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蔺莉教授：实施分娩镇痛产妇产时发热的管理

来源：泰然健康网时间：2024年11月27日 21:57

大多数研究中，产时发热定义为体温大于等于38℃。目前相关文献显示因硬膜外镇痛而出现的体温升高的发生率差异较大，大概在1.6%-46.3%之间，在北京大学国际医院约为13%，这可能与无痛分娩率高相关。无论是感染性还是非感染性，产时发热对母胎、新生儿都有影响。因此，应当加强对产时发热胎儿、新生儿的重视。北京大学国际医院蔺莉教授在本文中结合临床实践和指南、共识系统梳理了产时发热临床处理思路。

无论是感染性还是非感染性，产时发热对母胎、新生儿都有影响。对母亲而言，产时发热可增加产后出血、难产、阴道助产和剖宫产发生率。对胎儿而言，产时发热增加胎儿窘迫、胎儿宫内感染、胎死宫内的发生率。同时，产时发热还增加新生儿呼吸道发病率、败血症、脑病和围产期死亡率。

不论病因如何，产前发热对胎儿都有深远的影响，即使没有感染，母体核心温度的升高也可能导致不利的新生儿结局。一项纳入1218名阴道分娩产妇的JAMA研究显示，相对于非发热产妇，产时发热产妇的新生儿不良临床结局危险性增加，包括抽搐率、低肌张力率、需给养率、1分钟Apgar评分小于7、意外脑瘫危险因素显著增高。产时发热、持续性枕后位、产时不良事件是导致新生儿脑病达三大高危因素，该研究发现，相较于无产时发热产妇，产时发热使新生儿脑病危险因素明显升高，此外，新生儿早发性败血症发生率为1‰，而母亲发热增加了新生儿败血症排查比例，增加的新生儿抗生素使用率。因此，应当加强对产时发热胎儿、新生儿的重视。

一、评估产程

产时发热临床处理思路的第一步就是评估产程。对于已临产患者出现发热，首先做内诊评估产程在哪个阶段，是临产早期？潜伏期？活跃期？还是第二产程？然后根据评估的产程阶段预估距离分娩的时长，时长越短预后越好，时长越长预后相关风险越高。

二、区分感染性、非感染性

产时发热临床处理思路的第二步就是判断发热的原因，区分感染性、非感染性，这将对临床处理措施产生影响。下面分享两个病例，从中可以看到，对于产程中产妇发热，有无感染的临床管理是不同的。

（一）非感染性发热

1、非感染性产时发热的原因

包括硬膜外麻醉镇痛、前列腺素制剂使用、脱水、甲亢、环境热量过剩、妊娠本身的特点。

2、非感染性产时发热的特点

多为低热、分娩结束体温即恢复正常、产妇无明显感染征象和不良预后。

3、分娩镇痛与产时发热

随着分娩镇痛逐步普及，导致产时发热率明显增加。目前将硬膜外相关性发热归属为孤立性产时发热，这也是产房医护人员经常面临的临床问题，临床定义为体温在38℃-38.9℃之间，没有其他羊膜腔内感染的临床征象。在临床实际工作中，因为很少有临床循证依据作指导，但孤立性产时发热无论是否源于感染，均与新生儿近期和远期不良结局有关联，所以临床医生往往选择按羊膜腔感染处理，这种做法是可取的。

（二）感染性发热

1、感染性发热的原因

感染性产时发热一般由生殖道、呼吸道、泌尿道感染引起，绒毛膜羊膜炎是最常见的原因，感染是产时发热中最需要关注的。致病菌包括支原体（65%）、GBS（15%）、大肠杆菌（8%）。

2、诊断感染的敏感指标

白细胞计数：妊娠期增高，以中性粒细胞增多为主，特异性差。

C-反应蛋白：特异性不高，波动较大，受孕周和产程长短的影响。

血清降钙素原（PCT）：比CRP、WBC计数和中性粒细胞特异性更好，升高更早且更明显。

血培养指征：体温大于等于39℃、寒战、体温过低、白细胞增多伴左移、中性粒细胞减少。

筛查尿路感染指征：有临床症状或体温大于等于39℃，尿培养确认。

三、分析和处理

产时发热临床处理思路第三步是分析发热原因，做出最终决定——继续待产？自然产程？缩短产程？立即终止妊娠？

（一）分析

分娩镇痛相关的产时发热归属为孤立性发热，但临床上还要分析是单纯性的分娩镇痛后发热，还是合并了感染？

目前的一些临床依据并不赞成这类发热为单纯分娩镇痛导致的发热，具体理由包括：①阴道分娩椎管内镇痛发热只发生在15%-25%产妇，其他的不发热；②择期剖宫产麻醉没有这个发热现象；③如果是药物性，但似乎与是否使用阿片类药物、使用哪种局麻药、在什么时候开始使用等都没有太大的关系。由此可见，仅用分娩镇痛来解释产时发热的原因和机制并不太充分。

因此就有学者提出，这是与炎症相关的分娩镇痛后发热，具体理由包括：有些分娩镇痛产时发热似乎并非感染性，却与胎盘炎症性有关，伴随细胞因子IL-6的增加；还有些产妇使用和不使用分娩镇痛都会产时发热；因此就有了这样的假设——硬膜外镇痛相关性发热仅发生于存在胎盘炎症性因子情况下，而不是镇痛本身。但无论何种原因，一旦发生产时发热都应该进一步去做鉴别诊断，需要考虑的因素包括分娩镇痛前是否就有潜在的感染，分娩镇痛后导致的产程延长是否给予及时处理，产程延长增加的各种处理措施增加了感染的机会，此期间是否及时检测感染相关指标并给予预防感染相关处理，等等。

因此，硬膜外镇痛相关性产时发热归属为孤立性产时发热，但并非绝对，需要鉴别诊断。

（二）处理

1、产时感染性发热

绒毛膜羊膜炎是最常见的原因，抗感染及同时积极对症处理发热非常重要。2017年8月美国妇产科医师学会（ACOG）发表第712号专家委员会意见，对宫内感染提出以下建议：

2、宫内感染的监测

急性临床绒毛膜羊膜炎的主要表现包括：①孕妇体温升高（体温大于等于37.8℃）；②脉搏增快（大于等于100/min）；③胎心率增快（大于等于160/min）；④宫底压痛；⑤阴道分泌物异味；⑥外周血白细胞计数升高（大于等于15×10^9/L或核左移）。体温升高＋伴有上述2个或以上的症状或体征＝诊断临床绒毛膜羊膜炎，但上述任何单项表现或指标异常都不能诊断，单纯一项指标异常应进行相应的鉴别诊断，并密切观察和监测。尤其在引产过程中的观察、监测措施包括：①每4~8小时监测孕妇的体温、脉搏，②个体化行血常规＋CRP，③胎心率监测及胎儿电子监护，④严密观察羊水性状，⑤子宫有无压痛。

诊断绒毛膜羊膜炎或可疑绒毛膜羊膜炎时，应及时应用广谱抗生素，诊断后应尽快终止妊娠，不能短时间内阴道分娩者应选择剖宫产术。

产后诊断非常重要，尤其对新生儿，包括新生儿耳拭子、宫腔分泌物培养、胎盘胎膜病理检查，有典型临床感染症状者，即使无病理支持也不能否认宫内感染的诊断，其新生儿按高危儿处理。

3、降温处理的建议

降温应与抗感染同时进行，且同样重要。降温处理包括物理和药物。

（1）物理降温

降低环境温度，增加热散发。

增加对流：流通室内空气，不直接对吹产妇。

增加传导：额头、腋窝、颈部、腹股沟处湿毛巾冷敷；避免酒精擦浴，降温太快，容易引起寒战，蒸发的酒精也可能有害。

直接中和热量：喝水/静脉输液。

不捂热，穿轻薄的衣服。

（2）药物降温

口服泰诺（1g），有效安全。

产程中使用糖皮质激素预防或治疗产时发热的安全性还没有定论，不建议常规使用。

非甾类抗炎药也因会减弱宫缩不常规使用。

4、与新生儿科沟通

无论孤立性母体发热、疑似或确诊宫内感染者，在其新生儿出生时，均需要及时与新生儿科医护人员沟通。沟通的内容包括孕周、胎膜破裂时间、产妇分娩时的最高体温、是否合并B族链球菌感染、以及产时抗生素应用的类型和应用时间等，这些对于新生儿后续的监测及治疗均有很重要的意义。

四、总结

总之，产时发热是一种临床表现，早发现早预防事关重要。对产科医生而言，要加强产程管理，掌握阴道操作指征，严格无菌操作，预防感染性产时发热发生，同时避免产时发热相关因素的叠加，预防非感染性发热的发生。还要综合分析产时发热原因，动态监测各项指标，仔细鉴别，采取适宜的产程处理。

专家简介：蔺莉教授

主任医师，博士生导师。北京大学国际医院妇产科主任。

从事产科临床工作30多年，主要开展孕期保健、病理产科的诊治和相关基础和临床研究。荣获北京市妇幼先进个人、北京市最美妇幼人、中国十大妇幼天使的称号。承担国家级、市级多项科研课题。在国内外期刊发表论文100多篇，并主编和参编多部专著。

主要学会任职：

中华医学会妇产科分会妊娠期高血压疾病学组委员、中华医学会妇产科分会产科学组委员，中国医师协会妇产科专委会委员，北京医学会妇产科分会副主任委员、北京医学会围产医学分会常务委员、北京医学会早产与早产儿分会常务委员、中国优生科学协会常务理事，中国优生科学协会妇儿专委会副主任委员、北京医师协会妇产科专委会副会长、中国妇幼保健协会高危妊娠专委会副主委，中国装备协会妇产科专委会副主委，中国妇幼保健协会助产专委会委员。

主要核心期刊杂志任职：

中华围产医学杂志编委、中国微创外科杂志常务编委、中国妇产科临床杂志常务编委、中国实用妇科与产科杂志编委、中国全科医学杂志编委、发展医学电子杂志委员。

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