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2型糖尿病患者健康管理服务规范

来源：泰然健康网时间：2024年11月27日 21:42

一、服务对象

辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。

二、服务内容

（一）筛查

1．以辖区内35岁及以上常住居民为重点，利用健康体检、日常诊疗、家庭访视等途径开展筛查，建议其至少每2年测1次空腹血糖，提高人群血糖知晓率。

2．对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和（或）随机血糖≥11.1moml/L而无糖尿病症状者，在不同日复查明确诊断，不具备糖尿病诊断条件的社区建议转诊至上级医院并取得治疗方案，2周内随访转诊结果。对确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理。

3．对工作中发现的2型糖尿病高危人群，尤其是有糖调节受损史或肥胖的，每半年至少进行1次有针对性的健康教育和危险因素干预，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖并接受医务人员的健康指导。

（二）随访评估

1．分级随访管理。对确诊的2型糖尿病患者，根据患者血糖控制和并发症/合并症情况进行分级管理，且每年提供至少4次面对面的随访和4次免费空腹血糖检测，患者管理级别原则上每年调整1次。

（1）常规管理。针对血糖控制达标且无并发症/合并症或并发症/合并症稳定的患者，至少3个月随访1次，监测病情控制和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理指导。

（2）强化管理。有条件的地区可以开展强化管理。针对血糖控制不达标或并发症/合并症不稳定的患者，至少1个月随访1次，严密监测病情控制情况，有针对性开展健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价。

2．随访评估

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症/合并症或原有并发症/合并症无加重的患者，预约下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症/合并症或原有并发症/合并症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现意识改变、意识模糊、谵妄、昏迷，呼气有烂苹果样丙酮味，心慌、出汗，有深大呼吸、皮肤潮红、发热，视物模糊等异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、下肢、足背动脉搏动等常规体格检查和空腹血糖检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。有条件的地区建议增加眼底、糖化血红蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等辅助检查。

三、服务流程