发或转移的患者，并且化疗与靶向药物结合可极大提高晚期结肠癌的治疗反应率和生存率，晚期结肠癌患者经过积极治疗，显著延长中位总生存期。化疗也可以使结肠癌肿块缩小，让原本不能手术的患者获得手术机会，是结肠癌治疗当中非常重要的治疗手段。

化疗不良反应

胃肠道反应：化疗相关恶心呕吐可发生于化疗后数小时或数天，予以止吐药物后可缓解。骨髓抑制：化疗后可出现白细胞、血小板、血红蛋白下降，化疗后加强营养可恢复至正常；若骨髓抑制严重则需要到医院就诊治疗。肝功能损害：化疗后血清可出现氨基转移酶、碱性磷酸酶、胆红素水平升高，提示肝功能受损。周围性感觉神经病变：使用奥沙利铂者，可发生以末梢神经炎为特征的周围性感觉神经病变，有时可伴有口腔周围、上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍。延迟性腹泻：使用伊立替康者，可发生延迟性腹泻。腹泻常发生在用药后第5天，平均持续4天。

靶向药物治疗

结肠癌的靶向药物治疗主要有：贝伐珠单抗和西妥昔单抗。

贝伐珠单抗

一种单克隆抗体，可与血管内皮生长因子（VEGF）结合，抑制肿瘤血管内皮细胞的增殖和新生血管形成，也可抑制肿瘤的转移。

贝伐珠单抗联合化疗作为不可切除的结直肠癌肝转移一线治疗有良好的效果。同样，贝伐珠单抗在肿瘤进展后的二线治疗上疗效也得到了证实。化疗联合贝伐珠单抗有良好的疾病控制率和转化切除率，有望使原来不能行手术治疗的患者获得手术机会。但贝伐珠单抗易引起出血和伤口延迟愈合，如在其治疗后需进行手术，建议手术时机选择在最后一次贝伐珠单抗使用后的6~8周。

西妥昔单抗

是另一种单克隆抗体，可通过对与表皮生长因子（EGF）受体结合，阻断细胞内信号转导途径，从而抑制癌细胞的增殖，诱导癌细胞的凋亡。

西妥昔单抗单用或联合化疗治疗结直肠癌肝转移均有良好的临床效果，但是目前认为西妥昔单抗只对RAS和BRAF基因野生型患者治疗有较好的效果，而在RAS或BRAF基因突变型患者中应用并不提高疗效，推荐用于RAS和BRAF基因野生型患者。

前沿治疗

免疫检查点抑制剂治疗

免疫检查点抑制剂可以防止肿瘤细胞逃避免疫系统的攻击。常见的免疫检查点抑制剂有靶向PD-1或PD-L1的药物：PD-1抑制剂，如帕博利珠单抗（Pembrolizumab）和纳武利尤单抗（Nivolumab）；PD-L1抑制剂，如阿特朱单抗（Atezolizumab）。近年来，免疫检查点抑制剂在黑色素瘤和非小细胞肺癌等疾病领域取得“奇效”。

而在转移性结肠癌中，虽然免疫抑制剂取得了令人鼓舞的疗效，但获益人群有限，目前仅适用于高度微卫星不稳定或错配修复基因缺陷（MSI-H/dMMR）的患者，目前也仅推荐MSI-H/dMMR患者，这部分患者却仅占所有患者5%~8%左右。更多的免疫检查点抑制剂治疗结肠癌的相关研究尚在国内外开展中，有望在未来成为结肠癌治疗的有效选择。

中医治疗

结肠癌属中医学“肠覃”“肠风脏毒”“下痢”等范畴。人体正气虚弱，无力抗邪，气、瘀、毒留滞结肠，日久形成肠覃。

结肠癌依据辨证可以分为以下几型：

大肠湿热：治法以清热利湿、解毒散结，经典方药有白头翁汤加减；瘀毒内结：治法以行气活血、祛瘀散结，经典方药有膈下逐瘀汤加减；
脾肾亏虚：治法以健脾温肾、消癥散积，经典方药有四君子汤合四神丸加减；气血两虚：治法以补气养血、健脾固泄，经典方药有八珍汤加减。

其他治疗

内镜治疗

与传统外科手术相比，早期无淋巴结转移及癌前病变的结肠癌，内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点。对于低危险因素的T1期早期肠癌，效果与手术相似。原则上，无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、残留和复发风险低的T1期病变可先尝试进行内镜下切除。如果肿瘤无法完成切除，或术后病理提示存在高危因素者，需要行补救性手术。

预后

结肠癌的预后取决于疾病临床分期、病理组织学情况和手术能否根治等因素，不同分期预后也不相同。

早期结肠癌患者（局限于黏膜层的T1期肿瘤，无淋巴结转移）5年生存率可达90%，但存在一定复发风险，复发风险约为1.2%~4.9%。对于局部进展期的Ⅱ~Ⅲ期结肠癌患者，在经过手术、化疗等综合治疗后，5年生存率为 50%~78%。对于局部复发或远处转移较为局限的患者，在进行放化疗等治疗后进行手术治疗，也可获得较好的生存期。广泛转移的患者可以选择化疗、靶向治疗、中医药治疗及免疫治疗等多种手段延长患者生存。

并发症

手术并发症

肠穿孔：一般由于肿块过大、浸润过深导致内镜切除肿块时将肠道损伤导致肠穿孔，若发生肠穿孔则应当转为外科手术切除病变肠道。出血：通常因手术止血不确切或手术缝线脱落引起，术后应当观察患者是否有出血、心率血压改变情况，如发现异常及时报告医生。吻合口瘘：是结肠癌术后最严重的并发症，指的是因为各种原因导致的肠管吻合口组织不完整而形成吻合口瘘，引起的原因有患者因素，如糖尿病、营养不良、免疫缺陷、长期服用激素、肿瘤较大等；另外，术中吻合张力过高、吻合口供血不良等也是吻合口瘘的原因。
肺不张与肺部感染：因手术时间过长、患者呼吸功能较差或手术的人工气腹，影响患者的通气功能，从而出现肺不张与肺部感染，因此非常强调患者术后早期开始自主咳嗽、排痰及深呼吸等呼吸康复。

复发/转移

恶性肿瘤的复发或转移为其疾病的固有特征，从理论上来说，一旦患者被诊断恶性肿瘤，不论其分期早晚及治疗后时间长短，都有复发或转移的可能。

一般恶性肿瘤患者发生复发或转移，往往是预后不佳的提示，预期生存期短。但结肠癌的患者若转移较为局限，积极治疗也有获得较好生存期可能。

结肠癌主要的转移途径为：淋巴结转移、血行转移和腹腔种植转移。常见的转移部位为：肝、肺、脑及骨。

肝脏是结直肠癌血行转移的最主要靶器官，约有半数的结直肠癌患者在病程中发生肝转移，其中30%左右为原发灶根治性切除后发现的异时性肝转移，另有约25%在初次诊断结肠癌时发现了肝转移，则称同时性肝转移。

对于肝转移灶初始可切的同时性肝转移灶患者，在原发灶无出血、梗阻症状或无穿孔时，肝转移灶在技术上切除容易，并且不存在不良预后因素，可考虑行肝肠同期/分期切除术。

若肝转移灶初始可切者，但在技术上切除较难，并且存在不良预后因素，针对肝转移灶可先行新辅助治疗，后择期行肝转移灶切除术。

若肝转移灶初始不可切，可考虑行转化治疗，争取将“不可切”转为“可切”。

一般而言，肝转移灶能成功切除者，其预后较不能切除者可明显改善。

日常

结肠癌的日常生活护理对于患者的生存、预后非常重要，结肠癌患者的营养支持治疗和康复锻炼关系到患者术后并发症的严重程度、身体恢复的快慢及生存期的长短。除患者的自我管理之外，患者家属应当和患者一起注意及时监测病情变化，定期复诊，如有不适应当及时向医生寻求帮助。

家庭护理

患者术后早期进食当以易消化、少渣食物为主，如鸡蛋羹、碎肉末、肠内营养液等，应当保持大便通畅，进食瓜类蔬菜。此后逐步过渡到正常饮食，多吃绿叶蔬菜等纤维较多的食物。

结肠癌患者常伴有消化吸收障碍或腹泻导致营养、水电解质摄入不足等情况，可以依据血液检查结果，平时饮食当中适当增加食盐及蛋白质物质的摄入量。

造瘘口的护理是结肠癌患者家庭护理的重要组成部分，患者及家属应当学习造瘘口的护理、换药、更换引流袋等。

应当营造舒适轻松的家庭环境，重视患者的精神状态，避免加重患者的心理负担，给予患者充分的心理安慰。

日常生活管理

保持轻松愉悦的心情，建立规律的生活作息习惯。适当运动，如慢走等有氧运动。避免过度劳累及受凉。保持饮水量。戒烟限糖，避免摄入酒精等刺激性饮品。适当进食肉、蛋、奶等优质蛋白食物，增加新鲜蔬菜、水果摄入量，避免过度油腻食物。

日常病情监测

大便性状和排便习惯的监测是结肠癌患者病情监测的重要部分，如果又出现大便带血、腹泻、发热等情况，可能出现病情变化，需要及时就医。

体重是衡量结肠癌患者病情变化及康复情况的重要指标，结肠癌患者应当监测体重变化，若无明显原因体重出现下降，应当及时就诊。

结直肠癌治疗后均推荐定期随访：

定期CEA、CA19-9监测，每 3~6个月1次，共2年，然后每6~12个月1次，共5年，5年后1~2年1次。胸部、腹部及盆腔CT或MRI，每半年1次，共2年，然后每年1次，共5年。推荐术后1年内进行结肠镜检查，如果术前因肿瘤梗阻无法行全结肠镜检查，术后3~6个月检查；每次肠镜检查若发现进展期腺瘤（绒毛状腺瘤，直径＞1cm，或有高级别不典型增生），需在1年内复查；若未发现进展期腺瘤，则3年内复查，然后每5年一次。PET-CT不是常规推荐的检查项目，对已有或疑有复发及远处转移的患者，可考虑行PET-CT检查，可检查出或影像学排除复发转移。

特别注意事项

结肠癌患者应当格外注意饮食情况，因结肠癌患者手术、化疗等治疗后会一定程度造成肠腔狭窄和肠道蠕动功能障碍及肠粘连，进食当以易消化、少渣食物为主，应当保持大便通畅，警惕肠梗阻的发生。若发生腹胀腹痛、肛门停止排气排便及恶心呕吐等症状，应当及时就医。

预防

结肠癌的预防措施主要为规避一些高危因素，如戒烟、避免油炸食物、改变不良饮食生活习惯、增加膳食纤维及维生素的摄入、适当增加体育锻炼及保持愉悦心情等，具体可见日常生活管理部分说明。

另外，对人群进行结肠癌筛查可以早期发现结肠癌或癌前病变，起到早诊早治和预防的作用，改善结肠癌患者的生存质量和提高治疗效果。

根据美国癌症协会（American Cancer Society，ACS）新近更新的结直肠癌筛查指南，建议45岁开始进行肠癌筛查，强烈建议50岁以上的成年人定期进行肠癌筛查。

指南同时推荐可每年行粪便隐血试验，或每3年行多靶点粪便DNA检查，或每5年行乙状结肠镜的检查，或每10年行全结直肠镜检查。检查方式可根据被检查者的偏好选择，但必须注意的是，若粪便检查有阳性结果，则需行肠镜检查进一步明确病因。

参考资料

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以上内容由许剑民教授参与编审

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