怎么排除是不是直肠癌?直肠癌化疗该如何用药

直肠癌的发病率和死亡率在我国近年来有逐年上升的倾向。直肠癌的主要治疗手段是手术切除。但是，由于相当多的患者在手术切除后复发和远程转移，一部分患者在诊断初期为末期，失去了手术切除的机会。因此，药物治疗仍然是直肠癌治疗不可或缺的重要手段。

如何排除直肠癌？

排除直肠癌需要结合临床表现和辅助检查，临床表现可能出现腹部疼痛、块状，特别是直肠指检查可以明确是否有块状等。之后，最重要的是做肠镜，看看是否有块，必要时穿刺，明确后再控制。诊断需要综合治疗，包括手术、化疗、放射线治疗等，治疗期间加强营养。

近几十年来，治疗直肠癌的药物从5-FU发展到今天的目标药物，直肠癌的药物治疗大大发展。但是，直肠癌毕竟是对化疗药物不敏感的恶性肿瘤。因此，对于治疗直肠癌的处方医生来说，必须明确理解各种药物的作用、地位、对患者的收益度和效果-价格比。

1、氟尿唑类

1.5-FU

5-FU至今仍是治疗直肠癌最重要的药物，其单独使用的效率约为20%左右，与亚叶酸钙联合使用可明显提高其疗效。5-FU/CF联合治疗目前仍是晚期直肠癌最基础的治疗方案，与其最佳的支持治疗相比，中位的生存时间从半年延长到一年左右。几十年中，5-FU的临床使用方法有很多，从静脉推注到静脉滴注，一直到静脉推注与滴注联合使用，始终在不断的摸索着这一对直肠癌最重要的药物的使用方法，希望其发挥到最佳作用。持续点滴虽然增加了患者手足综合征的发生率，但其疗效有望提高，血液系统和消化道的不良反应明显减少，这一优势可能会使5-FU静脉持续点滴全面临床推荐。

2.卡培他滨(capecitabine)

卡培他滨是下一代口服选择性肿瘤激活抗肿瘤药物，属于蓟马类抗代谢药物，是5¤-DFUR(Furtulon)的前体。根据基础和临床研究，卡培他滨是目前最活性的口服氟类药物。卡培他滨是5-FU的前身，只有在肿瘤细胞内通过胸腺喹磷酸化酶激活，才具有抗肿瘤的活性。卡培他滨口服肠道吸收，肝脏肝脏通过羧酸脂酶(CE)转化为5¤-脱氧-5-氟素(5¤-DFCR)，通过磷酸酶(CyD)转化为5¤-脱氧-5-氟素(5¤-DFUR)的两种物质进入肿瘤细胞后，通过胸腺苷磷酸化酶(Thymidinephosphorylase、TP)转化为5-FU发挥抗肿瘤作用。其机理似乎模拟了5-FU持续静脉滴注的药物动学。其疗效和不良反应也与5-FU持续静脉滴注非常相似。

3.S-1(TS-1、Taiho)

S-1是类似UFT的口服新药，以氟化(Tegafur、FT-207)为主体，加入吉莫斯特(CDHP、5-chloro-2:4-dihydroxypyridine)，有助于长时间维持血液和肿瘤组织中的5-FU的有效浓度，增强抗癌作用再加入氧嗪酸钾（Oxo，Potassiumoxonate）保护胃肠粘膜，减少消化道反应，三者构成比为S-1=FT-207∶CDHP∶Oxo=1∶0.4∶1。II期临床试验显示，治疗直肠癌的有效率超过了35%。

从国际上的多项临床试验的结果表明：S-1对于直肠癌治疗的疗效与持续静滴5-FU+CF的疗效相似，而且临床使用方便、毒副作用轻微，有临床前景。

4、伊立替康

伊立替康（irinotecan，CPT-11）为一半合成水溶性喜树碱衍生物，是DNA拓扑异构酶（Topo1）抑制剂，其与Topo1-DNA形成的复合物结合，稳定此复合物，从而使断裂的DNA单链不能重新接合，阻止DNA复制及抑制RNA合成，为细胞周期S期特异性药。CPT-11及其活性代谢产物SN38对多种恶性肿瘤细胞有抑制作用，而且CPT-11与其它抗肿瘤化疗药物及TopoⅡ抑制剂合用有协同和相加作用。

伊立替康单药用于5-FU治疗失败的晚期直肠癌患者治疗，与最佳支持治疗相比，中位生存时间提高了2~3个月。在一些研究中，伊立替康与5-FU静脉注射和静脉持续注射方式相比，其效率、中位无进展生存时间和总生存时间有明显的统计学差异。随后的许多临床研究表明，伊立替康和5-FU/LV联合治疗在治疗效果和生存方面发挥了明显的优势。目前公认为晚期直肠癌的标准治疗方案之一。

5、奥沙利白金

奥沙利白金(oxaliplatin、L-OHP)是第三代白金类抗癌药物，化学结构与PDD不同，化学名称为左旋反式二氨环烷草酸白金或顺式草酸-左旋反式-环烷白金。奥沙利白金是二氨环烷的白金化合物。奥沙利铂是由1’2-2氨环烷基团代替PDD产生的。奥沙利白金与其他白金类药物相同的是以DNA为目标的作用部分，白金原子与DNA链交联，切断复印和转录，但与PDD相比，与DNA的结合速度快10倍以上，仅15分钟的PDD与DNA的结合分为2个时相，其中包括4~8小时后的延迟临床前试验表明，奥沙利白金对多种肿瘤细胞有抗肿瘤作用，其中包括对PDD有耐药性的巴士，奥沙利白金对大肠癌巴士HT29及其巴士耐药性有特别显着的抑制作用。它与5-FU联合应用具有协同作用。

奥沙利白金自1990年代第一次II期临床试验显示，与5FU/LV的联合治疗晚期直肠癌疗效明显优于标准的5-FU/LV方案以来，许多中心临床研究证实了奥沙利白金/5-FU/LV在直肠癌治疗中的重要作用。目前，该联合化疗方案晚期直肠癌一、二线方案和术后辅助化疗的标准方案。FOLFOX方案是其代表方案。

6、雷替曲特

雷替曲特（Raltitrexed/Tomudex）为胸苷酸合成酶抑制剂，水溶性，其结构中含有谷氨酸侧链，在体内能形成谷氨酸盐而滞留于细胞内。它可在微分子水平上高度专一性地直接抑制胸苷酸合成酶，通过抑制胸苷酸合成酶所催化的自脱氧尿苷单磷酸盐转化为脱氧胸苷单磷酸盐的生物还原性甲基化反应而制约脱氧胸苷三磷酸盐的合成，从而特异性地干扰DNA的合成。5-FU虽然也能制约胸苷酸合成酶，但其作用缺乏专一性，且体内动态个体差异性大。雷替曲特已作为第一个选择性的胸苷酸合成酶抑制剂。目前临床上暂时限于晚期大肠癌一线治疗药物，推荐剂量方案为3mg/m215分钟静注，1次/3周。雷替曲特治疗晚期肠癌的PR为20%，MR为9%，效率为5-FU标准方案组的1.7倍(13%和3%)，但病情进展时间和成活率没有显着差异。毒副作用小于5-FU。

7、分子靶向治疗药物

（1）西妥昔单抗

西妥昔单抗（cetuxiumab，C-225，Erbitux）由鼠抗EGFR抗体和人IgG1的重链和轻链的恒定区域组成。可与表达于正常细胞和多种肿瘤细胞表面的表皮生长因子受体（EGFR）特异性结合，并竞争性阻断EGF和TGF。它与表皮生长因子受体的结合会刺激后者的降解，使得表皮生长因子受体的表达下调，使其阻断酪氨酸激酶磷酸化以及细胞内信号转导途径，从而抑制肿瘤细胞的增殖，诱导肿瘤细胞的凋亡，减少金属蛋白激酶和血管内皮生长因子（VEGF）的产生，抑制血管生长及转移。它还在于其经过修饰的Fe段可启动抗体依赖性免疫细胞介导的细胞毒作用，进而调动机体免疫系统的抗肿瘤反应，进一步增强抗肿瘤化疗及放疗的作用。

（2）贝伐单抗

贝伐单抗（bevacizumab，Avastin）是一重组的人源化IgG1单抗。贝伐单抗可与血管内皮生长因子（VEGF）结合，阻碍VEGF与其受体在内皮细胞表面相互作用。可以减少微血管的生长，抑制肿瘤细胞的转移。

2008ASCOGI会议也报告了许多贝伐单抗和联合化疗对晚期直肠癌一线治疗的临床试验结果。AVIRI和FirstBEAT临床研究证实了FOLFIRI联合贝伐单抗一线治疗晚期直肠癌的有效性和安全性。AVIRI试验中位PFS为11.1个月，中位OS为22.2个月，不良反应，特别是出血性事件少，患者耐受性好。

（3）帕尼单抗

帕尼单抗是完全人性化的抗体。对EGFR有很高的亲和力，在临床前的实验中，不需要辅助其他化疗药物，可以彻底根除移植的A431细胞。iiii期临床试验对463例化疗耐药晚期直肠癌患者随机进行帕尼单抗/最佳支持治疗和单一最佳支持治疗的研究表明，帕尼单抗显着延长了PFS(帕尼单抗/最佳支持治疗组为13.8周，单一最佳支持治疗为8.5周)帕尼单抗/最佳支持治疗组RR为10%，单一最佳支持治疗组RR为0。因此，NCCN指南增加了帕尼单抗作为晚期直肠癌的二三线单一治疗，不应与化疗联合使用。近期临床研究发发现，帕尼单抗对野生型KRAS晚期直肠癌患者有效，对突变型KRAS患者无效。

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