冠心病PCI术后患者参与式运动康复方案的构建与应用 心脏康复网—心脏康复领域专业学术平台

临床上，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)已广泛应用于冠心病的治疗，然而PCI手术并未延缓或改善动脉粥样硬化的生物学进程。以运动为核心的心脏康复已被国内外多个指南列为Ia推荐证据，可以降低心血管死亡率、复发性心脏事件和住院率。但我国运动康复的参与率低，多数患者存在运动耐力下降、术后心血管不良事件发生率较高等问题。国内一项研究显示，仅有9.7%患者完整参与心脏运动康复训练过程，中途退出率高达90.3%，这可能与临床实践缺乏患者参与的深入指导，患者参与具体方法不明确有关。患者健康参与模型（patient health engagement，PHE）是2016年由Graffigna等提出，认为患者参与健康管理是一个动态、不断发展的过程，该模型对患者参与过程的观点，界定了4个阶段，包括空白茫然期、觉醒激励期、黏附支持期、自我管理期，根据患者参与阶段提供相应的护理措施展现更有效的灵活性，促进患者在其自我管理中发挥积极作用。该模型初步应用于肺癌患者术后康复中，取得较好效果，但对于改善冠心病PCI术后患者运动康复方面尚未见报道。鉴于此，本研究构建基于PHE模型的运动康复方案并初步应用，探究其运动康复依从性及应用效果，为患者运动康复实施及其管理提供理论依据。 

基于PHE模型的冠心病PCI术后患者运动康复方案的构建

1.1 组建多学科合作研究小组

本干预小组共7人，包括1名研究者、1名心内科主任医师、1名心脏康复师、1名心内科护士长、1名心理咨询师、2名心内科责任护士。小组成员经过专业的结构化培训，掌握运动康复计划制定实施以及相关注意事项，并能够面对紧急突发的情况。研究者负责制定干预方案，收集研究对象资料，进行基于PHE模型的运动康复干预、情感干预相关措施的实施以及整理数据。心内科护士长负责干预过程的整体质量把控与统筹管理；心内科主治医师负责专家讲座，心脏康复师负责制定运动处方、培训指导，运动过程中的安全监测、行为纠正；心理咨询师负责培训心理指导；心内科责任护士负责运动康复方案中认知模块的宣教。

1.2 拟订方案初稿

1.2.1 文献检索

参考近10年发表的冠心病运动康复共识指南及相关文献，结合我国冠心病PCI术后的人群特点和临床护理措施，进行小组讨论，以PHE模型为理论框架，围绕患者健康参与的4个分期，从健康信息寻求与利用、情绪调节、健康行为规划3个干预视角出发，初步形成基于PHE模型的冠心病PCI术后运动康复护理方案初稿。

1.2.2 专家函询

专家函询：邀请15位专家参与并完成函询问卷，涵盖心内科护理、心内科医疗、护理管理、护理教育和心脏康复、心理护理等工作领域，均为研究生以上学历，副高级以上职称，工作10年以上，两轮函询分别发出15份问卷，两轮函询中专家均在规定时间内返回问卷，有效问卷回收率均为100%，根据专家意见形成预实验干预方案。

1.2.3预实验

选择5名患者进行预实验，评价方案的可行性和安全性，根据患者的疾病认知、运动能力、情绪变化情况，同时与患者及家属进行沟通反馈，综合患者情况，依据反馈意见和研究者试验过程中的问题对干预方案进行修改调整，形成基于PHE模型的冠心病PCI术后患者运动康复方案。

基于PHE模型的冠心病 PCI术后患者运动康复方案的应用

2.1 一般资料

按照《稳定性冠心病诊断与治疗指南》中稳定性冠心病的诊断标准进行初步筛选，符合纳入与排除标准并在自愿参与的原则下，选取2022年8月至2023年8月华北理工大学附属医院心内科住院的84例稳定型冠心病PCI术后患者为研究对象。研究开始前将84个信封编号，采用随机数字表由研究人员将随机数字置于标有编号的普通信封中，根据患者的入院次序，由抽取的信封编号分为两组，奇数为试验组，偶数为对照组，最终纳入试验组42例，对照组42例。

2.2 选取标准

纳入标准：经桡动脉行PCI手术患者；年龄≥18岁；经PCI术后运动康复危险分层评估为中低危患者；无运动系统疾病，可接受康复治疗者；自愿配合调查研究的患者，并具有一定的电子通信条件。排除标准：既往有精神病史、认知障碍者；患有严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、严重心力衰竭、呼吸功能障碍者；合并严重的高血压、肥厚性心肌病、心动过速等严重心律失常者。两组患者一般资料，见表1，本研究获得华北理工大学伦理委员会批准(2022224)。

2.3 研究方法

2.3.1对照组干预方法

对照组按照常规临床护理路径给予患者基础护理、心理护理、健康教育、出院随访等护理措施。①基础护理：按照护理常规，遵医嘱给予术后护理措施。②心理护理：给予患者及家属心理指导、提供支持和帮助。③健康教育：告知患者及家属药物的作用、用法、注意事项、不良反应；给予患者饮食、生活习惯、预防感染等指导；向患者讲解运动康复的内容、方式、注意事项，在患者出院前协助患者完成心肺运动试验，客观定量评估患者的整体状态，与患者运动喜好相结合，同心脏康复师共同为患者制定个性化的运动康复方案，分发运动康复日志；护士指导患者关注微信公众号，随时获取健康教育知识和相关信息。④患者出院后进行随访，根据《冠心病心脏康复基层指南(2020年)》指出，运动康复前3个月内，每月门诊复诊或随访一次，主要内容包括运动习惯、运动方案落实情况，进行运动训练疗效再评估和训练方案的调整，以及了解用药、饮食、心理、危险因素控制等执行情况。

2.3.2试验组干预方法

试验组在对照组干预措施基础上，采用基于PHE模型的运动康复方案进行干预，见表2。干预阶段分为院内康复、居家康复两个过程阶段，共持续3个月。住院期间，通过面对面重复讲解、视频教学、家属监督等方式保证患者熟练掌握动作并能够在家准确且安全练习，出院后，根据运动处方设定的目标心率范围增强或减弱运动强度，对患者居家康复进行跟踪指导。随访方式与对照组相同。

2.4 评价方法

由研究者于干预前、干预1个月、2个月、3个月后测评并收集患者运动依从性、运动耐力以及非计划再入院率。①运动依从性：依据PCI术后运动康复专家共识，对于持续3个月内，运动康复至少3次，每次至少30min，达到康复治疗建议的每周总运动时间(90min/周)即为康复依从性良好，反之，即为康复依从性不良。②运动耐力：采用心肺功能运动试验检测无氧阈(VO2AT)、峰值摄氧量(VO2peak)，采用6min步行试验检测6min步行距离(6WMT)，评价方法依据美国胸科学会6min步行试验应用指南进行，测量值越大，提示运动耐力越好。③因不良心血管事件再入院率：干预期间内，记录两组患者再入院率。

2.5 统计学方法

采用SPSS25.0统计软件进行整理和分析，计量资料符合正态分布采用均数±标准差(x±s)描述，组间采用t检验，非正态采用中位数和四分位数描述，组间采用秩和检验，计数资料用频数和百分比进行描述，组间采用χ2检验，非独立的二分类结局资料采用广义估计方程进行分析。检验水准为α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

3.1 两组患者干预前后运动依从性比较

试验组干预1个月、2个月、3个月后运动依从性良好者分别占69.0%、76.2%、81.0%，均高于同时点对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，运动康复依从性情况的组间效应差异有统计学意义(Waldχ2=7.504，P=0.006)，时间效应差异具有统计学意义(Waldχ2=6.660，P=0.037)，见表3。

3.2 两组患者干预前后运动耐力比较

干预前两组VO2AT、VO2peak、6WMT相比差异无统计学意义(P>0.05)；干预1个月、2个月、3个月后试验组VO2AT、VO2peak、6WMT高于对照组(P<0.05)，见表4。

3.3 两组患者干预后因不良心血管事件再入院率比较

试验组1例因不稳定心绞痛再入院，再入院率2.4%；对照组3例因不稳定心绞痛再入院，再入院率7.1%。两组患者再入院率比较差异无统计学意义(P=0.608)。

讨论

4.1 方案的针对性与科学性

本研究构建的方案关注患者的参与性，以PHE模型为指导从患者空白茫然期、觉醒激励期、黏附支持期、自我管理期4个健康参与阶段，从健康信息寻求与利用、情绪调节、健康行为规划3个角度构建运动康复护理方案，相较于其他方案更明确了患者参与的阶段以及具体内容，对患者康复过程的参与性调节更具有针对性。同时方案以PHE模型为框架并结合相关文献、专家函询以及预实验，选取的函询专家均来自于三级甲等医院，具有丰富的临床经验，工作领域涵盖临床医学、护理、心脏康复、心理等多学科，且函询专家积极系数、权威程度以及协调程度均较高，因此，本研究构建的基于PHE模型的运动康复方案具有一定科学性。

4.2 基于PHE模型的干预方案能够提高冠心病PCI术后患者运动康复依从性 

运动康复是心脏康复的核心内容，长期规律的运动康复参与是高效获益的前提。本研究显示，试验组运动康复依从性在干预1个月、2个月、3个月显著优于对照组(均P<0.05)，且两组运动康复依从性比较的时间效应、组间效应差异有统计学意义(均P<0.05)。表明基于PHE模型的干预方案有助于提高PCI术后运动康复依从性，这与杨洁等研究结果相似。原因可能如下：①本研究采用PHE模型为框架，在认知层面，明确运动益处、交互式干预解决认知障碍、制定自我管理康复计划，从而达到长期康复意愿；情绪层面建立良好的护患关系，个性化地表达性任务，激励性语言，克服心理压力，树立康复信心，提高健康管理自我效能感，使其在管理健康方面发挥更主动积极的作用；行为层面多学科合作模式，为患者提供科学、全面、持续的康复护理，促进运动行为的改变。②PHE模型理论化了患者健康参与轨迹，而这些轨迹不一定是单一线性的，可能会根据其生活和疾病过程中的关键事件而前后移动，如未能识别患者参与状态可能会导致结果偏差、依从性差，破坏患者参与目标在实践中的真正转化，本研究将患者自身参与状态考虑在内，根据中国版患者健康参与量表对PCI术后患者进行评估，准确识别患者运动参与体验的复杂动态心理本质。③本研究基于心肺运动试验，制定个性化的运动处方，对运动形式、运动强度、运动时间及注意事项给予明确说明，以确保运动治疗的安全性及有效性，研究团队在动态评估下，准确把握患者机体的恢复状态，个体化调整康复方案，实现螺旋式的动态管理。④在实施过程中，积极利用内外部资源，开展专家座谈会，利用互联网平台进行远程监督，分享康复知识，动态评估运动行为，鼓励同伴交流运动经验，支持家属参与其中，提高了患者运动依从性，促使运动康复效果得到保证。基于PHE模型的冠心病PCI术后运动康复干预方案，聚焦于运动参与，是提高患者运动依从性的关键策略。

4.3 基于PHE模型的干预方案能够提高冠心病PCI术后患者运动耐力      

研究报道 ，超过50%的PCI术后患者存在运动耐力下降且往往被忽视，其不仅表现为运动受限，还会间接造成心血管事件、远期预后不良等情况。本研究显示，干预3个月后，干预组的6WMT、VO2AT、VO2peak较对照组有所提高，表明基于PHE模型的运动康复方案可有效提高冠心病PCI术后患者的运动耐力，与张振英等研究一致。这可能是因为：①本研究基于心肺运动试验所测VO2AT、VO2peak、峰值心率等运动评估指标，给予患者合适的运动处方，在心脏康复师指导下进行循序渐进的科学训练，提升运动耐力。②与应用科学规范的运动方案、管理方案以及护士对运动管理、远程监督有关。患者逐渐对自己的运动能力有了更清晰的认知，了解适合自己运动强度，在定期锻炼过程中收到运动打卡提醒和激励信息，从而在康复过程中逐渐养成规律的锻炼习惯和康复信心，增强了运动自我管理能力，从而提高了运动耐力。建议今后开展运动康复时注重评估患者的运动耐力，通过循序渐进的运动康复目标设定来逐步提升患者的运动能力，从而有益于康复行为的长期维持。

不足与展望

PHE模型以“患者参与”为核心理念，强调在健康照护过程中，患者从被动的接受者转换为健康的管理者，其目的不仅获得良好的康复效果、提高患者满意度，更是推动了康复护理过程中的可持续性，本研究存在一定的局限性，仅在1所三级甲等医院开展研究，样本量较少，干预周期较短，未来可延长干预时间扩大样本量，开展纵向研究，探讨不同参与阶段运动康复的影响因素，进一步优化院内、居家康复护理方案，最终实现患者健康自我管理目标。

参考文献：略

作者：任杰 李淑杏 岳淑玲

单位：华北理工大学护理与康复学院 华北理工大学附属医院

来源：中国疗养医学2024年第33卷第5期

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