首页资讯重症患者再喂养综合征

重症患者再喂养综合征

来源：泰然健康网时间：2024年11月28日 02:14

适当的营养支持是治疗营养不良患者的关键。不管与疾病有关,如果患者患有中度或重度蛋白质-热量营养不良，临床医生可以预见患者对足够蛋白质和热量的临床反应会明显延迟。喂养营养不良的病人有潜在的有害影响，最常见的是再喂养综合症。

再喂养综合征的定义

虽然这些症状在19世纪拿破仑时代就被发现了，但直到20世纪40年代，第二次世界大战期间营养不良的囚犯，当恢复营养时患上了心脏和神经系统疾病，才首次被报道再喂养综合征（RFS）。再喂养综合征时并不容易区分出来，即使在营养专家中也很难定义RFS。“关于再喂养综合征的定义，国际上还没有达成共识。”在明确定义RFS之前，需要了解再喂养发生的机制。Friedli等人2017年3月发表了第一篇系统综述，目的是定义RFS并开发包括预防在内的治疗方法。文献中RFS的定义各不相同，主要集中在电解质紊乱。大多数临床医生将RFS与几个临床特征联系在一起，例如严重的电解质和液体转移，使其成为一种潜在的致命条件。RFS与严重的代谢异常有关，如糖代谢失衡、低磷血症、低钾血症、低镁血症和硫胺素缺乏症，无论是肠内还是肠外营养。

发病率

因为没有定义，RFS的发生率是未知的。许多已发表的文献并没有报道RFS的总体发病率，但有几篇文章将其缩小到低磷血症的发病率。营养不良的病人患低磷血症的几率高出60倍。重度低磷血症的全因死亡率为18.2%，而非低磷血症患者的全因死亡率为4.6%。危重病人在营养维持48小时后有34%的机会出现低磷血症。Friedli等人、Rio等人和Camp等人的系统综述。报告总体发病率为0-2%，但其他研究报告的发病率在50%到80%之间。这种发病率的巨大差异是由于诊断RFS的定义不明确所致。重症监护病房内的特定人群存在RFS的风险。癌症患者RFS的发生率高达25%。它存在于饮食失调、短肠综合征、慢性酒精和药物使用、发育不良、肥胖/消瘦、慢性糖尿病、慢性利尿剂使用、炎症性肠病、慢性胰腺炎、长期服用抗酸剂、妊娠剧吐、慢性传染病，如艾滋病、肺结核等，囊性纤维化，或先天性心脏病。RFS在术后、老年人、严重减肥的病态肥胖、危重病人和无家可归的病人中也很常见。

RFS的风险因素

任何连续几天很少或根本没有营养摄入的患者，或因危重病或大手术而产生代谢压力的患者，都有再喂养综合征的风险。Chen等人将“高危”慢性危重病人群中参考NICE临床营养指南，解决RFS的危险因素、治疗和预防问题。治疗方案最初包括低热量的营养支持，复苏后缓慢增加到总估计需求量，见表1。NICE标准来源于美国国家健康与临床卓越研究所的指南，用于识别高风险的再喂养问题患者。遗憾的是，这些建议来自低级证据、主要结论和案例系列研究，但它们是基于现有的最佳证据。有RFS风险的患者包括表2中的一个或多个标准：BMI<16kg/m2，营养不足的时间延长10天以上，3-6个月内体重减轻15%以上，开始营养前血清电解质维生素水平下降，或以下两个或两个以上标准：BMI<18.5 kg/m2，3-6个月内意外体重减轻>10%，5天内极少或没有营养摄入，以及饮酒或吸毒史。Marik等人进行了为数不多的前瞻性ICU研究，试图确定RFS的危险因素。再喂养相关低磷血症的唯一预测危险因素是血清前白蛋白<110 g/L。低血清镁<0.7 mmol/L在Rio等人中被发现是一个预测因子。NRS-2002和Nutric评分是根据对照临床试验分析开发的筛选工具，用于对营养不良风险进行分层。目前，这些是我们最好的住院患者评估工具，用于描述重症监护病房中营养不良的患者。

病理生理学

在禁食期间，身体从碳水化合物转化为脂肪和氨基酸作为主要的能量来源。基础代谢率（BMR）急剧下降。许多细胞内的矿物质在没有外源性供给的情况下会严重耗尽。最重要的是，这种禁食状态下胰岛素分泌受到抑制，胰高血糖素分泌增加。胰高血糖素的释放推动新陈代谢。将营养重新引入饥饿或禁食的个体会导致糖异生和无氧代谢的迅速下降。在再喂养期间，随着胰岛素分泌的增加，从游离脂肪酸和酮体向碳水化合物代谢的转变，从而增加了糖原、脂肪和蛋白质的合成。这一过程需要磷酸盐、镁和钾，这些都被消耗殆尽，剩余的储存被迅速利用，导致细胞外镁、磷和钙的主动和被动转运到细胞内。由于细胞内的离子被耗尽，并且存在一个很宽的浓度梯度，细胞外离子会迅速耗尽。为了维持中性渗透梯度，正离子稳态，钠被保留，因此水随后引起高血容量和水肿，从而导致缺氧。高血容量和电解质转移增加心脏负荷和心率。这会导致急性心力衰竭。耗氧量增加，会对多个系统造成压力，并可能延长呼吸衰竭。BMI≤14应进行心脏监护，临床上应根据心动过速、心动过速等临床表现作出修改，肝脏和骨骼肌中磷酸化碳水化合物化合物的形成会消耗红细胞中细胞内的ATP和2,3-二磷酸甘油酸（DPG），从而导致细胞功能障碍和身体器官供氧不足。总的来说，重新喂养会提高患者的BMR。在再喂养的过程中，患者由于代谢过度而变得能量不足，并增加饮食诱导生热作用。病人每公斤体重需要比标准公式计算更多的能量。心律失常是再喂养综合征最常见的死亡原因；其他风险包括精神错乱、昏迷、癫痫、呼吸和心力衰竭。碳水化合物依赖性代谢途径的重新激活增加了对硫胺素的需求，硫胺素是某些酶的辅助因子；因此，维生素B1可能会下降。硫胺素是一种重要的可吸收水分的营养素，半衰期在9到18天之间。它是有氧细胞呼吸的一个关键组成部分，因此缺乏它可能是毁灭性的。二磷酸硫胺素（TDP）和焦磷酸硫胺素（TPP）是四种酶反应中的辅酶，包括丙酮酸脱氢酶复合物、α-酮戊二酸脱氢酶复合物、谷氨酸和γ-氨基丁酸（GABA）抑制性神经递质。丙酮酸脱氢酶促进TCA循环的糖酵解，产生乙酰辅酶A。另一个涉及硫胺素的酶反应是α-酮戊二酸脱氢酶复合物，它是TCA循环的限速步骤。戊糖磷酸分流需要硫胺作为转酮酶参与核酸和脂质的生成。在支链氨基酸的代谢过程中，支链α-酮酸脱氢酶复合物也需要硫胺素。硫胺素参与神经递质的产生，如谷氨酸，谷氨酸是中枢神经系统的一种兴奋性神经递质。在突触处，谷氨酸在突触前细胞的囊泡中释放出来，并结合突触后细胞上的G蛋白偶联受体，即N-甲基-dasparate（NMDA）受体。谷氨酸在离子通道受体上的活性促进认知功能，如学习和记忆。谷氨酸盐也是合成GABA（一种抑制性神经递质）的前体。缺乏硫胺素导致脚气病，表现为湿或干。干燥性脚气病通常表现在神经系统内，常表现为周围神经病变,脚气病的另一种表现。韦尼克脑病（WE）的特点是眼部异常、共济失调和整体混乱状态。经常与慢性酒精滥用有关，发生在营养不良的病人接受碳水化合物负荷与最小硫胺储存。大脑受到影响是因为TPP是碳水化合物代谢所必需的，而大脑的主要能量来源是葡萄糖。氧化应激、兴奋性毒性、炎症、神经发生能力下降、血脑屏障破坏、乳酸性酸中毒、星形胶质细胞功能完整性降低以及谷氨酸转运体丢失等综合因素与硫胺素缺乏有关。在开始营养之前提供足够的硫胺素可以阻止我们。如果心血管损害与硫胺素缺乏有关，那么这个术语就是湿性脚气病。慢性表现为外周血管扩张，血管阻力降低，随后通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统滞留液体。这些病人有容量超负荷和外周水肿。急性型表现为心动过速、低血压和乳酸性酸中毒，其特征可能不是周围性水肿，但表现为左心室功能不全。磷酸盐、镁、钾和硫胺素的消耗程度不同，因此临床效果也不同。长期酗酒或长期饥饿的人更容易受到多种独立矿物质和元素缺乏的代谢影响。这解释了RFS没有统一定义的原因。由于广泛的生化异常，体征和症状的表现各不相同。如果电解质不平衡是轻微的，那么临床表现可能是轻微的。临床表现可以是从恶心、呕吐甚至死亡。大多数电解质紊乱会在第7天到第3天内发生，但最晚可能在第3天内出现。

肠内与肠外

肠内营养（EN）比肠外营养（PN）更适合肠道和免疫功能。与PN或饥饿5天相比，早期EN可减少中重度创伤患者的感染并发症。在危重病人中，肠内营养优于肠外营养，因为肠内营养可减少感染性并发症，与肠外营养相比，肠内营养可降低应激反应，维持肠细胞活力和生长，促进肠黏膜屏障的形成。尽管2016年ASPEN/SCCM指南表明RFS在PN比EN更常见，Zekei等人的证据。恰恰相反。有证据表明，这是更多的共同点。这一相似的机制是由一个创造者解释的肠易激惹时，GLP-1或肠促胰岛素水平升高。这使得胰岛素水平比PN高。允许的进食不足和3-4天内缓慢达到热量目标可以减少并发症。2016年ASPEN指南建议，对于有禁忌症的严重营养不良患者，低热量PN剂量≤20 kcal/kg或70%的估计能量需求。在重症监护病房住院的第一周。蛋白质需求不应降低。这不仅减少了与射频消融相关的并发症，还减少了高血糖和胰岛素抵抗、感染率、呼吸机天数和住院天数。

结果

很少有研究涉及RFS的整体结果。Doig等人进行了一项随机、多中心、单盲对照试验，涉及澳大利亚和新西兰的13家医院重症监护病房，观察在开始营养72小时内出现RFS（≤0.32 mmol/l phos）的危重病人的限制性和标准营养支持。尽管限制热量摄入（2天20千卡/小时）意味着住院时间更长，但与标准组相比，总的60天和90天生存率有所提高。当磷水平提高时，热量在接下来的4天里逐渐增加。如果磷含量低于0.71 mmol/l，那么热量将降低到20 kcal/h。即使试验表明，ICU出院后60天的平均存活天数没有差异，结果显示，在ICU出院后的第60天，更多的患者存活，而热量限制组的总生存时间延长。奥尔特霍菲特。结果表明，RFS患者和非RFS患者在3个月或6个月死亡率、ICU住院时间或呼吸机天数方面没有差异，但当比较RFS组和非RFS组之间允许的低热量喂养结果时，前者在6个月时的总死亡率显著降低。这两项研究构成了ICU再喂养指南的主要内容。结果无法比较，因为每项研究使用完全不同的研究设计，使用了不同的RFS定义和血清磷水平临界值。然而，我们得出的结论是，低热量喂养可以改善RFS的预后。

管理与治疗

多学科代谢支持团队积极影响患者的整体预后。国家健康与临床卓越研究所指南建议，所有危重病人都应检查基线实验室值，并接受风险评估工具，将疾病的严重程度考虑在内。2016年ASPEN指南推荐NRS-2002（图1）或营养评分来评估营养不良的严重程度，国家健康和临床卓越研究所推荐NICE标准来评估发生再喂养综合征的风险。一旦确定了轻度、中度或重度风险，就可以确定营养率、体液、钠限制天数、硫胺素和多种维生素的服用（表1）。硫胺素必须在营养开始前至少30分钟服用，以预防韦尼克脑病。心电图监测是建议的病人有严重的风险射频。如果K<2.5 mmol/L，PO4<0.32 mmol/L，Mg<0.5 mmol/L，则应考虑心脏监护仪。复合维生素应每天服用至少10天。如果出现水肿，应限制钠的摄入。应密切监测液体的摄入量。最佳做法是在摄入时快速纠正电解液干扰。NICE指出，喂养和纠正生化异常可以同时进行，不会对患者产生有害影响。如果发现RFS的风险更高，应慎重考虑营养耗竭，每24小时的最大消耗率为10 kcal/kg。目标速率可在4到7天内达到。如果BMI≤14 kg/m2或14天内无营养，则应在5 kcal/kg/24 h开始喂养。RFS会出现电解质紊乱，第一周每天检查一次，第二周至少检查三次。对于在ICU中有RFS风险的患者，PN应缓慢推进。在开始PN的前3天，应每12小时检查一次磷酸盐和镁等电解质。

结论

RFS的定义各不相同，表面上是临床定义，基于先前营养不良患者的电解质异常的整体症状。RFS的概念已经提出了几个世纪，但适当的治疗是在第二次世界大战前后才首次被承认的。即使没有“金标准”评估工具，NRS-2002或Nutric Score仍以疾病严重程度作为一个因素来评估营养不良的严重程度。NICE标准可以识别和分层谁可能有再喂养综合征的风险。密切监测和制定深思熟虑的低热量喂养计划可能会防止高危患者出现RFS的极端情况。建议多学科代谢支持团队来优化患者预后。

82951687218272638