第二章 电子病历与电子健康档案.ppt

三、电子健康档案信息来源 　　⑻计划生育技术服务：计划生育技术服务记录表。 　　⑼孕产期保健与高危管理：产前检查记录表、分娩记录表，产后访视记录表、产后42天检查记录表，孕产妇高危管理记录表。 　　⑽产前筛查与诊断：产前筛查与诊断记录表。 　　⑾出生缺陷监测：医疗机构出生缺陷儿登记卡。 　　⒋疾病控制 　　⑿预防接种记录：个人预防接种记录表。 　　⒀传染病记录：传染病报告卡。 三、电子健康档案信息来源 　　⒁结核病防治：结核病人登记管理记录表。 　　⒂艾滋病防治：艾滋病防治记录表。 　　⒃血吸虫病管理：血吸虫病病人管理记录表。 　　⒄慢性丝虫病管理：慢性丝虫病患者随访记录表。 　　⒅职业病记录：职业病报告卡、尘肺病报告卡、职业性放射性疾病报告卡。 　　⒆职业性健康监护：职业健康检查表。 　　⒇伤害监测记录：伤害监测报告卡。 三、电子健康档案信息来源 　　（21）中毒记录：农药中毒报告卡。 　　（22）行为危险因素记录：行为危险因素监测记录表。 　　（23）死亡医学登记：居民死亡医学证明书。 　　⒌疾病管理 　　（24）高血压病例管理：高血压患者随访表。 　　（25）糖尿病病例管理：糖尿病患者随访表。 　　（26）肿瘤病病例管理：肿瘤报告与随访表。 　　（27）精神分裂症病例管理：精神分裂症患者年检表、随访表。 　　（28）老年人健康管理：老年人健康管理随访表等。 三、电子健康档案信息来源 　　⒍医疗服务 　　（29）门诊诊疗记录：门诊病历。 　　（30）住院诊疗记录：住院病历。 　　（31）住院病案记录：住院病案首页。 　　（32）成人健康体检：成人健康检查表。 四、电子健康档案数据标准 ⑴ 个人基本信息数据元　　　　　　⑵ 健康体检数据元 ⑶ 新生儿家庭访视数据元　　　　　⑷ 儿童健康检查数据元 ⑸ 产前随访数据元　　　　　　　　⑹ 产后访视数据元 ⑺ 产后42天健康检查数据元　　　　⑻ 预防接种卡数据元 ⑼ 传染病报告卡数据元　　　　　　⑽ 职业病报告卡数据元 ⑾ 食源性疾病报告卡数据元　　　　⑿ 高血压患者随访数据元 ⒀ Ⅱ型糖尿病患者随访数据元　　　⒁ 重性精神疾病患者管理数据元 ⒂ 门诊摘要数据元　　　　　　　　⒃ 住院摘要数据元 ⒄ 会诊信息数据元　　　　　　　　⒅ 转诊(院)信息数据元 　　　　　　　　----《城乡居民健康档案基本数据集》WS365 -2011 居民健康档案号 　　居民健康档案号由17位数字组成的数字型代码。 　　排列顺序从左至右依次为: 　　6位行政区划代码,3位乡镇(街道)代码,3位村民委员会(居民委员会)代码,5位居民个人序号流水码。 　　居民健康档案号编码方法符合卫生部《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》中城乡居民健康档案编号的编码规则。 　　行政区划代码、乡镇(街道)代码、村民委员会(居民委员会)代码编码规则详见GB/T 2260、GB/T 10114。 居民健康档案考核指标 ㈠健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。 ㈡电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。 ㈢健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。 ㈣健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。 注：有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。 2009-2011年居民健康档案建设 EMR Adoption Model 　　为了客观评价医疗机构信息化建设水平，美国HIMSS Analytics 提出了一套医疗机构EMR实施水平的评价模型，称为 EMR Adoption Model，它可以评价从单一的科室系统到完整的无纸化EMR 环境各个信息化建设阶段，该模型为八个评价等级，分为０-７个阶段。 EMR Adoption Model 阶段0：实验室、药房、放射科中至少有一个没有实现信息系统。 阶段1：实施了所有三个主要的辅助信息系统（实验室、药房、放射科信息系统）。　　 EMR Adoption Model 阶段2： ⑴主要的辅助信息系统向临床数据中心（Clinical Data Repository, CDR）提供数据，满足临床人员对于其结果的获取和回顾； ⑵CDR 中包含受控的医学词汇表（CMV）和临床决策支持系统（CDSS）以及能够检查简单冲突的规则引擎； ⑶（可选加分项）数据成像系统的信息可以被链接到CDR。　　 EMR Adoption Model 阶段３： ⑴临床文档系统（基本体征记录单、护理流程单、护理记录、护理计划表，另外电子药品管理记录（eMAR）系统在至少一个医疗服务环境中被实施和集成CDR可以获得额外加分）； ⑵具有医嘱错误核对（比如

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