【陈彬林】儿童期维生素D补充（2018年意大利共识）

摘要：维生素D在钙磷代谢的调节中起着关键作用，尤其是在儿童时期，维生素D缺乏可能会引起营养佝偻病和骨量获取受损等。除了其传统的骨骼调节功能，近些年维生素D已被证明直接或间接调节多达1250个基因，发挥着除了调节骨骼以外的作用。事实上，最近的研究数据表明维生素D可能在多种疾病的发病机制中起作用，包括感染性疾病、过敏性疾病和自身免疫性疾病。因此维生素D缺乏不仅可能影响肌肉骨骼健康，还可能影响许多急性和慢性疾病。目前，意大利儿童和青少年维生素D缺乏症的患病率很高，但缺乏相关的儿童时期补充维生素D的国家建议。意大利预防和社会儿科学会的一个专家小组审查了有关补充维生素D的现有文献，为婴儿、儿童和青少年补充维生素D提供了一种切实可行的方法。

关键词：维生素D，补充，儿童，青少年，缺乏，维生素D缺乏症

（图片来源：www.pexels.com）

 推荐概要 

维生素D状况的定义

个体维生素D状况可以通过检测血清循环25(OH)D水平评定。

根据25(OH)D水平，维生素D状况可以定义为:

充足≥30 ng/ml不足20–29 ng/ml缺乏 < 20 ng/ml严重缺乏< 10 ng/ml

维生素D缺乏症（hypovitaminosis D）这一术语指血清25(OH)D水平< 30 ng/ml。

维生素D状况评估

LC-MS/MS同位素稀释法被认为是测定血清25(OH)D水平的首选方法，尤其是在新生儿期。然而，考虑到这种方法在意大利境内的可获得性较低，如果在经认证的实验室中进行，可以使用其他可靠的免疫分析方法，但不包括新生儿。

意大利儿童维生素D缺乏症的患病率

现有的流行病学研究表明，意大利各地维生素D缺乏症的患病率很高(超过50%)。青少年特别容易患维生素D缺乏症。

新生儿维生素D状况受种族、出生季节和孕期母体维生素D状况的影响。

儿童和青少年的维生素D状况受日照、季节、种族和体重指数的影响。

维生素D补充0～12月

我们建议出生后第一年内补充维生素D，以确保充足的维生素D状况和预防营养佝偻病。

我们建议所有新生儿补充维生素D，无论是哪种喂养方式。

维生素D的补充应该在出生后最初几天内开始，并持续一年。

足月出生的没有维生素D缺乏危险因素的婴儿应该每天摄入400 IU的维生素D。

足月出生的婴儿在存在维生素D缺乏危险因素（表6）的情况下，可以每天服用1000 IU的维生素D。

出生后的第一年，我们建议每天服用维生素D。

我们不建议使用维生素D代谢物及其类似物（骨化二醇，阿法骨化醇，骨化三醇和二氢速留醇）作为常规维生素D补充剂。服用这些化合物会增加高钙血症的风险，并不能维持和/或恢复维生素D的储备。

我们不建议对一岁内婴儿进行常规的25(OH)D检测。建议测定具有多种维生素D缺乏危险因素婴儿的血清25(OH)D水平（表6）。

早产儿

我们建议极低出生体重（VLBW）的婴儿每天摄入200-400 IU维生素D（来源包括肠外营养、强化母乳或早产儿配方奶粉）。

当VLBW婴儿达到体重≥1500克并且全肠内营养时，我们建议每日补充400-800 IU维生素D。

我们建议出生体重≥1500克的早产儿每天补充400-800 IU维生素D。

出生后达到预产期的40周后，维生素D补充剂的建议与健康足月婴儿的建议相同。

 我们不建议早产儿进行常规的25(OH)D检测。

1～18岁

我们建议有维生素D缺乏危险因素（表7）的儿童和青少年补充维生素D。此外，我们建议评估维生素D缺乏的可改变的生活方式的风险因素，特别是阳光照射较少。确保充足的维生素D摄入在青少年时期尤为重要。

我们建议每天补充维生素D，范围从600 IU/天（阳光照射较少）到1000 IU/天（存在多种维生素D缺乏的危险因素）。

对于依从性差的病例，可以考虑从5-6岁的儿童开始，特别是在青春期开始，间断给予补充（每周或每月补充，累积每月剂量为18000-30000 IU维生素D）。

我们建议在秋季末至春季初(11月至4月)期间，对夏季日照较少的儿童和青少年补充维生素D。若是存在维生素D缺乏的永久性危险因素，我们建议持续性补充维生素D。

服用抗惊厥药、口服皮质类固醇、抗菌剂和抗逆转录病毒药物的患者，其维生素D摄入量应至少是建议每日摄入量的2-3倍。我们赞同2012年EFSA提出的维生素D可耐受最高摄入量（婴儿1000 IU/日；1至10岁儿童2000 IU/日；11 - 17岁儿童和青少年每天4000 IU）。

我们不建议使用维生素D代谢物及其类似物（骨化二醇，阿法骨化醇，骨化三醇和二氢速留醇）作为常规维生素D补充剂。服用这些化合物会增加高钙血症的风险，并不能维持和/或恢复维生素D的储备。

我们不建议对儿童和青少年进行常规的25(OH)D检测。我们建议在存在维生素D缺乏的多种危险因素的情况下测定血清25(OH)D水平。由于病理状态或服用影响维生素D代谢的药物而需要全年补充维生素D的受试者，应至少每年监测其维生素D状况（表7）。

 维生素D的骨骼作用营养性佝偻病

生活在工业化国家的移民儿童患营养性佝偻病的风险增加，因为他们通常存在维生素D缺乏的一些危险因素，如长期母乳喂养而不补充维生素D，深肤色，由于文化习惯（如使用面纱）而减少阳光照射，以及过量摄入高植酸食物而减少了肠道钙的摄入量。

对于营养性佝偻病，我们建议对血清25(OH)D、甲状旁腺激素、碱性磷酸酶、钙和磷水平进行评估，并对干骺端部位（手腕和脚踝）进行X线评估，以确定诊断。

营养佝偻病的治疗是以服用维生素D（＜1岁的患者每天服用2000 IU，1 - 12岁的患者每天服用3000-6000 IU，＞12岁的患者每天服用6000 IU，至少服用3个月）和钙（30-75mg/Kg/d的元素钙，分3次服用，从高剂量开始，在2-4周内逐渐减少到推荐范围的低值）为基础的。

维生素D代谢物及其类似物（骨化二醇，阿法骨化醇，骨化三醇和二氢速留醇）不推荐用于营养佝偻病的常规治疗。

婴儿最好每天补充维生素D。对于日常治疗依从性较差的儿童和青少年，可考虑间断补充维生素D（每周50000 IU连续6-8周，或每月100000 IU连续3-4个月）。

我们不建议单次大剂量（维生素D> 300000 IU）给药。

佝偻病治愈后，我们建议继续根据年龄补充维生素D（生后第一年内为1000 IU /日，1 - 18岁为600 - 1000 IU /日）。 

骨骼健康

维生素D直接影响骨量的获得，促进钙磷代谢的调节，间接刺激肌肉组织的发育。

现有证据表明，补充维生素D对维生素D缺乏的儿童和青少年获得骨量有积极作用。

最近的研究表明，孕妇在怀孕期间的维生素D状况与胎儿和新生儿的骨量之间存在关联。但孕期维生素D状况与后代以后生活中骨量的关系还不确定。

维生素D的作用呼吸道感染

最近的研究表明维生素D缺乏与儿童呼吸道感染的严重程度或发生率有关。然而，由于目前的证据不足，我们不建议将补充维生素D作为呼吸道感染的一种治疗方法去逾越纠正明确的维生素D缺乏的目的。

没有确切的证据表明补充维生素D可以预防呼吸道感染（与喘息无关）或复发性呼吸道感染。然而，一些研究表明，血清25(OH)D高于预防营养佝偻病所需的水平，可能对免疫系统发挥调节作用是必要的。

我们不建议对患有呼吸道感染的儿童进行常规的25(OH)D检测。

一项随机对照试验提示补充维生素D可能有助于预防非复杂性急性中耳炎。考虑到这一有限的证据，在这些儿童开始补充之前，对血清25(OH)D水平的评估可能是合理的。

其他感染

血清25(OH)D水平降低见于患有不同类型传染病（结核病、艾滋病毒、病毒性肝炎、急性腹泻）的儿童。然而，现有的证据并不能支持维生素D缺乏症和感染之间的因果关系。

我们建议仅在结核病或艾滋病毒感染患者中评估维生素D状况，因为他们可能受益于维生素D的补充，特别是由于同时进行的治疗会影响维生素D代谢。

我们不建议通过补充维生素D以降低儿童非呼吸道感染的发生率或严重程度。然而，由于很少有研究表明补充维生素D可以改善活动性结核病或艾滋病毒感染患者的临床参数，还需要更严格和广泛的研究来评估维生素D补充剂在传染病中的作用，同时应考虑到儿童照料、儿童的年龄和营养状况、潜在的合并感染和抗感染治疗的依从性。

 哮喘

最近的荟萃分析没有发现脐带血或怀孕期间的25(OH)D水平与后代哮喘的发生有关联。

一些研究表明，纬度、维生素D缺乏的流行程度与儿童变应性哮喘患病率的增加之间存在一定的关系。

低血清25(OH)D水平与哮喘严重程度的增加，以及需要住院或医疗治疗的哮喘加重的风险增加有关。最近的荟萃分析表明，补充维生素D(500-2000IU/天)可能降低哮喘恶化的风险。

我们不建议对哮喘儿童进行常规25(OH)D检测。

 特应性皮炎（AD）和过敏性疾病

在大多数但不是所有的研究中，低血清25(OH)D水平与儿童AD发病率和/或严重程度的增加有关。事实上，维生素D在AD中的致病作用还有待证实。

我们不建议对AD患儿进行常规的25(OH)D检测。血清25(OH)D评估可用于对常规治疗无反应、且存在多种维生素D缺乏危险因素的严重AD患儿。

儿童人群补充维生素D可能对AD的一些方面产生积极影响的证据有限。

短期的维生素D补充试验可考虑用于对常规治疗无反应的严重AD患者，特别是在冬末早春期间。在维生素D缺乏的情况下，我们建议适当的补充治疗来恢复维生素D的状况，随后按照年龄建议的剂量补充维生素D。

补充维生素D预防包括食物过敏在内的过敏性疾病仍然是一个有吸引力的研究领域，但现有证据不允许作出任何建议。

1型糖尿病

患有T1DM的儿童和青少年有维生素D缺乏的风险。

T1DM患者的维生素D推荐摄入量与健康儿童人群相同。

T1DM合并维生素D缺乏症患者的维生素D治疗建议与非T1DM儿童人群相同。

目前，没有证据表明维生素D的补充可以延缓T1DM的发展或改善其临床表现。然而，我们建议根据年龄维持维生素D的摄入，若发现维生素D缺乏应及时补充治疗。

我们不建议对T1DM患儿进行常规的25(OH)D检测。

炎症性肠病（IBD）

对于IBDs（克罗恩病或溃疡性结肠炎）患者，我们建议在诊断时以及至少每年评估血清25(OH)D水平，最好是在冬末早春期间。

我们建议持续补充维生素D的剂量要高于推荐的年龄（至少1000-1500 IU/天）。

我们建议每天服用维生素D治疗维生素D缺乏症，其剂量应高于健康儿童人群的推荐剂量（至少2000-4000 IU/天），疗程至少为6-8周。

对于维生素D缺乏和日常治疗依从性差的IBDs患者，可考虑间歇性大剂量维生素D给药，累积剂量至少为400000 IU。

在达到维生素D充足后，我们建议继续补充维生素D，以高于年龄建议的剂量(至少1000-1500 IU/天)。

乳糜泻（CD）

我们建议在患者诊断为乳糜泻时，以及在发现维生素D缺乏并在开始无麸质饮食的6-12月后评估血清25(Oh)D水平。如果25(OH)D水平足够，或者维生素D状况已恢复正常并严格遵守无麸质饮食，我们不建议进一步进行25(OH)D评估。

诊断为乳糜泻患者的维生素D缺乏的治疗建议与IBDs患者相同，因为这两种情况都与肠道吸收不良有关。

由于无麸质饮食可以恢复正常的肠道吸收，在治疗了维生素D缺乏症之后，我们建议根据其他健康儿童和青少年的方式和要求补充维生素D。

 肥胖和代谢综合症

流行病学研究表明，肥胖儿童和青少年存在维生素D缺乏的高风险。

肥胖是维生素D缺乏发生的原因而不是效应，因为脂肪组织中维生素D的沉积导致血清25(OH)D水平下降。

目前还不确定维生素D缺乏是否会恶化肥胖儿童和青少年的代谢状况。

鉴于研究结果不一致且研究数量较少，我们不建议使用维生素D来改善与肥胖相关的并发症。

我们建议，从秋季末到春季初（11月至4月），肥胖儿童和青少年补充维生素D的剂量应高于推荐的年龄（1000-1500 IU/天），以确保充足的维生素D状况。夏季日照较少的肥胖者应全年补充维生素D。最后，应鼓励肥胖儿童和青少年进行适当的阳光照射和户外体育锻炼。

我们不建议对肥胖者进行25(OH)D水平的常规评估。如果一个肥胖者没有接受维生素D补充，并有一个久坐的室内生活方式而阳光照射较少，血清25(OH)D评估可考虑用于确定维生素D缺乏，然后开始适当的治疗。

在维生素D缺乏的肥胖者中，我们建议维生素D治疗的剂量高于其他健康儿童人群的推荐剂量（至少2000-4000 IU/天），至少持续6-8周。

 自闭症

自闭症经常有营养缺乏，特别是在挑食的患者中，但自闭症和维生素D缺乏的因果关系还不确定。

我们不建议常规评估自闭症儿童的25(OH)D水平。

鉴于现有证据有限且不一致，我们不建议使用维生素D治疗以改善患者的表现。

抑郁症

目前缺少对维生素D缺乏与抑郁症之间关系的流行病学研究。

我们不建议对患有抑郁症的儿童进行25(OH)D水平的常规评估。

我们不建议服用维生素D以改善情绪。

孕期和哺乳期

我们不建议对所有孕妇和哺乳期妇女常规筛查血清25(OH)D水平。我们建议考虑对有多种维生素D缺乏风险因素的妇女进行血清25(OH)D检测，特别是在没有补充维生素D的情况下，以及/或有可能影响妊娠进程的特殊情况下（表9）。

我们建议所有孕妇和哺乳期妇女补充维生素D，剂量为每天600 IU。有维生素D缺乏危险因素的妇女应接受更高的剂量（1000-2000 IU/天）。

我们建议在怀孕初期开始补充维生素D，并在整个孕期和哺乳期继续补充。

 附录无症状性维生素D缺乏或不足的治疗

对于无症状维生素D缺乏[25(OH)D < 20 ng/ml]的儿童和青少年，我们建议给予2000 IU/日或50000 IU/周的维生素D2或D3 共6-8周（青少年为8周），以获得充足的维生素D状态[25(OH)D≥30 ng/ml]。

治疗结束后，应重新评估血清25(OH)D浓度。

在维生素D充足[25(OH)D≥30ng /ml]时，我们建议按年龄推荐继续补充维生素D。

在无症状维生素D缺乏者中，若药物（抗惊厥药、口服皮质类固醇、酮康唑等抗真菌药物、抗逆转录病毒药物）干扰了维生素D的代谢，我们建议维生素D治疗的剂量高于那些推荐给其他健康儿童人群的剂量（至少2000-4000 IU/天），至少持续6-8周。

考虑到现有的证据，特别是缺乏意大利的研究，目前我们不推荐其他不同于每日或每周补充维生素D治疗无症状维生素D缺乏症的方式。

如果检测到无症状维生素D不足[25(OH)D在20 - 29 ng/ml之间]，特别是在有维生素D缺乏风险的受试者中，我们建议根据年龄推荐的形式和要求开始补充维生素D。

原文：Vitamin D in pediatric age: consensus of the Italian PediatricSociety and the Italian Society of Preventive and Social Pediatrics, jointlywith the Italian Federation of Pediatricians[J]. Italian Journal of Pediatrics,2018, 44(1):51 

注：全文共3.4万字，详见医脉通临床指南。2018意大利共识：儿童时期维生素D补充

下载链接： http://guide.medlive.cn/guidelinesub/5282

《中国临床营养网》编辑部

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