老年围术期指南（2020版）ICU老年患者常见并发症的诊断与处理（十四）

    我国与世界其他国家一样面临人口老龄化的问题，据统计老龄人口已经达到了10%以上。随着老年手术日趋增多，有统计报导65岁以上的老年人有半数在去世以前至少要经历一次手术治疗。由于老年患者衰老（aging）、共病（同时患２种以上慢性病，multiplechronic conditions，MCC）、衰弱（frailty）等多方面因素，手术发生不良事件的风险显著增加。因此，老年人是否需要手术，如何降低围手术期风险、减少并发症、 维护术后功能状态，成为重点关注的问题。

第三部分

ICU老年患者常见并发症的诊断与处理

五、术后肺部并发症

1. 定义与诊断：术后肺部并发症是包括一系列术后（大多为术后30 d内）新发的可能对患者预后造成不良影响的呼吸系统疾病，它们常互为因果、密不可分，所以作为一个整体进行观察，统称为“术后肺部并发症”。目前术后肺部并发症并没有公认的诊断标准。

狭义的术后肺部并发症的诊断标准可以参考 ARISCAT（the Assess Respiratory Risk inSurgical Patients in Catalonia）研究使用的相关定义［85］，具体诊断标准见表 2，此诊断标准被欧洲麻醉学会和欧洲重症监护学会（ESA⁃ESICM）2015年联合发布的欧洲围手术期临床转归（EPCO）的定义指南所认可［86］。

广义的术后肺部并发症还可以扩展到包括慢性肺病急性发作、急性上气道阻塞、阻塞性睡眠呼吸暂停等。术后肺部并发症可以是短暂、自限、临床影响较小的情况，也可以是比较严重的导致多器官功能衰竭的情况，所以建议联合使用术后并发症严重程度评估系统，比如Clavien⁃Dindo 分级标准，在诊断的同时对术后肺部并发症的严重程度进行评估，见表3［87］。 

表3 术后并发症Clavien⁃Dindo分级诊断标准

2. 发生率及危害：由于诊断标准和患者人群不完全相同，各项研究所报道的肺部并发症发生率变异很大。文献中肺部并发症的发生率上腹部手术后 为 10.3%~16.0%、胸 部 手 术 后 为 23.3%~37.8%［85，88⁃89］。根据 ARISCAT 风险预测模型，术后肺部并发症发生率在低危患者中为0.7%~3.4%，在中危患者中为 6.3%~13.3%，而在高危患者中可达38.0%~44.9%［85，90］。术后肺部并发症可明显延长住院时间、提高医疗费用、增加围手术期死亡率［91⁃93］，甚至可导致远期存活时间缩短［94⁃95］。

3. 危险因素：肺部并发症的危险因素可划分为患者相关的危险因素和手术相关的危险因素。正确评估术后肺部并发症的高危因素是实施有效防治的重要前提。建议在术前使用风险预测工具对患者进行评估，比如ARISCAT风险预测模型，评分标准见表4。通过评分将患者分为低危、中危和高危，其肺部并发症发生率分别为 1.6%、13.3% 和42.2%［85］。除 ARISCAT 包含的 7 个独立危险因素外，其他患者相关危险因素包括 COPD、哮喘、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停等；其他手术相关危险因素包括麻醉类型、神经肌肉阻滞类型等［96⁃97］。

4. 预防：

术前可以采用降低术后肺部并发症的预防措施，包括术前戒烟4~8周以上［98］；对基础慢性肺部疾病情况进行评估并将其控制在最佳状态［99］；教育患者进行呼吸训练，比如咳嗽方式、自主深呼吸、诱发性呼吸训练等［100］。

术中措施包括尽量缩短手术时间、使用区域神经阻滞［101］、减少接近膈肌的操作、腔镜手术、使用短效神经肌肉阻断药、保护性肺通气策略［102］、限制性液体输注等［103］。

术后预防措施包括肺扩张的方法，如胸部物理治疗帮助气道分泌物排除、帮助肺复张、鼓励患者咳嗽咳痰、进行深呼吸训练［104］。

其他措施包括有效镇痛，可保障患者有效咳痰而减少肺部并发症［105］；鼓励患者早期活动，可以帮助患者肺部复张和膈肌功能的恢复；早期拔出不必要的鼻胃管等。

5. 治疗：术后肺部并发症的治疗需根据每种肺部疾病的具体特点及严重程度而定。

肺部感染需充分引流分泌物（包括胸部物理治疗、体位引流、纤维气管镜吸痰、经鼻高流量氧疗和呼吸机辅助通气等）和抗感染治疗。

肺不张需要解决导致肺不张的原因，比如大量分泌物堵塞，需要鼓励患者频繁咳痰或者辅助吸痰；对于无分泌物的肺不张，可以采用经鼻高流量氧疗或持续气道正压通气等方式帮助肺复张。

支气管痉挛也需要去除引起痉挛的原因（如过敏药物、组胺释放药物、误吸等），同时联合局部或者静脉的支气管扩张药物解痉。

呼吸衰竭的患者首先也需要针对病因的治疗，保证气道通畅性，采取合适的氧疗方式，必要时给予机械通气。

气胸和胸腔积液都需严密观察液体和气体的量，并且评估其对呼吸的影响，必要时给予胸腔穿刺引流。

【推荐意见】 建议对所有患者进行术前肺部并发症风险评估，高危患者建议在术前、术中和术后采取必要的预防措施。术后应采用明确的诊断标准严密监测术后肺部并发症的发生风险。如果发生了肺部并发症，建议根据每种肺部疾病的具体特点及严重程度给予积极的治疗。

六、急性肾损伤（AKI）

1. 定义与诊断：AKI是指在数小时或数天内发生的肾功能突然下降。

AKI 的诊断标准包括：RIFLE标准［106］、AKIN标准［107］和KDIGO标准［108］，目前最常用的是KDIGO标准。

KDIGO标准基于短时间内肌酐和尿量的变化诊断AKI，并根据其严重程度分为3个等级（表5）。

各项研究所报道的发生率变异也较大。

在接受腹部大手术的患者中，术后AKI的发病率为6.7%~39.3%［109］。AKI 与术后并发症的发生率和死亡率增加相关；而且肾功能损伤的程度越高，死亡率也越高［110⁃112］。AKI增加远期发生脑血管疾病和死亡的风险［113］。

3. 危险因素：危险因素可分为患者相关危险因素、手术相关危险因素和围手术期管理。

患者相关因素包括高龄、高血压、糖尿病、心力衰竭、周围血管疾病、脑血管疾病、贫血、低白蛋白血症和慢性肾脏疾病等。

其中最重要的危险因素是慢性肾脏疾病［114］。

手术相关危险因素包括手术时间长、腹腔内手术、心脏手术等［114⁃115］。

在围手术期管理方面，术中低血压与术后AKI密切相关［114⁃115］。有研究发现 术 中 MAP<60 mmHg 超 过 20 min 或 MAP<55 mmHg 超过 10 min 会明显增加术后 AKI 的发生［116］。与平衡盐溶液相比，应用人工胶体液是感染中毒性休克等危重症患者 AKI 的独立危险因素［114⁃115，117］。

另外，术中输注异体血的患者术后AKI发生率明显增加［118］。

4. 预防：很多研究探索了各种干预措施降低术后 AKI 的发生率，但目前被证实有效的方法却很少。

KDIGO指南建议在高危患者中实施一系列支持措施，包括：密切监测血肌酐和尿量、优化患者的血流动力学和容量状态、终止所有肾毒性药物以及避免高糖血症［108］。

围手术期血压管理的目标值尚无统一意见，但以下措施可能有助于减少术后AKI发生［114⁃115］：术中应尽可能地减少低血压的发生、缩短其持续时间，并根据患者的情况进行个体化治疗［119］；高危人群应避免给予人工胶体液输注［120］；低白蛋白血症患者术前输注白蛋白［121］；术中采取措施减少失血并避免不必要的异体血输注［118］；有研究显示［122］，围手术期输注右美托咪啶可以降低术后 AKI 发生风险。

远程缺血预处理对于预防AKI 可能有效，具体操作为：首先将血压袖带在上肢充气至比 SBP 高 50 mmHg，大约 5 min 后释放压力，使上肢血液进入体循环，如此重复几次。有研究认为这种方法易于实施，不会增加额外费用和并发症，应成为 AKI 预防的一部分［119］。

值得注意的是，利尿剂仅建议用于治疗术中严重的液体超负荷，它对预防AKI的发生无效［108］。

5. 治疗：对于AKI的治疗，首先应明确其发生的原因，纠正病因。

目前还没有已证实的有效药物治疗方案。

建议对AKI患者采取多模式治疗策略，包括维持患者的血流动力学稳定，纠正血容量不足或过负荷，维持电解质和酸碱平衡，治疗高血糖、贫血、感染，多数轻症患者的肾脏功能可以完全恢复。

当发生严重AKI时，肾脏替代治疗（RRT）是唯一选择。但是关于 RRT 启动的最佳时间、方式和持续时间等问题目前仍没有统一标准［123］。

对于循环不稳定的患者，KDIGO 指南建议使用持续肾脏替代治疗，而不是标准的间断肾脏替代治疗［108］。

“晚期”肾脏替代治疗（即传统适应证：难治性代谢性酸中毒，pH<7.2；前负荷充足的情况下，尿量<0.3 ml · kg−1 · h−1，超过 24 h；氮质血症，血肌酐>353.6 μmol/L；血钾>6.0 mmol/L 和肺水肿）和“早期”肾脏替代治疗（即缺乏传统适应证的AKI患者，在前负荷充足的基础上低血压仍持续存在超过6 h，并且预测肾脏快速恢复的可能性较低）对AKI患者预后的影响还存在争议［124］。

KDIGO指南建议应在肾功能恢复到足以满足患者需求时停止RRT治疗，并且建议不要使用利尿剂促进肾脏功能恢复或用来减少RRT的持续时间和频率［108］。

【推荐意见】建议术前应积极识别高危人群，纠正增加AKI发生的危险因素；减少不必要的输血和人工胶体液；减少使用肾毒性药物和合理控制血糖。如果发生 AKI，建议首先纠正病因，采用多模式治疗策略。

END

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