国家卫健委推进电子病历评价建设五大亮点汇总

为落实《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）和国家卫生健康委《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》（国卫办医发〔2018〕20号），持续推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设（以下简称电子病历信息化建设），2018年12月3日，国家卫生健康委员会办公厅发布《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》（国卫办医函〔2018〕1079号 ），支持病人在院外浏览本人的门诊病历记录，医生、护士可利用病人医疗机构内外的检查结果及健康信息提出处理建议。

《电子病历系统应用水平分级评价管理办法》（试行），姬华奎汇总五大亮点：

一、支持病人在院外浏览本人的治疗计划与安排

“治疗信息处理”工作角色中，一般治疗记录业务项目，系统功能评价内容：可接收医疗机构外部的治疗申请，并能够将治疗记录传送回申请者，支持病人在院外浏览本人的治疗计划与安排；数据质量评价内容：区域协同治疗记录有关数据中病人、治疗项目可对照。

二、支持门诊医师能够浏览医疗机构内外病历记录的内容

病房病历记录项目，主要评价内容：（1）能够浏览医疗机构内外病历记录的内容（2）能够接受病案质控意见并修改后反馈（3）支持医师在院外浏览病历记录（4）可根据病人情况智能推荐模板。

推动区域内医疗协作协

三、支持病人在院外浏览本人的门诊病历记录

门诊病历记录项目，，主要评价内容：支持病人在院外浏览本人的门诊病历记录，具备授权控制，并有完整的浏览记录

四、书写处方时可跟踪既往处方执行情况 ，接受点评

处方书写业务项目，主要评价内容：

（1）具有针对病人诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等综合自动检查功能并给出提示 （2）对高危药品使用给予警示 （3）支持医师处方开写权限控制 （4）可依据诊断判断传染病情况，并通过系统上报医政管理部门。

数据质量评价内容：

处方记录中必填项、常用项的完整性，处方记录与医疗流程中下游药品配置记录、合理用药检查记录相关项目具备完善的数据对照

1.处方数据整合性、及时性 2.处方记录与处方点评记录中重要项目数据能够对照。 3.处方开立与药品审核、配置、发药时间符合逻辑关系

（1）书写处方时可跟踪既往处方执行情况 （2）处方数据能够自动作为门诊病历内容 （3）能够接收到开方医师自己处方的点评结果 （4）发生药物不良反应时能够有记录与上报处理功能。

五、门诊病历自动记录、病历记录所有修改的痕迹自动保存

门诊病历业务主要评价内容：（1）能提供插入检查检验结果功能（2）可对门诊病历内容检索（3）病历数据与处方、检查报告等数据全院一体化管理（4）历史病历（包括住院或门诊纸质病历）完成数字化、可查阅，并能够与其他病历整合（5）对于已提交的病历能自动记录、病历记录所有修改的痕迹。

六、医疗协作，可利用病人医疗机构内外的检查结果及健康信息提出处理建议

病房检查报告业务项目，主要评价内容：1）检查结果和报告各阶段的状态可实时获得　对于检查危急值，能够主动通知（如系统弹窗）；医师、护士：（1）对于危急值通知具有按时效管控、分级通知、反馈功能　（2）能够获得、显示其他医疗机构的检查结果、图像等，（1）可利用病人医疗机构内外的检查结果及健康信息提出处理建议，数据质量评价内容：区域协同有关检查报告数据可对照。

针对电子病历信息化建设，国家卫生健康委员会提出以下三大要求：

一、地方各级卫生健康行政部门要加大工作力度，组织辖区内有关医疗机构持续推进电子病历信息化建设，提高医疗服务、管理信息化水平。

二、地方各级卫生健康行政部门要组织辖区内二级以上医院按时参加电子病历系统功能应用水平分级评价。到2019年，所有三级医院要达到分级评价3级以上；到2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到分级评价3级以上。

三、我委将对每年度电子病历应用水平分级评价情况进行通报，委医院管理研究所承担相关具体工作。

电子病历系统应用水平分级评分标准，；数据质量情况的评估内容在“数据质量评估内容”一栏中给出了基本计算的规则，针对每个项目和等级的具体内容需参照《数据质量评估项目表》，这个表每年均会根据数据质量的重点管理要求进行修订。

目前,医疗机构内部的信息化功能强,但医疗机构之间的总体协同效果差、标准化建设薄弱，以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

在姬华奎看来，国家卫健委，以“电子病历系统应用水平分级评价”为抓手，带动医改向卫生业务系统深入，促进区域协同乃至全国医疗协作，治疗记录中有关数据中病人、治疗项目可对照，可保存、修改可查询，无论患者还是医师、医院之间可查询对于改善当前我国医患关系，起到了极大的推动作用。

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