电子病历：医疗信息化的重要里程碑

01电子病历的定义和优势

定义：
电子病历是指以电子化方式记录、存储、管理和使用的病人医疗信息，包括病历文档、医学影像、实验室检查结果等信息。优势：提高信息安全性：电子病历采用加密技术，保证了病人信息的安全性和隐私性。同时，电子病历的访问和使用需经授权，有效避免了信息泄露和滥用。提高信息准确性：电子病历采用标准化格式和规范化的医学术语，减少了因人为因素导致的信息误解和错误。同时，电子病历还支持多种格式的输入和输出，方便信息的共享和交流。提高信息可追溯性：电子病历可以记录病人从入院到出院的所有医疗活动，包括医嘱、检查、手术等，方便医生和患者随时查阅和追溯。提高医疗效率：电子病历可以实现信息的快速检索和共享，医生可以随时随地获取病人信息，减少了等待时间，提高了医疗效率。促进跨科室协作：电子病历支持多科室之间的信息共享和交流，方便各科室之间的协作和沟通，有利于提高治疗效果和减少医疗纠纷。

02

电子病历系统的设计和应用

电子病历系统的设计和应用需要遵循一定的原则和规范。首先，要建立完善的电子病历数据模型和描述结构，确保信息的完整性和一致性。其次，要建立严格的安全机制，保障病人信息的安全性和隐私性。同时，要采用统一的数据库平台和报文格式，方便信息的共享和交流。最后，要注重系统的易用性和可扩展性，方便医生和患者使用和维护。

在实际应用中，电子病历系统可以与医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）等其他系统进行集成，实现信息的共享和交流。同时，电子病历系统还可以支持移动设备的使用，方便医生和护士随时随地获取病人信息。此外，电子病历系统还可以支持多种语言和文字，满足不同地区和文化背景患者的需求。

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电子病历系统设计应遵循的原则

建立病历的描述结构，或者说电子病历的数据模型，这是电子病历系统的基础。

必须建立一套安全机制来保障病历信息的安全性，因为病历是已执行的病人医疗过程的记录，也是将要执行的医疗操作的依据，同时病人信息还是病人的个人隐私。

灵活的框架设计以方便开发和满足未来业务和组织革新的要求。

采用统一的数据库平台以保证之间数据的共享。对于其他系统发送给护理电子病历系统的报文信息采取统一的XML报文格式进行转译，保证后续接口的扩展性；对于护理电子病历系统发送给其他系统的接口，同样采取统一的XML报文格式进行处理，同时尽可能推进其他系统也可以采取统一的报文收发格式。

以上原则仅供参考，您可以根据实际情况来设计电子病历系统。

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评审的意义和价值

提升医院信息共享：数据中心以及集成平台，将医院多元化产品进行数据统一，构建以患者为中心的数据主索引，保证数据的统一性，数据的唯一性，数据的安全性。提高诊疗安全：知识库的建设，通过对重要诊疗环节进行警示、提醒、预防、建议、阻止，并及时反馈与临床业务项目的核对审查，实现诊疗安全，降低医疗风险，提高患者满意度。节约管理成本：通过引入最先进的管理理念，结合先进的技术，开发了一系列高效、安全的管理功能模块，协助医院管理在实用化、标准化、高效化等各方面得到进一步提升。节约人力成本：系统减少低级别劳动的人数和强度（递送检验单据和结果等）的同时，有助于减少高级别医疗劳动的强度（例如临床知识库），提高工作效率，避免差错。提高医院的社会声誉和口碑，从而争取更多的患者来医院就诊。

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重点建设内容

统一数据管理，各部门系统数据集成局部要求：各部门系统数据由统一的临床数据管理系统进行管理。各知识库信息能够共享。信息系统为所有业务流程提供决策信息。整体要求：全院形成统一的临床数据管理系统，实现各部门系统数据能够在数据层面集成。提供智能化病历书写工具及智能化病历书写模版，采用结构化方式存储病历记录，医师能够通过系统获取患者检查检验、既往治疗相关数据；门诊、住院诊疗信息实现共享；医师在判读检查检验结果时，能够调取临床信息等数据。实现临床路径管理与医嘱下达、执行的紧密结合。电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖掘业务数据。

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重要建设成效

使医院的系统在数据、应用、服务层面做到集成，解决医院信息系统的异构集成、

    采用数据共享和数据交换传输标准，解决了医院各应用系统之间的互联互通。

解决了目前医院各个应用系统患者基本信息不统一，数据标准不统一，维护方

    式不统一的问题，建立全院级统一的患者主索引。

基于临床数据中心，通过患者360视图与知识库融合，提供临床辅助诊疗和临床

     决策支持，提升临床获得感，有利于提高医疗水平、降低医疗风险。

建设电子签名系统，保障电子病历的合法可信，使电子病历与纸质病历具有同

     等的法律效力，为全院无纸化建设打好坚实基础。

打造全流程药品闭环，通过药品全流程闭环业务流程的构建和改造，有效解决

    了业务环节的缺失，使所有的业务点可回溯的同时，也规范了医疗行为。

07

电子病历系统支持移动设备的方法

移动APP：开发适用于不同移动设备的APP，如智能手机、平板电脑等。通过这些APP，医生和护士可以随时随地访问电子病历系统，查看病人信息、编辑病历、执行医嘱等操作。

无线局域网连接：在医疗场所设置无线局域网，使移动设备可以方便地连接到电子病历系统。通过这种方式，医生和护士可以使用移动设备快速访问病人信息，无需连接其他网络。

云服务：将电子病历系统部署在云端，医生和护士可以通过云服务访问病人信息。这种方法可以实现远程访问，使得医生和护士可以在任何地方获取病人信息。

集成开发：将电子病历系统与其他医疗信息系统进行集成开发，如医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）等。通过集成开发，医生和护士可以使用同一套系统来获取病人信息和执行医疗操作。

移动设备管理：建立移动设备管理制度，对移动设备进行统一管理和维护。这包括对设备进行安全审计、数据备份和恢复等操作，以确保电子病历系统的安全性和稳定性。

电子病历系统可以通过多种方式支持移动设备的使用，提高医疗服务的效率和质量。在实际应用中，需要根据医院的需求和实际情况选择合适的方式来实现移动设备的接入和管理。

小结

电子病历是医疗信息化的重要里程碑，它的出现极大地改善了医疗服务的质量和效率，为医生和患者带来了前所未有的便利和效益。未来，随着技术的不断进步和创新应用的发展，电子病历将在医疗领域发挥更加重要的作用。

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