择期剖宫产的PROSPECT指南：更新的系统评价和具体手术的术后疼痛管理建议

PROSPECT guideline for elective caesarean section: updated systematic review and procedure‐specific postoperative pain management recommendations

择期剖宫产的PROSPECT指南：更新的系统评价和具体手术的术后疼痛管理建议

作者：E. Roofthooft  ，G. P. Joshi ，N. Rawal ，M. Van de Velde on behalf of

the PROSPECT Working Group* of the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy and supported by the Obstetric Anaesthetists' Association

概要

  剖宫产与中到重度的术后疼痛有关，可能影响术后恢复和患者满意度，以及母乳喂养成功率和母婴连结。这篇系统综述旨在更新现有的文献，并为椎管内麻醉下择期剖宫产术后最佳的疼痛管理提供建议。我们进行了针对具体手术的术后疼痛管理（PROSPECT）方法的系统评价。从MEDLINE，Embase和Cochrane数据库中检索了2014年5月1日至2020年10月22日之间以英语发表的评估镇痛，麻醉和手术干预效果的随机对照试验。排除急诊或计划外手术分娩或全麻下剖宫产的疼痛管理研究。共有145项研究符合纳入标准。对于椎管内麻醉下行择期剖宫产的患者，建议包括术前鞘内注射吗啡50-100μg或二乙酰吗啡300μg；对乙酰氨基酚；非甾体抗炎药物；以及分娩后静脉注射地塞米松。如果不在鞘内注射阿片类药物，则建议单次局麻药注射伤口浸润；连续伤口局麻药输注；和/或筋膜平面阻滞，如腹横肌平面阻滞或腰方肌阻滞。术后用药应包括常规对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药，并使用阿片类药物用于补救。外科技术应该包括Joel-Cohen切口；腹膜不闭合和腹部粘合剂。经皮神经电刺激可作为镇痛辅助。一些干预措施，尽管有效，但有风险，因此在建议中被省略。由于证据不足，矛盾或缺乏，一些干预措施没有被推荐。值得注意的是，这些建议可能不适用于计划外分娩或全麻下剖宫产。

推荐建议

1.     实施策略以最大程度的减少全身阿片类药物的使用，以及使用个性化或分层的术后阿片类药物处方实践，以减少择期剖宫产后不必要的阿片类镇痛药物使用。

2.     在腰麻中添加鞘内注射50-100μg吗啡或300μg二乙酰吗啡。例如，当硬膜外导管被用作腰硬联合技术的一部分时，可以使用硬膜外吗啡2-3mg或二乙酰吗啡2-3mg。

3.     在分娩后使用对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药，并在术后常规使用。

4.     分娩后在无禁忌症的情况下单次静脉注射地塞米松。

5.     如果不使用鞘内吗啡，考虑单次注射局麻药浸润，连续伤口局麻药输注和/或筋膜平面阻滞。

6.     使用外科技术包括Joel-Cohen切口，腹膜不闭合和腹部粘合剂

7.     考虑使用经皮神经电刺激作为镇痛辅助。

为什么制定该指南？

  剖宫产与术后中度至重度疼痛有关，可能会影响康复，产妇心理健康，母乳喂养和母婴连结。本指南的目的是为临床医生在椎管内麻醉下择期剖宫产术后最佳疼痛处理提供最新证据。

关于此主题还有哪些其他准则？

  针对剖宫产后疼痛处理的特定过程术后疼痛管理（PROSPECT）建议于2014年发布；但是，鉴于临床实践的发展，有必要更新评估镇痛措施。美国妇产科学会提供了有关产后疼痛管理的建议，这些建议可在其网站上找到。

该指南与其他指南有何不同？

  更新的系统评价进一步确认了先前的建议。另外，使用更新的PROSPECT方法来制定当前的建议，以便严格评估现有证据，以评估当前的临床相关性以及使用简单的非阿片类镇痛药（如对乙酰氨基酚和NSAIDs）作为基本镇痛药。该方法通过平衡镇痛措施的侵入性和术后疼痛程度，以及平衡疗效和不良反应，从而报告了真正的临床有效性。

介绍

   剖宫产可能与相当大比例妇女中到重度术后疼痛有关，可能延缓康复和回到日常生活的时间；削弱母婴连结；影响孕产妇心理健康；可能使母乳喂养复杂化。而且，术后疼痛缓解不足可能导致痛觉增敏和持续的术后疼痛。

  本系统综述的目的是根据最近的文献提供更新的建议，这些文献评估了在椎管内麻醉下进行择期剖宫产后镇痛和手术方法对疼痛的影响。术后疼痛评分是主要的结局指标。评估的其他恢复结果包括阿片类药物的累积用量和不良反应。还评估了现有证据的局限性。最终目的是为椎管内麻醉下进行择期剖腹产后的疼痛处理提出建议。

方法

   该评价的方法遵循先前报道的PROSPECT方法。质量评估，数据提取和数据分析遵循PROSPECT方法。在这项研究中，我们将视觉模拟评分或数字评分超过10/100 mm的变化定义为与临床相关。通过评估显示治疗组之间存在显着差异的研究数量，定性评估了每种干预对每种结果的有效性。我们还针对每项研究评估了患者是否接受了“基础”镇痛（即对乙酰氨基酚和/或NSAIDs）和“基线”镇痛（即在研究干预措施之外常规给予镇痛药）。由于研究设计和结果报告的异质性，我们决定不进行荟萃分析，从而限制了汇总分析。

  根据PROSPECT方法论提出了建议。简而言之，这涉及根据证据的总体水平对A–D进行分级，这取决于包括的研究质量，证据的一致性和研究设计。

结果

   共有145个研究都包括在内，其中126个是随机对照试验，19个系统评价和荟萃分析（图 1）。在线支持信息表S1中总结了最终定性分析中所包括的126个随机对照试验的方法学质量评估 。在线支持信息表S2和S3中显示了所包括研究的特征 。

图1

全身使用非阿片和阿片类镇痛药物

   一项荟萃分析得出，全身性非甾体抗炎药可降低疼痛评分，减少阿片类药物的消耗，减少与阿片类药物相关的副作用并提高患者满意度。一篇Cochrane综述评估了口服镇痛药，主要包括但不限于NSAIDs，但因为研究质量低，所纳入的患者人数少以及所研究药物（对乙酰氨基酚，塞来昔布，布洛芬，加巴喷丁，联合用药）异质性很大，未得出任何结论。Inthigood等评估了单次静脉注射帕瑞昔布40mg的使用情况，发现其镇痛评分比安慰剂更好。三项研究比较了NSAID和阿片类，表明NSAIDs具有同等甚至更好的镇痛效果。与单用喷他佐辛相比，合用直肠双氯芬酸栓剂具有更好的镇痛作用。

  四项随机对照试验和一篇荟萃分析评估了术前使用加巴喷丁类似物用于剖宫产后镇痛。加巴喷丁在多模式镇痛方案中未见明显益处。多模式镇痛方案包括鞘内给予吗啡，直肠使用和口服对乙酰氨基酚，以及静注和口服NSAID。普瑞巴林联合肌注双氯芬酸，但不鞘内注射吗啡，与较低的疼痛评分和减少阿片类药物需求有关。在另一项研究，加巴喷丁与鞘内使用芬太尼相比，提供了更好的镇痛效果。在最近的两项研究中，基础镇痛包括双氯芬酸。在一项针对未接受任何基础镇痛的患者中，与单独使用加巴喷丁相比，在加巴喷丁中添加维生素B复合物可降低疼痛评分和阿片类药物使用。一项系统综述显示，术前加巴喷丁可使24小时疼痛评分明显降低。一些纳入的研究中报道了镇痛和头晕等副作用。

  四项随机对照研究评估了静脉使用地塞米松的作用。静脉使用地塞米松可以改善疼痛评分，延长镇痛效果，减少阿片类药物消耗并减少术后止吐药需求。一项研究报道，与静脉注射相比，地塞米松通过伤口浸润给药具有更好的镇痛效果。静脉使用地塞米松疗效不及曲马多。

   一些研究比较各种全身阿片类药物（羟考酮，舒芬太尼，曲马多，地佐辛，布托啡诺，氢吗啡酮，他喷他多）。在镇痛或副作用方面，没有一种单独的药物明显优于其他任何阿片类药物。

椎管内辅助用药

   十项试验评估了椎管内注射α2-激动剂如可乐定和右美托咪定的作用。荟萃分析显示，椎管内使用可乐定提高了镇痛时间和镇痛质量，减少了吗啡使用。然而，更多的副作用如低血压和术中镇静引人注意。有研究指出鞘内注射或静脉注射可乐定无改善镇痛作用，无论是单独给药还是与鞘内吗啡联合给药。一项研究表明鞘内注射可乐定优于鞘内注射芬太尼。在腰硬联合麻醉中加用硬膜外右美托咪定可改善术中和术后镇痛效果，并减少对阿片类药物的需求。鞘内注射右美托咪定与鞘内注射吗啡的比较未显示出镇痛持续时间，疼痛评分或补救镇痛的需要有任何显著差异。但是，鞘内注射吗啡和右美托咪定比单用等比重布比卡因具有更好的镇痛效果。鞘内注射右美托咪定比单用等比重布比卡因或罗哌卡因，改善镇痛效果更好。鞘内注射右美托咪啶联合鞘内硫酸镁或吗啡可改善镇痛效果，其持续时间长于单用硫酸镁的镇痛效果。在布比卡因中添加鞘内芬太尼可改善初始镇痛效果。然而，当鞘内混合物中也加入吗啡时，芬太尼可能会引起急性阿片类药物耐受性并造成更多阿片类药物消耗。与单用鞘内注射布比卡因或罗哌卡因相比，鞘内注射丁丙诺啡和硬膜外氢吗啡酮可改善术后镇痛效果，并减少阿片类药物的消耗。

局部和区域镇痛技术

  三项研究表明，局部麻醉药伤口浸润降低了剖宫产后24h内的镇痛评分和补救镇痛的需求，然而一项研究显示只有有限的益处。除了一项研究，还提供布洛芬和对乙酰氨基酚的基础镇痛。另外两项使用多模式镇痛的研究显示，与不输注相比，持续伤口输注可以改善镇痛评分，减少吗啡消耗量和提高母乳喂养舒适度。局部麻醉药伤口输注与鞘内注射吗啡相比，具有相似的镇痛效果。一项荟萃分析证实，单次局麻药伤口浸润和连续伤口输注都减少了术后阿片类药物的消耗，并轻度改善了疼痛评分。无论导管是腹膜外放置还是皮下放置，疼痛评分均相似。添加酮咯酸可改善伤口浸润的镇痛效果并减少阿片类药物的消耗。在最近的一项研究中，在伤口浸润中加入酮咯酸并不能改善镇痛效果，但两组均使用鞘内注射吗啡。镁和右美托咪定作为佐剂伤口浸润可减少疼痛评分。

患者自控硬膜外镇痛

  鞘内注射吗啡进行患者自控硬膜外镇痛可进一步降低术后疼痛评分，并减少对补救阿片类药物的需求。在左旋布比卡因患者自控硬膜外镇痛中加用芬太尼不会改善镇痛效果。

术后干预

  一些研究者报告了经皮神经电刺激在疼痛评分，补救镇痛的使用和患者满意度方面有益的作用。一项研究表明，自行口服阿片类镇痛药的效果与经肠胃外护士给药的效果一样。固定时间间隔与按需口服镇痛的比较得出结论，后者与疼痛评分更好相关。一项研究评估了术中或术后使用放松声音，显示疼痛评分得到改善。一项研究评估了母婴之间早期皮肤接触的做法，并指出术后疼痛评分无差异。

手术干预

  系统综述证实了Joel-Cohen切口（也称为改良的Misgav-Ladach切口）与Pfannenstiel切口相比在减轻术后疼痛方面具有优势。对皮肤切口使用手术刀和透热疗法的疼痛评分没有差异。

  两种分离锥状肌技术的比较发现，术后疼痛没有差异。据报道，腹膜不闭合可减轻镇痛评分。一项研究报告说，当腹直肌没有重新对合时，术后疼痛评分显著降低。Cochrane的一篇综述指出，剖宫产后腹膜不闭合时疼痛评分降低的证据微乎其微。当在手术结束时对剖宫产伤口进行激光照射时，在术后24小时内疼痛较少。间断缝合和连续缝合之间的疼痛评分没有差异。同样，两项荟萃分析显示，无论缝线还是缝合器，疼痛评分没有任何差异。

讨论

  值得注意的是，必须强调本指南的重点是在椎管内麻醉下进行择期剖腹产。重要的是，这些建议不应应用于其他患者人群，例如急诊或计划外的剖宫产或在全身麻醉下进行的手术。

   推荐的策略具有足够的针对手术的证据，并且在临床获益和副作用风险之间有积极的平衡（表 1）。剖宫产术后的基础镇痛应始终由对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药组成，术中（分娩后）开始，术后继续进行，除非有禁忌证。值得注意的是，几项研究表明，与阿片类药物相比，NSAIDs可以很好地控制疼痛。常规使用基础镇痛药对限制补救阿片类镇痛药的需要很重要。而且，研究剖宫产术后疼痛缓解方法的镇痛策略的研究不应忽略这种基本的镇痛策略，以确立研究方法的附加价值。除基础镇痛药外，静脉注射地塞米松还显示出对疼痛评分和阿片类药物使用的积极作用。此外，静脉使用地塞米松可以预防呕吐。因此，建议静脉注射地塞米松。对于糖耐量异常的患者需要谨慎。

表1

择期剖宫产患者疼痛治疗的总体建议

  尽管先前建议术前使用加巴喷丁类似物，但由于担心其副作用，如镇静和呼吸抑制，尽管对其益处进行了积极的研究，但不再推荐使用。此外，尚不清楚加巴喷丁类似物是否会增加到我们目前推荐的基础镇痛，静脉注射地塞米松和局部镇痛。

  由于不一致或有限或缺乏特定过程的证据和/或担心副作用，不建议进行几种术中干预（表 2）。例如，术中右美托咪定输注可改善术后疼痛。但是，不建议使用它，因为它在基础镇痛上的益处仍然未知，并且对副作用的担忧，包括低血压和心动过缓，这些副作用可能会延长并可能阻碍下床活动。类似地，尽管亚麻醉剂量的氯胺酮已显示出对术后疼痛评分的积极作用，但不推荐这样做，因为它比基础镇痛的益处尚不清楚，而且担心幻觉等副作用可能会损害对分娩经历的回忆和母婴连结。

表2

不建议行剖宫产手术的患者进行镇痛的镇痛措施

 该综述的局限性与所纳入研究的局限性有关。在给药方案和给药途径以及疼痛评估时间方面，研究之间存在很大的异质性。大多数研究的规模很小，因此无法就单个干预措施的安全性得出结论。在大多数纳入研究中，没有对照优化的多模式镇痛方案对镇痛干预进行评估。此外，仅测量疼痛评分和/或阿片类药物的消耗量还不够，以患者为中心的评估疼痛缓解和功能的综合工具将更好地反映日常临床实践，但不幸的是，文献报道不足。另外，由于大多数研究都包括健康的足月产妇，我们的建议可能不适用于患有合并症，如病态肥胖，慢性疼痛以及早产的产妇。此外，PROSPECT方法在疼痛评分上只有1/10的最小临床重要差异。但是，这种差异从未在产科患者中得到验证。

  未来有足够效能的研究应不仅评估镇痛干预措施对疼痛，阿片类药物消耗，与阿片类药物相关的不良事件和与干预相关的并发症的影响，而且还应评估结局指标，例如下床活动时间，住院时间以及慢性疼痛或长期使用阿片类药物。此外，有必要检查镇痛干预措施对患者报告的结局的影响，例如母婴连结，母乳喂养能力，下床活动时间和恢复日常生活活动。经过验证的评分工具（如恢复质量-11）是应该考虑的有用指标。

  总而言之，本综述确定了在椎管内麻醉下进行择期剖宫产后可用于最佳疼痛管理的镇痛方案。基础止痛药的组合，例如对乙酰氨基酚；NSAIDs或COX-2选择性抑制剂；静脉注射地塞米松，以及局部/区域镇痛技术（例如鞘内注射吗啡50–100 µg或二乙酰吗啡300 µg）；推荐局部麻醉浸润加或不加区域阻滞，如髂腹股沟和髂腹下神经阻滞或筋膜平面阻滞(如TAP、腰方肌阻滞或ESP阻滞)。然而，鞘内注射吗啡或二氢吗啡，局部和区域镇痛技术的益处并不明显。可能会使用镇痛辅助，例如通过耳机听音乐和经皮神经电刺激。剖宫产手术后，外科手术技术的某些方面显然会产生积极的镇痛效果，包括Joel-Cohen切口，腹膜不闭合和使用腹部粘合剂。剖宫产后术后镇痛的PROSPECT建议建立了一种多模式的术前，术中和术后镇痛策略，结合某些手术方法和辅助技术可提供出色的镇痛效果。

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