社区卫生百家访谈：全域e网血糖管理中心，实现血糖闭环健康管理

福建省石狮市湖滨社区卫生服务中心是集基本医疗、预防保健、传染病防控、健康教育、计划生育、中医康复等多功能为一体的综合性基层医疗机构，下辖金林、长福、玉湖、湖边四个一体化服务站，承担湖滨街道10个居委会常住居民的基本公共卫生和基本医疗服务工作。中心设有全科诊室、中医馆、五星级预防接种门诊、规范化儿童保健门诊及标准化病床50张，配有空调及卫生间，为辖区居民提供全科门诊（包括内、外、妇、儿、口腔、皮肤、中医）、中医康复病房、针灸、推拿、理疗、妇幼保健、健康体检、慢病（糖尿病、高血压）管理等医疗服务。医技科室设有药剂科、放射科、检验科、B超室、心电图室。中心是2017年全国优质服务示范社区卫生服务中心，2018年全国呼吸疾病规范化诊疗优秀基层单位，石狮市医疗保险定点单位，湖滨街道居家养老协作单位、获省级巾帼文明岗、市级青年文明号称号。2019年通过国家级“优质服务基层行”基本标准。每年在全市基本公共卫生服务项目考核中，均获得良好成绩。

福建省石狮市湖滨社区卫生服务中心开展市医院专科医生、中心全科医生为一体的全科医生家庭签约模式，在居民健康管理、慢病管理等方面做出亮点，受到各级领导和专家的充分肯定和好评。特别是建立全域e网血糖管理中心、开设“糖尿病前期门诊”，获得辖区广大居民的认可。为了解湖滨社区卫生服务中心在慢病防治管理方面采取了哪些独特的措施，中国全科医学网特别对该中心进行了采访。

01  以数据事实为依据制定项目发展计划

根据《关于做好2020年基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2020〕9号） 要求，深化基层慢病管理医防融合。以高血压、2型糖尿病等慢性病管理为重点，推进基层机构基本医疗和基本公共卫生融合服务，优化常见多发慢性疾病的基层诊疗和健康管理流程。国家卫健委《健康中国行动（2019—2030年）》针对糖尿病前期人群和糖尿病患者，给出识别标准、膳食和运动等生活方式指导建议以及防治措施，提出社会和政府应采取的主要举措。

据最新数据统计，中国成人糖尿病的总标准化患病率为12.8%，糖尿病前期的标准化患病率为35.2%，把糖尿病和糖尿病前期人群都算上，有近一半成人血糖异常。如果不及时将这个群体纳入规范管理，将会对未来的卫生系统产生极大负担。湖滨街道常驻居民8.84万人 ，其中本户籍人口3.77万人，常驻流动人口5.07万人。按照最新流行病学调查比例，预估本辖区糖尿病患者约1.13万人，糖尿病前期患者约3.09万人。目前中心辖区糖尿病患者建档仅为1929人，意味着辖区内还有相当部分糖尿病人群未被诊断。因此在这样的背景下，全域e网血糖管理中心和糖尿病前期门诊便应运而生。

糖尿病前期门诊揭牌仪式

02  对接高端资源  提供专业技术支撑

要实现血糖闭环健康管理，不仅需要信息技术的支持，更需要一支完整的家庭医生队伍。

紧密对接国家级及省级医疗资源，为湖滨糖尿病/糖尿病前期管理有效提供技术支撑。承接国家科技部“重大慢性非传染性疾病防控研究”重点项目（2018YFC1313900）的部分研究，对接国家糖尿病专家对社区糖尿病管理进行科学的顶层设计。  开设健康教育师资培训班，培养具有资质的慢病健康教育指导技能的健康管理师。通过开设全年培训班，培训内容覆盖高血压、糖尿病、脑卒中等基层管理的主要慢性疾病，并为年终考核通过的学员颁发资质证书，最终提高面向居民的健康教育指导的质量，将慢病宣教工作落到实处，让家庭医生能够专心的开展诊疗，放心的把健康宣教工作交给健康管理师。

03  升级防治策略  建设慢病前期门诊

“糖尿病前期门诊”旨在为整个辖区居民构建一道“未病先防”“既病防变”的健康防护诊疗防线。

推动糖尿病管理“关口前移”。改变既往“重治轻防”的弊端，定位社区，防治结合。通过每周六上午在“糖尿病前期门诊”进行糖尿病前期免费筛查工作，对糖尿病前期进行及时干预和生活指导。自门诊开设以来，筛查的60人中，确诊糖尿病32人，糖尿病前期17人，筛查人群中，约50%被确诊为糖尿病，可见如果没有筛查，这部分患者将会被漏诊，失去及早干预的机会。

“以前要到医院找医生测血糖，有问题了才去找医生，现在有了这个e网血糖仪，在家测血糖有异常，反而是医生先找我了，真是太贴心了”蔡阿姨是今年5月份第一批领到全域e网血糖仪的居民测试用户，过去是电话随访问血糖，医院排队就诊找医生，如今整个慢病随访流程就完全不同。自全域e网血糖管理中心建立以后，不仅获得了辖区广大居民的认可，更重要的是通过开设“糖尿病前期门诊”，糖尿病的发现率明显提高。

糖尿病前期门诊诊室

与过去相比，发现糖尿病的方式局限于门诊筛查和下乡义诊，开设“糖尿病前期门诊”后，随着未病先防概念的宣传入户，越来越多的人群就诊于糖尿病前期门诊，想发现糖尿病人群，不再是过去的苦苦追寻，而是立足大本营，做好筛查体检服务。服务方式和居民观念的转变，不仅让辖区居民切切实实的感受到医疗服务就在身边，也让医务人员加强了工作信心，提升社会服务价值的获得感，更重要的是科学的筛查出更多糖尿病患者，及时进行干预，进而减轻医保经费和患者负担。、

04  引入智慧医疗  推动数据动态管理

引入“互联网+”思维，构建e网血糖管理系统，实现居家智慧血糖管理。

全系统由居民端、医生端和系统终端构成，居民通过家庭版电子血糖仪监测血糖情况，数据以异常血糖短信报警和普通信息推送的方式交互至医生端，系统终端再根据血糖情况绘制血糖图谱，实时监测血糖并推送相关信息。通过信息技术的应用，不仅提升湖滨辖区居民糖尿病管理的真实性和便捷性，还能够对罹患糖尿病的患者进行更加科学、精准和动态的分级管理。

去年此时，居民还是用卡片记录血糖，在随访电话里报告自己的血糖情况，不舒服或者需要取药才到医院排队就诊。随着全域e网血糖管理网络的铺开，家庭医生可以在第一时间了解居民的血糖控制情况，血糖曲线图和终端数据BI生成的社区分布图和管理统计图，让家庭医生真正的做到“运筹帷幄”，动动手指就能了解居民健康动态。

通过糖尿病前期门诊的筛查、血糖数据的监测，一个糖尿病患者从确诊到制定专科干预方案、转入规范化管理，从持续监测血糖数据、做动态健康宣教，到发现健康异常、血糖控制不理想，上转总医院就诊，整个过程中患者时刻在线，医生动态关注，健康管理师分段宣教，实现全过程的血糖控制闭环管理。

在未来，中心将持续发展“互联网+”智慧血糖管理系统，以推动湖滨辖区医疗的数字化、移动化、大数据化，这对提升湖滨辖区居民的血糖管理水平有非常积极的意义。

（本文编辑：李霖）

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