新生儿生后采足底血筛查的四种疾病，如何防控？

这是 达医晓护 的第 3870 篇文章

一、苯丙酮尿症（Phenylketonuria,PKU）

1. PKU简介

属于常染色体隐性遗传，是一种较常见的氨基酸代谢缺陷病，由于患儿苯丙氨酸代谢途径中酶缺陷，其尿中排出大量的苯丙酮酸等代谢产物而得名。本病的主要临床特征为智能低下、癫痫发作和色素减少，发病率具有种族和地域差异。

2.PKU的筛查

以苯丙氨酸（Phe）作为筛查指标，检测方法可以用荧光分析法、定量酶法、细菌抑制法和串联质谱法等。

3. PKU的诊断

在新生儿哺乳后3-4 d，用厚滤纸采集其足底等外周血液晾干后送检，当Phe含量超过正常2倍时（＞0.24mmol/L，4mg/dl），应复查或采静脉血定量测定Phe和酪氨酸，若持续增高即可确诊，患儿血浆Phe可高达1.2mmol/L（20mg/dl）以上。

4.PKU的治疗

1. 低苯丙氨酸饮食

①PKU诊断后应立即开始给予低Phe饮食治疗，治疗开始时年龄愈小，效果愈好；低Phe饮食可预防患儿发生智力低下，减少癫痫发作和行为异常，阻止脑损伤的发生。

②婴儿可喂给特制的低Phe奶粉；幼儿添加辅食时应以淀粉类、蔬菜和水果等低蛋白饮食为主。

③由于Phe是合成蛋白质的必需氨基酸，缺乏时亦会导致神经系统损伤，所以应供给30-50mg/（kg•d）以维持血中Phe浓度在0.12-0.6mmol/L水平。

2. 血苯丙氨酸浓度监测 

①饮食治疗应有周密计划，治疗中应定期检测Phe水平，以便调整饮食。

②低Phe饮食治疗者，如Phe浓度异常，每周监测1次；如血Phe浓度在理想控制范围内可每月监测1-2次，使血Phe浓度维持在各年龄组理想控制范围。

③定期进行体格发育评估，在1岁、3岁、6岁时进行智能发育评估，控制饮食至少到10岁。

5.PKU的预防和预后

对有本病家族史的夫妇应在孕早期采用DNA分析或检测羊水中蝶呤等方法，对胎儿进行产前诊断。开展新生儿筛查，尽早发现PKU患儿，早期治疗，控制饮食，低Phe饮食至少到10岁，大多数情况下可以防止发生智力低下的发生。

6. PKU的临床表现

患儿出生时都正常，通常3-6个月时初现症状，1岁时症状明显。没有及早发现及时给予饮食治疗的患儿，可以出现以下三大方面的临床表现。

1. 外貌 约90%患儿后出生数月后因黑色素生成障碍，毛发、皮肤和虹膜色泽变浅。约1/3患儿皮肤干燥，常有湿疹，甚至持续数年。

2. 神经系统 智能发育落后是本病的突出表现，可有精神行为异常，如兴奋不安、多动及攻击性行为等。少数呈现肌张力增高，腱反射亢进。

3. 其他 呕吐和皮肤湿疹常见，尿和汗液有鼠尿臭味。

二、先天性甲状腺功能减低症（congenital hypothyroidism ，CH）

1. CH简介

CH简称甲低，根据病因可分为散发性和地方性两大类。散发性甲低系因先天性甲状腺发育不良或甲状腺素合成途径中酶缺陷所致。地方性甲低多因居住地区水、土和食物中碘缺乏所致。

2. CH的筛查

指标是促甲状腺素（TSH），目前国内外大都采用生后2～3d的新生儿干血滴纸片检测TSH浓度作为初筛，TSH浓度的阳性切值根据实验室及试剂盒而定，一般大于10-20mU/LμIU/ml为筛查阳性，筛查结果大于阳性切值时再采集血清标本检测T4和TSH以确诊。

3. CH的诊断

CH筛查结果阳性者，测定血清T3、T4、TSH 以进一步明确诊断。

正常小儿血清T3为1.2～4.0nmol/L，T4为90～194nmoL/L，TSH 2～10mU/L。①如果T4降低，TSH明显增高，即可确诊。②血TSH增高，FT4正常者，诊断为高TSH血症。③甲状腺超声检查、骨龄测定以及甲状腺同位素扫描（ECT）等可作为辅助手段。

4.CH的治疗

1. 治疗原则

①不论何种病因，一旦确认立即治疗，以避免或减轻脑损伤。

②对先天性甲状腺发育异常者需终身治疗。

2. 甲状腺激素替代治疗

①CH患儿给予左旋甲状腺素（L-T4) 治疗，每天剂量1次口服。

②L-T4初始治疗剂量6-15 g/kg/d，使 FT4在2周内达到正常范围。

③在之后的随访中，L-T4维持剂量必须个体化，根据血FT4、TSH浓度调整。

④血FT4应当维持在平均值至正常上限范围之内。

⑤高TSH血症酌情给予L-T4治疗，初始治疗剂量可根据TSH升高程度调整。

3. 定期复查FT4、TSH浓度，以调整L-T4治疗剂量。

①首次治疗后2周复查。如有异常，调整L-T4剂量后1个月复查。

②在甲状腺功能正常情况下，1岁内2-3月复查1次，1岁至3岁3-4月复查1次，3岁以上6月复查1次。

4. 定期进行体格发育评估，在1岁、3岁、6岁时进行智能发育评估。

5. 甲状腺发育不良、异位者需要终生治疗，其他患儿可在正规治疗2-3年后减药或者停药1个月，复查甲状腺功能、甲状腺B超或者甲状腺同位素扫描（ECT）。如TSH增高或伴有FT4降低者，应当给予L-T4终生治疗；如甲状腺功能正常者为暂时性甲状腺功能减低症，停药并定期随访。

5.CH的预防和预后

CH可以通过新生儿筛查获得早期诊断和治疗，减少患儿脑损害，改善预后。若不及时治疗，可导致儿童智能和体格发育障碍。

6. CH的临床表现

新生儿期可以出现黄疸消退延迟，便秘，活动少，如果不能及时发现，可以出现智力、运动发育障碍，最终影响孩子的正常生活。

 CH患儿出现症状的早晚和轻重程度决定于患儿甲状腺残留细胞的分泌功能。先天性无甲状腺或酶缺陷患儿，生后1～3个月即出现症状；甲状腺发育不良者，多生后3～6个月症状始明显，偶尔4～5岁才有症状。

三、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷病（Erythrocyte glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency，G6PD）

1.G6PD简介

1. 本病是由于调控G-6-PD的基因突变所致，迄今G-6-PD基因的突变已达122种以上。G-6-PD基因定位于Xq28，全长约18．5Kb，含13个外显子，编码515个氨基酸。G-6-PD缺乏呈X链锁不完全显性遗传。男性半合子和女性纯合子均发病，G6PD呈显著缺乏。女性杂合子发病与否，取决于其G-6-PD缺乏的细胞数量在细胞群中所占的比例，在临床上有不同的表现度，故称为不完全显性。

2. G6PD是一种遗传性溶血性疾病，分布遍及世界各地，估计全世界有2亿以上的人患有G-6-PD缺陷，但各地区、各民族间的发病率差异很大。高发地区为地中海沿岸国家、东印度、菲律宾、巴西和古巴等。在我国，此病主要见于长江流域及其以南各省，以云南、海南、广东、广西、福建、四川、江西、贵州等省(自治区)的发病率较高，北方地区较为少见。

2.G6PD的筛查常用的3种方法为

① 高铁血红蛋白还原实验；

② 荧光斑点试验；

③ 硝基四氮唑蓝(NBT)纸片法。

3.G6PD的诊断

1. 有以下病史者，均应考虑本病：

①阳性家族史或过去病史均有助于临床诊断。

②病史中有急性溶血特征，并有食蚕豆或服药物史。

③新生儿黄疸，或自幼即出现原因未明的慢性溶血者。

2. 实验室检查中，特异性的直接诊断方法为红细胞G-6-PD活性测定，正常值随测定方法而不同。

4.G6PD的治疗

1. 明确诊断后，知晓诱发因素，尽量回避之。

2. 急性溶血者，去除诱因的同时，评估溶血和贫血程度。在溶血期应供给足够水份，注意纠正电解质失衡，口服碳酸氢钠，使尿液保持碱性，以防止血红蛋白在肾小管内沉积。

3. 贫血较轻者不需要输血，去除诱因后溶血大多于1周内自行停止。贫血较重时，可输给G-6-PD正常的红细胞1～2次。

4. 应密切注意肾功能，如出现肾功能衰竭，应及时采取有效措施。

5. 新生儿黄疸可用蓝光治疗，个别严重者应考虑换血疗法，以防止胆红素脑病的发生。

5.G6PD的预防和预后

在G-6-PD缺陷高发地区，应进行群体G-6-PD缺乏症的普查；已知为G-6-PD缺乏者应避免进食蚕豆及其制品，忌服有氧化作用的药物，并加强对各种感染的预防。

6.G6PD的临床表现

患儿新生儿即可出现溶血引起得荒诞黄疽，感染、病理产、缺氧、给新生儿哺乳的母亲服用氧化剂药物、或新生儿穿戴有樟脑丸气味的衣服等均可诱发溶血。  

蚕豆病常见于<10岁小儿，男孩多见，常在蚕豆成熟季节流行，进食蚕豆或蚕豆制品(如粉丝)均可致病，母亲食蚕豆后哺乳可使婴儿发病。通常于进食蚕豆或其制品后24- 48小时内发病，表现为急性血管内溶血，其临床表现与伯氨喹啉型药物性溶血相似。

四、先天性肾上腺皮质增生症（Congenital adrenal hyperplasia，CAH）

1.CAH简介

1. 为常染色体隐性遗传代谢病，是一组由于肾上腺皮质激素合成过程中酶的缺陷所引起的疾病。

2. 典型的CAH发病率约为10／10万，而非典型的发病率约为典型的10倍，并有种族特异性，引起男性化者又称肾上腺性征异常综合征。21- 羟化酶缺乏症（21-OHD）为CAH最常见的病因，占90%～95%，部分患儿在新生儿期可因肾上腺皮质功能危象而危及生命。

3. 21-OHD引起肾上腺皮质合成皮质醇及醛固酮障碍，导致肾上腺皮质功能减退；酶缺乏导致其前体代谢物17-羟孕酮增多，刺激肾上腺皮质增生。

2.CAH的筛查

通过测定干滤纸血片中17-羟孕酮浓度进行21-OHD筛查。

3.CAH的诊断

依据新生儿筛查实验、以及临床表现。

4.CAH的治疗

1. 治疗原则 对筛查17-羟孕酮明显增高、明确诊断的21-OHD新生儿，在完成诊断性检测后立即给予治疗。加强CAH疾病知识宣教，增加家长治疗信心，提高治疗依从性。提倡个体化、多学科（新生儿科、内分泌代谢科、泌尿外科等）的综合治疗，对于筛查诊断未接受治疗者，需要追访机构协助管理、督促。

2. 治疗目的

①纠正肾上腺皮质激素缺乏，维持正常生理代谢；

②抑制男性化，促进正常的生长发育。

3. 治疗方法

①针对失盐型患儿，重点是及时纠正水、电解质紊乱。脱水时静脉补液可用生理盐水，有代谢性酸中毒则用0．45％氯化钠和碳酸氢钠溶液。

②脱水纠正后，长期维持口服糖皮质激素和氯化钠。糖皮质激素一般用氢化可的松口服量，为每日10-20mg／mg，2／3量睡前服，1／3量早晨服。盐皮质激素用口服氟氢可的松0．05～0．1mg／d，症状改善后，逐渐减量、停药。

4. 治疗监测 在皮质激素治疗的过程中，应注意监测血17-羟孕酮或尿17-酮类固醇，失盐型还应该监测血钾、钠、氯等，调节激素用量。患儿在感染、过度劳累、手术等应激情况下或青春期，糖皮质激素的剂量应比平时增加1.5-2倍。

5. 手术治疗男性患儿不需手术治疗，女性假两性畸形患儿宜在6个月-1岁行阴蒂部分切除术或矫形术。

5.CAH的预防和预后

1. 新生儿筛查成效显著，可降低新生儿病死率、减少女婴外生殖器男性化而造成性别误判，改善生长发育，目前全国有近百家新生儿筛查中心开展了CAH筛查。

2. 产前诊断 对于高危家庭，可做产前检查。

6.CAH的临床表现

本病女孩多见，男女之比约为1：2，临床表现取决于酶缺陷的部位及缺陷的严重程度。女孩可以出现男性化、高血压和水电解质紊乱，男孩可以出现早熟。

作者：复旦大学附属中山医院青浦分院

儿科 徐灵敏 主任医师

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