程控硬膜外间歇脉冲输注分娩镇痛不同给药速率对镇痛效果及不良反应发生率的影响

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健

程控硬膜外间歇脉冲输注技术（PIEB）对分娩疼痛的镇痛效果优于持续硬膜外输注。系统回顾和荟萃分析研究的结果表明：分娩镇痛时，PIEB比常规连续硬膜外泵注（CEI）明显减少了麻醉镇痛药物用量、缩短了第二产程、产妇满意度增加、潜在降低了器械助产率并减少了对麻醉干预的需求。为优化硬膜外给药方案，提高产妇分娩镇痛满意度，目前有大量研究探讨了有关PIEB的参数设置，例如脉冲给药剂量、脉冲给药时间间隔、以及脉冲输注与持续输注的联合给药方式等，但是有关于脉冲给药速度缺鲜少报道。我们知道在硬膜外麻醉中，给药速度是影响药物在硬膜外腔扩散的重要影响因素，从而影响神经阻滞水平的高低。那么在使用PIEB泵注给药时，其给药速度是否也会影响最终的感觉阻滞平面，以及由此产生相关临床症状呢？ 

研究背景：

PIEB是一种硬膜外镇痛技术，其基于以固定时间间隔自动将局部麻醉药推注到硬膜外腔中。先前的研究表明，与持续硬膜外输注相比，PIEB可以减少爆发痛和运动神经阻滞，提高产妇满意度，并减少局麻药用量。但很少有人关注PIEB给药时药物在硬膜外腔扩散的实际模式。从我们之前的研究来看，PIEB技术似乎与高感觉阻滞平面有关。尽管与PIEB相关的高感觉阻滞平面与临床上显著的不良事件无关，但T10以上的感觉阻滞平面对于分娩镇痛来说是不必要的。因此，优化PIEB方案并在风险和收益之间取得平衡至关重要。

局麻药在硬膜外腔的分布和扩散受多种因素影响，例如个体特征、患者体位、局麻药容量和浓度、穿刺间隙、注药速度和硬膜外腔顺应性等。体内和体外研究均支持更快的给药速度和更高的给药压力可能导致局麻药更广泛地在硬膜外腔扩散。兰格等人比较了100mL/hr和300mL/hr的给药速度，未能发现显著的临床差异，但没有具体解释感觉阻滞平面的差异。由于我们之前的所有研究都是以250mL/hr的注射速度进行的，因此我们考虑调整PIEB的推注速度以试图将硬膜外药物扩散限制在适当的水平内。 

研究方法：

该研究是一项三盲随机对照试验，我们在2017年8月1日至2020年1月22日之间招募了单台妊娠、胎龄≥37周、ASA评级为II-III级的产妇，她们已进入第一产程（有规律宫缩，至少5分钟一次，宫颈逐渐扩张），宫颈扩张在2-5cm之间，并且在要求分娩镇痛时疼痛评分≥5分，疼痛评分采用口头数字评分量表（VNRS）。排除标准是硬膜外镇痛的任何禁忌；意外的硬脊膜穿破；对利多卡因、布比卡因或芬太尼过敏；拒绝参加研究。

硬膜外穿刺置管完成后，给予3mL实验剂量（含0.125%布比卡因和3.3ug/mL芬太尼），观察三分钟后，继续给予12mL相同药液的负荷剂量。

在完成负荷剂量给药后20分钟内达到VNRS评分≤1/10的产妇才可以纳入研究中。PIEB泵的推注速度设置为125或250mL/hr（即10mL药液在4.8分钟或2.4分钟内推注完成）。产妇被随机分配到两组：125组（G125）的推注速度为125mL/hr和250组（G250）的推注速度250mL/hr。镇痛药液配方为：0.0625%布比卡因和2ug/mL芬太尼。PIEB泵的设置如下：脉冲给药剂量为10mL，给药时间间隔为40分钟，PCA为5ml，锁定时间为10分钟，每小时极量为30ml。在完成负荷剂量给药后60分钟开始第一次脉冲推注。

使用冰袋从下往上，沿双侧锁骨中线评估产妇对冰刺激的感觉阻滞平面。使用手持式Neurotip（OwenMumfordLtd，Oxfordshire，UK）以类似方式评估产妇的针刺感觉阻滞平面。在完成负荷剂量后20和60分钟分别评估冰感和针刺的感觉阻滞平面、VNRS疼痛评分、无创血压和运动阻滞（使用改良的Bromage评分标准），并且每60分钟评估一次直到研究结束。在最后一次评估时，询问患者对此次分娩镇痛的满意度（评分从0到10，0=完全不满意，10=完全满意）。研究结点在负荷剂量后六小时或子宫颈完全扩张，以先发生者为准。基础无创血压记录为宫缩间隙的三个测量值的平均值。产妇低血压定义为收缩压比基础值降低20%，并由麻醉医师酌情使用250mL乳酸钠林格氏液快速输注和/或5mg麻黄碱静推进行治疗。 

研究结果：

本研究招募了90名产妇并随机分配到两个研究组，产妇的人口统计学数据以及麻醉和产科数据列于表1。研究中各时间点产妇对冰感刺激的感觉阻滞平面记录见表2。研究期间任何时间点对冰感刺激的感觉阻滞平面≥T6的发生率无统计学差异（G125 60.0% VS G250 64.4%；差值，-4.4%；95%置信区间[CI]，-24.5至15.6；P=0.66，），最高感觉阻滞平面也无统计学差异（T6[T7-T5] vs T5[T7-T5]，P=0.39）。然而，在一项探索性分析中.对于针刺的感觉阻滞也获得了类似的结果（表3）。值得注意的是，每个参与者在研究期间进行了14次感觉阻滞平面评估。

研究结果提示，评估感觉阻滞平面≥T6出现的中位数在两组中不同，我们对至少有25%次评估感觉阻滞平面≥T6进行了比较。由于评估感觉阻滞平面≥T6出现的中位数是整个研究过程14次评估中的3次，因此我们在研究中选择了25%的截止点。差异很小，但我们可以看到G125中的块始终较低（图1）。

G125中低血压的总体发生率显著降低（11.1% VS 33.3%；差值，-22.2%；95%CI，-38.8至-5.7；P=0.01），但低血压需要药物治疗的比例没有统计学差异。镇痛效果、每小时局麻药用量和患者满意度没有统计学差异（表4）。

表1:产妇的一般情况和围产期情况

表2:研究中产妇对冰感刺激的感觉阻滞平面情况

表3:研究中产妇对针刺的感觉阻滞平面情况

表4:镇痛效果、每小时局麻药用量和患者满意度统计结果

研究结论：

在这项研究结果中，与250 mL/hr的推注速度相比，设置成125 mL/hr推注速度的PIEB方案并未降低感觉阻滞平面≥T6的发生率。此外，分娩镇痛的效果和产妇的总体满意度没有差异。较慢的硬膜外腔给药速度其低血压发生率较低，然而需要治疗的低血压发生率在两组中相似。

将局麻药液注入硬膜外腔会产生沿着整个硬膜外腔的扩散，被认为是最有效的分娩镇痛方法。但是非周向、不规则的扩散会产生不对称、效果较差的镇痛效果。霍根等人在人类尸体上证明了这一点，并推测硬膜外腔内溶液会从高注射压力区域（注射点）扩散到更远的低压区域。Mowat 等人在猪身上观察到，与连续硬膜外输注相比，手动推注与局部麻醉药沿硬膜外腔的纵向扩散增加有关。作者在讨论他们的结果时强调，手动推注产生的注射压力远大于连续输注产生的注射压力，并得出结论，硬膜外广泛扩散与高注射压力呈正相关。Oliver等人使用多个输液泵研究了染料在死猪硬膜外腔中的分布。尽管这是一项小型研究，但与500 mL/hr相比125 mL/hr的输注速率产生的硬膜外扩散更小。值得注意的是，所有这些研究都是在体外或动物模型中进行的，结果不能直接应用于临床。然而，根据现有文献，我们只能说硬膜外压力部分与感觉阻滞平面的扩散有关，但我们无法确定硬膜外压力与硬膜外扩散之间的确切关系。

随着PIEB在产科麻醉中的普及，一些研究人员在体外研究中调查了推注速度与硬膜外导管近端产生的压力之间的相关性。Klumpner等人发现，增加推注速度会导致更高的峰值压力，封闭式多孔导管比开放式单孔导管更是如此。同样，Krawczyk等人报道说，较小的封闭式多孔导管和较快的推注速度会产生更高的峰值压力。这两项研究都监测了将三通适配器连接到硬膜外导管、数字压力传感器和 PIEB 系统的压力。由于导管的远端被置于大气压下，结果不能直接转化为临床实践。

据我们所知，这只是第二个调查PIEB推注速度与临床结果的随机对照试验。Lange等人使用了一种采用单孔导管的腰硬联合技术。使用0.0625%布比卡因和1.95 ug/mL芬太尼，每60分钟使用10 mLPIEB和5 mL PCEA维持椎管内镇痛，锁定时间为10分钟，最多每小时给药3次。与我们的结果相似，他们观察到100 mL/hr和300 mL/hr的推注速度为分娩妇女提供了类似的镇痛效果。从Lange的结果和我们当前的研究中，我们可以得出结论，100-300mL/hr范围内的推注速度不会对分娩期间的疼痛管理产生临床差异。

在该项研究中还有一个有趣发现，尽管发生需要治疗的低血压人数相似，但G125中低血压的总体发生率较低。由于冰感和针刺的整体感觉阻滞平面在两组之间没有显著差异，因此两组的交感神经阻滞平面可能也相似。鉴于低血压是次要结果，这一发现值得在未来的研究中得到证实。

孙元青 编译

徐子锋 审校

参考文献

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3.McKenzie CP, Cobb B, Riley ET, Carvalho B. Programmed intermittent epiduralboluses for maintenance of labor analgesia: an impact study. Int J ObstetAnesth 2016; 26: 32-8

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