医院电子病历实施方案6篇(全文)

医院电子病历实施方案（精选6篇）

医院电子病历实施方案 第1篇

嵩明县中医医院电子病历实施方案

根据卫生部《电子病历试点工作方案》实施精神，为保障我院电子病历工作顺利开展，探索建立电子病历应用相关管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，现结合我院目前电子病历运行实际情况，制定如下实施方案，今后还将随着业务发展和实际应用需要不断补充，不断完善。

一、指导思想：

电子病历包括首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历实施工作是坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革的重要内容，是提高医疗机构信息化管理水平，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，实现现代化医院管理目标的重要措施，对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响。

二、成立医院电子病历试点工作领导小组： 组

长：杨建保（院长）副组长：汪琼芬（副院长）

成员：吕维斌（副院长）、马友猛（书记）、李永权（信息科主任）、杨国金（医务科主任）、李富明（办公室主任）、代常波（综合科主任）、张武（内科主任）、杨丽华（门诊主任）

职责：总体负责我院电子病历运行管理制度，制定和实施医务人员的培训工作，结合医院运行实际情况，对运行效果进行评估和分析，不断完善运行机制和管理制度。

三、相关运行机制

1、电子病历于2013年1月在我院启用并对医务人员进行培训，于2013年4月在我院正式铺开使用，同时全院停止原有病历书写模式。

2、各科建立规范的“专科病历”模板，设立专科术语、专业名词等报信息科，规范各科病历模版。

3、各科室设立电子病历联络员，负责对运行过程中相关问题及建议反馈到信息科，以便及时做出调整，并负责将电子病历一些改进措施及时传授到科室及其他医师。

4、电子病历实行统一格式，统一正反打印。

5、信息科负责电子病历及医生工作站正常运行，医生在操作运行中如果发现问题，应及时电话通知信息科人员现场指导。

6、医务科严格按照质控标准进行质控，通过医生工作站每天检查各临床科室的电子病历，查出问题及时反馈给主管医师进行修改，严防缺陷病历产生。

7、其他病历相关管理制度按原有制度执行。

四、总结评估

医院将于2014年4月对电子病历实施情况进行分析评估和总结，对运行过程中产生的问题及先进经验进行交流，提出整改意见，指导下一步电子病历运行工作。

嵩明县中医医院

医院电子病历实施方案 第2篇

卫生部要求医院从“以管理为中心”转变到“以病人为中心，以业务人员为主体，全面提升医疗决策，医院管理和诊疗水平”上来。根据医院的实际情况提出了以电子病历为核心，整合现有资源、统一集成、信息共享，服务患者的医院综合信息管理解决方案。该方案极大的提高了医疗服务质量和效率、预防和减少医疗差错、控制和降低医疗费用，缓解了“看病难、看病贵”问题。

易迅电子病历系统是集病历书写、医疗质量控制、信息查询及统计分析、综合信息管理等于一体的综合型电子病历平台统。易迅电子病历系统的应用能够帮助医院简化传统工作模式中的某些耗时且容易出错的工作环节，加速检查检验申请及结果信息在医技科室及临床医生间的传递；临床医生可以方便快捷地调阅历史及相关病历资料，辅助医生诊断，并且更加快速、规范地生成病历报告；电子病历的集中管理实现了病历数据在权限控制下的全院级信息共享，并且支持后续的数据挖掘和统计分析。

基于医院信息系统的业务整合与数据共享机制

医院信息系统是一个集成各类应用系统以及日常运营的数据交换和业务协作系统。在此系统之上实现医院内部业务应用系统的协同性和互操作性，最终形成一个互联互通、支持辅助决策的医院业务协作系统。

医院信息系统需要支持不同系统之间的医疗数据的整合和交换，快速实施应用程序节点部署以及各医疗子系统之间的协同。在医院信息系统中的各子系统中传递和展现整个医疗过程中的相关信息。

通过医院信息系统建设，需要规避系统之间“点对点”式的信息共享与交换机制，并使得医院可以基于信息系统整体上进行业务流程优化与管理，对内提高管理水平，对外以标准化的方式接入区域卫生协同系统，更好地服务患者。

以电子病历为核心载体的患者诊疗数据组织与共享模式

电子病历是健康档案在医疗机构的特定表现方式，标准化的电子病历数据是区域卫生信息化和健康档案建设的关键问题。

以电子病历为核心载体强调以病人为中心，将病人全部的诊疗资料以统一的形式组织起来，通过医院信息系统以统一的方式向外展示，并使之与电子健康档案有机结合，形成以电子病历基本架构与数据标准为基础的病人诊疗数据标准化、规范化的共享与利用模式。

基于医院信息系统的临床服务与医院管理的协同机制

医院管理分为医疗管理与运营管理。医疗管理通过对医院诊疗活动各个方面的直接与间接管理来保障临床服务工作的质量；而针对医院人、财、物的运营管理是为医院临床工作进行后勤保障工作的，其最终目标依然是为临床服务的。医疗管理与运营管理需要同临床服务共享和交换各类数据，以实现相应的管理目标，促进临床服务质量的改善。在这个过程中，需要共享和交换的数据种类繁多，几乎涵盖医院信息系统的各个部分，因此需要建立基于统一的医院信息系统的数据共享和交换机制。因此，如何将医院管理与临床服务的业务流程有机地结合起来，建设这两方面工作的协同机制，是医院信息系统的核心目标之一。

医院电子病历实施方案 第3篇

根据2009年新医改方案提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”总体目标, 作为实现区域医疗资源共享的基石, 标准化电子病历 (Electronic Medical Record, EMR) 成为新医改的重点;作为实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础, EMR及以其为核心的新一代医院信息系统 (HIS) 成为数字化医院建设的核心。

1 EMR的发展历史

病历作为患者临床信息的载体, 集中反映了患者的临床诊断治疗过程和结果, 它是现代医疗机构开展高效优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源, 也是居民健康档案的主要信息来源。

EMR在我国已经有10多年的发展历史, 主要经历了3个阶段。第1阶段是电子文档阶段, 即纸质病历的电子化。这个阶段是EMR发展的初级阶段, 其典型做法就是让医师使用Word或类似文本处理器来直接输入病历文本, 医师不再手写病历。人们普遍认为, 能够在计算机上看到、用Word录入或者扫描进去的病历, 就是EMR。第2阶段是表格化的EMR, 按照病历规范制定表格, 设置医护人员必须填写的固定项目, 如体重、血压、脉搏及诊断、药物疗法、医学决策等。这类表格对必要的检查、报告体现了便捷性。在这两个阶段, EMR仅仅实现了规范化, 减轻了医护人员录入的工作量, 但EMR在科研应用、数据共享等方面的价值并没有发挥出来。第3阶段是初级的结构化阶段, 这个阶段EMR的特点是系统提供标准的表单界面和灵活的录入方式, 使广大医师方便地输入和存储数据, 并进行一定的数据分析。这一阶段集中体现了EMR的本质, 即将传统纸质病历的信息转化为计算机能识别和理解的结构化数据, 进行输入、处理、传输, 在临床诊疗、科研应用、数据共享等方面实现了突破, 并在信息标准化进程中迈出了坚实的一步。

要实现新医改所提出的区域卫生协同目标, EMR的标准化是亟待解决的首要问题。现阶段我国EMR标准化工作的首要目的是满足区域医疗卫生机构之间的临床信息交换和共享需要, 实现以健康档案和EMR为基础的区域卫生协同。而EMR数据的标准化, 必须以智能结构化数据为核心。结构化是EMR发展的必然方向, 它为EMR的数据录入、分类检索、科学分析等方面提供了数据基础、工具平台等。遵循统一标准的结构化EMR系统, 不仅要涵盖患者的各种类型的病历数据, 同时可实现跨医院的城域EMR系统的无缝连接和访问。

但长期以来, 我国EMR的研究与开发主要是市场自主发展, 缺乏标准化的平台和行业统一的规范, 仅限于做一些基层的数据管理工作, 不利于信息的传递、共享和深层挖掘, 发挥不了HIS以及EMR系统应有的网络资源优势。针对这种现状, 卫生部正在积极推进统一的、具有良好接口的EMR试点推广和标准制定工作, 使得EMR在医院之间共享成为可能[1,2,3]。

2 关于《电子病历基本架构与数据标准》的简介

按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署, 为加强我国EMR标准化和规范化建设, 自2008年起卫生部组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家, 开展了国家EMR标准的应用研究以及数字化医院试点示范建设。2010年开始在北京市等22个省区市的部分区域和医院开展EMR试点工作。利用1年左右的时间, 探索建立适合我国国情的EMR系统;并力图实现医院现有医疗信息系统的集成, 建立区域EMR数据中心;逐步建立区域内安全共享的EMR信息管理系统和远程医疗系统。对已发布实施的EMR相关规范与标准的科学性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善, 使之能够更好地推广并为临床工作服务。在此基础上, 制定了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要标准和规范。这些标准与规范的制定, 尽量遵循、等同采用目前卫生领域已有的国际、国内普遍应用的成熟标准, 如国际疾病分类代码 (ICD) 、中医病证分类与代码 (TCD) 、HL7临床文档架构 (CDA) 等;在等同性原则基础上, 对其中不符合中国实际的有关标准内容增加了适当的约束或限制条件, 力求做好本地化工作, 使其能更好地满足我国EMR标准应用需求;根据我国EMR与区域卫生信息化建设的实际需要, 对目前没有现成可用标准的, 及时组织制定了我国行业标准, 待应用成熟后再提升为国家标准;根据我国“中西医并重”的卫生工作方针和临床工作实际, 制定适应中医、中西医结合需要的标准内容。

《电子病历基本架构与数据标准》作为我国卫生领域制定发布的首部国家级具有中西医结合特点的数据标准, 根据临床业务规范和实际应用需要, 对EMR的基本架构与基本内容作出了高度的概括和明确的定义, 并对EMR数据标准进行了详细的描述, 规范了EMR中数据的层次结构关系。该标准的制定顺应了数字化医院建设的趋势, 符合新医改“打好三个基础”的应用需求, 使得利用信息技术实现结构化EMR有法可依, 有据可循。EMR的各项规范和标准是一个不断研究和补充完善的过程, 随着临床业务的发展需要在今后应用中不断优化、不断发展。

3 结构化EMR的相关问题及实现目标

全结构化是EMR发展的目标, 结构化EMR不再仅仅是病历简单的电子存储, 而是能够体现准确详尽的病历记载、规范系统化的治疗、便捷的查询统计。只有通过结构化的EMR, 才能将包括医学影像、检查检验、ICU的采集数据进行集成, 并可涵盖患者若干年的病史积累;基于相同标准的同一个区域间医院的EMR系统才可以互联形成跨医院的区域EMR系统, 实现各个医院之间数据的无缝链接和访问;同时将医师从繁重的录入工作中解放出来, 并通过专业化的模板设计规范病历书写, 提高病历质量。如何用结构化的方法描述EMR, 建立合理的存储结构, 把这些信息有机地组织为一个整体, 成为结构化EMR系统实施的难点和关键[4,5], 其相关问题和预期目标主要包括:

3.1 病历信息的结构化

EMR结构化主要是为了实现EMR的标准化描述, 包含诊断、检验结果、药物治疗等数据的结构化, 其内容复杂, 数据类型多样, 很难设计一个统一的结构进行描述, 特别是病历文书的全结构化。需要解决的关键问题包括: (1) 把叙述性信息进行结构化:如关于患者的病史和体检方面的描述, 不同的医师往往对体征的描述差异很大。因此, 结构化EMR首先要解决结构化模式和框架结构, 建立结构化的、知识驱动型的病历模型; (2) 结构化数据的录入方式:目前的EMR采集患者的数据多采用以时间为序、以信息源和以问题为中心的记录方法。而结构化数据的根本就在于录入的信息计算机能懂, 其特点是数据带有医学内涵, 必须进行自然语言的处理。通过采用符合医学自然语言的智能全结构化技术, 完成语言元素本身的结构化和语言元素之间的逻辑关系的结构化[6]。

3.2 病历信息的整体一致性

基于结构化的临床信息系统 (Clinical Information System, CIS) 采用一个逻辑上唯一且符合标准的、数据格式一致的EMR数据库, 所有从诊疗活动中采集的原始临床数据在生成之初就是符合标准的, 不再需要数据的转换, 各个单位信息系统间可以直接通过该数据库实现全面共享。CIS不再以孤立的、局部的诊疗活动进行规划, 而是从EMR出发进行规划和设计。通过分析EMR的各组成部分来源于哪些诊疗活动, 被哪些诊疗活动所利用, 并以此为原则来形成各类CIS, 从而组成一个完整的、覆盖所有诊疗活动的、彻底解决集成问题的CIS。

3.3 病历信息的集成化

医护人员的诊疗和护理活动离不开各种医疗数据的支持, 因此必须在准确的时间、准确的地点为医护人员做出正确决策提供所必须的准确、完整的数据, 从而支持医护人员完成日常的诊疗活动。按照历次就诊、健康和疾病问题、医疗服务活动这3个维度提供特定医疗服务活动的记录, 将生命体征 (体温、脉搏、血压、呼吸) 、检查检验结果、医嘱等患者重要的观察指标和这些指标的相互关系及趋势经过计算机分析处理, 使医护人员能够从不同视角观察和分析患者的EMR数据, 实现信息充分共享、数据的集中展现[7]。

3.4 病历信息的安全性

EMR中包含了患者的很多隐私问题, 必须得到完善的保护。通过明确限定医护人员的操作权限, 实行EMR分级保密管理, 设立查阅、输入、修改和使用电子病历分级授权;通过在数据库中详细记录病历资料的查阅和修改痕迹, 保证EMR的安全性和操作痕迹的可追踪性。

3.5 操作的一体化、规范化与实时化

就某一个患者而言, 医护人员要了解掌握其各种诊疗信息, 传统的CIS由于结构互异, 实现该功能需要在各系统中频繁切换不同操作界面, 重复选择该病人的相关信息, 给临床工作带来了极大的不便。基于EMR的CIS通过实现各个异构系统, 如HIS、影像存储和通讯系统 (PACS) 、实验室信息系统 (LIS) 、EMR之间信息的整合, 为所有用户提供统一的系统入口、认证机制和授权机制, 针对不同用户角色和用户权限提供相应的一体化操作界面, 能通过各类信息的相互支持和印证, 最大程度地利用信息的互补性, 辅助他们做出正确的疾病诊断和治疗决策。

医疗活动由一系列的医疗业务组成, 它们之间的流程组成可能有很多种模式。基于结构化EMR的CIS, 可以通过临床路径等技术保证医疗流程的标准化和规范化。另外医疗活动的时间性强, 要求在一定的时刻或一定的时间内自外部环境收集信息, 再及时做出响应, 否则会导致医疗过程的混乱或者无法保障患者得到及时准确的治疗。临床治疗时, 将生命体征等医疗信息手工输入到计算机系统, 与传统纸质病历记录相比, 产生的差错率更低。将医疗设备的数据直接传输到EMR或CIS, 可以将差错率降至接近零的水平, 并有效改善医生工作流程、提高护理质量。

3.6 临床决策支持与质量控制

基于结构化EMR的CIS可以充分发挥EMR的价值, 对数据的利用不只是停留在EMR数据简单的浏览上, 而是针对医、技、护、管理人员、研究人员、患者等的特定需求, 对EMR数据进行提取、整理、分析后形成直观、可视的信息表达, 同时结合循证医学、临床路径和诊疗规范等知识, 实现各类主动式智能诊疗行为辅助支持和健康行为指导, 辅助医生和患者选择最适宜的技术达到最好的医疗效果, 从而提高医疗质量。

结构化的EMR可以更好地为决策提供科学有效的支持。决策支持主要体现在两个方面, 即临床决策和行政管理决策。在临床决策支持方面, 结构化的EMR系统使医生既能全面掌握患者信息, 又能得到既往病历和专家的指导, 包含诊断、化验结果和药物治疗等数据的EMR可以为医生迅速、科学地提供诊疗方案;在行政管理决策方面, 结构化的EMR系统通过结构化数据对EMR进行分析研究, 提供“数据池”功能为医学研究、卫生行政、统计机构及其他实体提供临床信息, 增强公共卫生的防控和指导, 提升公共卫生事件的预警能力和防控能力[8]。

4 结语

结构化EMR系统由贯穿完整诊疗过程的一系列以支持临床医师诊疗为基础的业务系统组成的有机整体或综合性系统, 其体系结构要求完整、规范和可靠, 并具有良好的扩展性、开放性和先进性。结构化EMR的实施是数字化医院建设的重要任务, 不仅能保证今后居民的健康档案“数出有源、数出有据”, 还能有助于落实、规范临床路径, 实现医疗过程监管, 预防和减少医疗差错, 控制和降低医疗费用, 提高医疗救治水平与应急指挥能力。

参考文献

[1]汪鹏, 李刚荣, 周来新.电子病历系统发展趋势[J].中国数字医学, 2011, 6 (9) :19-21.

[2]陈金雄.电子病历建设与发展[J].中国数字医学, 2011, 6 (5) :53-55.

[3]陈金雄.电子病历与电子病历系统[J].医疗卫生装备, 2010, 31 (10) :1-7.

[4]李彬.浅析医院数字化建设与趋势[J].中华全科医学, 2010, (4) :514, 529.

[5]陈金雄.实现无纸化电子病历的基本条件[J].计算机世界, 2010, (14) :40-41.

[6]郑西川, 胡艳峰, 冯贞贞.结构化描述语言电子病历模型及其关键技术实现[J].中国数字医学, 2011, 6 (5) :40-43.

[7]胡永峰, 温剑.数字化医院的病案管理研究[J].中国医疗设备, 2011, 26 (7) :84-86.

医院电子病历实施方案 第4篇

摘 要：由于电子病历本身的功能形态还在发展之中，对电子病历尚没有形成一致的定义。在医院实施电子病历的不同阶段，有不同的因素影响其顺利实施。有的研究者构建了“使用者，组织和技术效益模型”来分析医院实施电子病历的过程中，医生（使用者）、医院（组织）和电子病历（技术）之间的相互影响。有的研究者则基于组织与技术互构的理论来研究医院组织因素对实施电子病历的影响，但是相关研究都还不够深入。

关键词：组织因素；电子病历；影响因素

中图分类号：C936 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2013）35-0063-03

近几年来，我国医疗卫生信息化建设不断发展，部分综合型或专科型医院都建立起了相当规模的信息系统。电子病历作为医院信息系统的核心，受到了各医院的广泛重视。然而，电子病历作为一项新技术，在实施的过程中必然会受到很多因素的影响；为了使医院更顺利地实施电子病历，分析这些影响因素显得尤为重要。

一、电子病历的概念及意义

（一）电子病历的概念

电子病历在国际上有不同的称谓，如EMR、EHR等。不同的称谓所反映的内涵及外延也有所不同。虽然人们对电子病历应当具备的一些基本特性有相同或相近的认识，但由于电子病历本身的功能形态还在发展之中，对电子病历尚没有形成一致的定义。

美国电子病历学会（Computer-based Patient Record Institute）将电子病历（Electronic Medical Record， EMR）定义为，电子病历是安全地获取、存储、传输、显示患者有关医疗信息的技术，它是一个系统框架，能够实现上述各种系统的功能，并且具备与其他系统集成的接口。

在我国，电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，是记录医疗诊治对象医疗服务活动记录的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，医院内授权用户可对其进行访问[1]。

相比电子健康档案（Electronic Health Record，EHR），电子病历更多强调在医疗机构内部医疗记录的电子化和业务过程的计算机化；EHR则进一步扩展到医疗机构之间，包括医疗机构之间以个人为中心的信息集成。本文的电子病历仅指医疗机构内部的电子病历。

（二）电子病历对医院的意义

长期以来，医院从事医疗、科研、管理等活动领域中产生的数据和信息都是靠人工操作进行收集、加工和利用的。D.W. Bates等[2]提出作为电子病历核心的组成部分——计算机化医生医嘱录入系统（CPOE）的纠错功能可以使医生犯错的概率减小；B.I. Reiner等[3]提到通过电子病历，医生每日阅读病人在放射科所做检查的片子数量显著提高；A. Kari等[4]发现医生更容易根据电子病历回忆出自己看过的病人的情况；R. Haux等[5]也肯定了电子病历对于提高护士文案工作效率的作用。总之，相比人工操作，电子病历具有如下作用和意义：一是提高医疗工作效率；二是提高医疗工作质量[6]；三是规范病历书写；四是为医院管理服务；五是方便远程共享患者信息；六是为宏观医疗管理服务；七是为科研和教学服务[7]。

二、医院实施电子病历的影响因素研究

尽管电子病历对于医院具有诸多价值，但是Marion J. Ball[8]提出其实施仍然存在诸多难题和挑战。

按照时间顺序，可以将医院实施电子病历的过程分为五个阶段：一是决定使用电子病历；二是选定电子病历技术供应商；三是开始安装并使用电子病历；四是完善电子病历；五是电子病历完全安装完毕。目前多数研究都在讨论前三个阶段的影响因素，且以第三个阶段为最多。

对于第一个阶段，Retchin SM等提出医院决定使用电子病历受到很多因素的影响，包括1.各个医院不同的信息技术供应商提供的技术不统一，没有共同标准并分享资料；2.技术尤其是软件不成熟的问题；3.数据安全的问题；4.因为工作流程的改变给医生带来的新的问题；5.资金的问题。Aziz Sheikh[9]认为新的技术被传入一个组织可能受到国家的政策、软硬件升级和建设的时间、不同利益者之间的互动等因素影响；而在医院实施电子病历的过程中，可能受到医院多重制度和成员关系、付款人的组合、医院的规模的因素的影响。国内学者王清武[10]认为医院综合实力不同，影响着电子病历在医院的覆盖水平；由于电子病历尚不完全成熟，导致医院电子病历应用层次以及标准化水平低；软件的通用性和灵活性差、医院的管理跟不上也影响着医院实施电子病历。张大胜[11]将这些影响因素归为积极的和消极的，积极的因素有国家的政策、电子病历技术对医院管理人员及医生业务的帮助两个方面，消极的因素有资金压力、电子病历合法性问题、在医疗安全中存在的风险、标准化问题。

对于第二个阶段，Jeffrey[12]将这一阶段的影响因素归为三个方面，即采纳者的机构性差异；环境因素，比如竞争和补偿机制；供应商之间的相互影响。K Keshavjee[13]认为在这个阶段医院必须考虑的因素有医院股东的参与、早期计划、项目管理、效益与潜在困难和技术因素。

对于第三个阶段，不同的研究者关注的对象有所不同，但大致可以分为医院方和技术方两个方面。

K Keshavjee认为医院方要考虑以下因素以配合电子病历的实施：第一，数据预负荷，同时注意与其他系统的整合；第二，工作流程的重新设计；第三，培训工作人员；第四，提供必要的协助，帮助电子病历实施；第五，及时听取反馈意见和经常对话；第六，保密的考虑。

John·vretveit等[14]提出电子病历技术方需要做出以下妥协，才能让技术更好地在组织中实施：一是电子病历技术对医院组织的要求尽量少，包括数量和深度两个层面；二是对使用者的操作能力要求尽量低；三是需要医院提供管理人员与管理系统；四是医院必须有一个接受电子病历的文化氛围。

Eric G. Poon等[15]提到了作为电子病历中最关键的部分——医嘱录入系统（CPOE）在美国医院的实施过程中遇到很多阻碍。他们将影响因素分为医院内部和医院外部两个方面。医院内部存在的三个关键因素，分别是医生的接受程度、电子病历本身的花费以及产品和供应商的技术成熟程度。在医院以外的环境中，外部决策者对医院施加的压力、是否提供经济支持、是否提供技术支持和标准化信息系统可以影响医院对电子病历的采用。

虽然对于医院实施电子病历的影响因素的研究很多，但是这些研究中影响因素都是散在的。直到W.H. DeLone，E.R. McLean[16]提出了Information System Success分析框架，把技术和人抽离出来，研究两者之间的相互作用，将影响因素都整合在了这个框架里，如图1。

Maryati Mohd. Yusof[17]在此基础上，通过对一家医院的定性研究发现，组织中的领导力、组织内良好的交流沟通以及组织营造IT友好的环境，都是非常关键而且不可或缺的影响因素，他认为只是分析技术和人之间的互动关系是不够的，需要加入组织环境因素来分析才能更加全面。所以，Maryati Mohd. Yusof在总结前人零散的影响因素的基础上，构建了“使用者，组织和技术效益模型”（human，organization and technology-t framework）。

尽管这两个分析框架将以往的散在的影响因素按照一定的顺序，整合在一起，并能清楚地呈现各组成部分之间的相互影响。但是，该分析框架仍然没有解释为什么电子病历技术在植入医院组织时，这些组成部分之间会发生这样的相互影响和作用，我们也不能从图中看出这些因素是如何决定着电子病历植入医院的程度。所以，对于技术和组织之间互动关系的研究仍然非常必要。

三、基于技术与组织互构理论的研究

邱泽奇在传统技术与组织关系研究基础上，建立了技术与组织互构论。他通过对传统制造企业植入信息技术过程的研究，发现技术与组织的关系是一个技术提供方和技术使用方之间相互建构的过程。信息技术因其技术结构性而具有组织刚性，同时也因其细节的可塑性而具有组织弹性；同样，组织结构也具有技术刚性和技术弹性。既有的组织因为信息技术的组织刚性而产生结构重组；同时，建构中的技术也会因为组织结构的技术刚性而被修订或改造。由此，形成了技术与组织之间的相互建构[18]。

John·vretveit等提出了假设：电子病历可能会对组织结构做出要求，如果电子病历对组织做出的要求越少，电子病历可能完全植入医院的可能性也越大，发挥出原有作用的可能性也越大，如果电子病历对组织要求过多，就会影响自身植入医院。Orlikowski 和Barley[19]提出，电子病历作为一项新技术，被医院采纳并使用，在互动的过程中，可能会有以下几种情况：一是组织结构变化，适应技术要求；二是组织结构不变，技术改变；三是技术与组织同时改变，互相适应。其中，第三种情况是最有可能使技术顺利植入组织的条件。但是这些研究都还停留在观察和假设阶段，没有进一步验证。

四、总结

国内关于电子病历实施的研究少于国外，并且较少探讨关于组织植入电子病历过程中的互动关系以及影响因素。国外关于电子病历植入医院的影响因素研究比较多，但都是零散的研究，很多仍停留在理论假设阶段，也没有形成理论体系。尽管有人也提出了分析框架，但仍然未能清楚地解释为什么电子病历技术在植入医院时，这些组成部分之间会发生这样的相互影响和作用。

实际上，技术由一个组织内的设计者、通过代理人导入另一个组织，并由使用者使用是信息技术的扩散的常见的过程，这个过程中既涉及组织之间的关系，也涉及群体关系、行动者的行为，所以是一个多层次的问题。医院植入电子病历，其实是医院与电子病历技术方两个组织之间的关系。在以后的研究中，可以考虑基于技术与组织的互构理论来研究电子病历与组织之间的互动关系及其影响因素。

参考文献：

[1]卫生部信息化工作领导小组办公室， 卫生部统计信息中心. 基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）[S]. 2011.

[2]Bates， D.W.， Effect of Computerized Physician Order Entry and a Team Intervention on Prevention of SeriousMedication Errors. Journal of the American Medical Association [J]. 1998，（15）： 1311-1316.

[3]Reiner， B.I.， Impact of filmless imaging on the frequency of clinician review of radiology images. J. Digit. Imag.[J]. 1998， 3（11）： 149-150.

[4]Kari，A.，Comparison of acceptance and performance of automated and manual data management systems in intensive care. Int. J. Clin. Monit. Comput [J]. 1990， 3（7）： 157-162.

[5]R. Haux， Health care in the information society. Int. J. Med. Inf.[J]. 2002. 66： 3-21.

[6]Leape， L.L.， The Nature of Adverse Events n Hospitalized Patients： Results from the Harvard Medical Practice Study II. New England Journal [J]. 1991， 324（6）： 377-384.

[7]董建成. 医学信息学概论[M].北京：人民卫生出版社，2010.

[8]Ball， M.J. Hospital information systems： perspectives on problems and prospects[J]. International Journal of Medical Informatics， 2003（69）： 83-89.

[9]Sheikh，A.Implementation and adoption of nationwide electr-

onic health records in secondary care in England. BMJ 2011： 343： d6054.

[10]王清武.医院信息系统问题的研究[J]. 中国社区医师， 2011， 13（35）： 356-357.

[11]张大胜.分析影响医院电子病历系统实施的若干因素及思考[J]. 医学信息手术学分册， 2008， 21（12）： 1133-1135.

[12]S， J.， The Adoption of Hospital Information Systems[J]. Health economics， 2008（17）： 649-664.

[13]K Keshavjee， J.B.， Best Practices in EMR Implementation： A Systematic Review[J].AMIA Annu Symp Proc， 2006. 982.

[14]John vretveit，T.S.T.G.，Implementation of electronic medi-

cal records in hospitals： two case studies. Health Policy [J]. 2007. 84： 181-190.

[15]Poon， E.G. Overcoming Barriers To Adopting And Implementing Computerized Physician Order Entry Systems In U.S. Hospitals[J]. Health Affairs， 2004，23（4）： 184-190.

[16]W. H. DeLone， E.R.M. Measuring e-commerce success： applying the DeLone & McLean Information Systems Success Model[J]. 9， 2004，（ 1）： 31-47.

[17]Yusof， M.M. An evaluation framework for Health Information Systems： human， organization and technology-fit factors （HOT-fit）[J]. international journal of medical Informatics， 2008，（77）： 368-398.

[18]邱泽奇.技术与组织的互构——以信息技术在制造企业的应用为例[J].社会学研究，2005，（2）：32-54.

医院电子病历运行情况 第5篇

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系统(住院医生工作站系统、门诊医生工作站系统）、护士工作站系统、手术麻醉管理系统、合理用药等软件系统的基础上，自2012年全面引进了电子病历运行系统。目前运行情况良好，能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、管理、传输和重现。为规范电子病历管理，保证医患双方合法权益，便于电子病历的使用、保存和管理，根据相关规定，建立了电子病历使用的相关制度和规程。

一、电子病历的管理制度

1、签名管理制度

医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统显示医务人员电子签名。目前我院使用公证电子签名系统，规定电子病历书写完成后再机打保存。

2、电子病历医师资格的审核管理制度：

电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

为满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全，我院规定必须由医务科审核批准已取得执业医师资格的医师方有书写电子病历的窗口，进行电子病历书写，以保证从业医师资格准确性和病历的有效性。

3、电子病历书写要求：

①电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。②电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。③书写电子病历必须参照卫医政发〔2010〕24号卫生部关于印发《电子病基本规范（试行）》执行。

4、电子病历监控管理规定： 电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。设定专门管理人员对电子病历进行质量、环节和运行情况的监控管理。

5、电子病历修改规定：

电子病历系统设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

6、电子病历保管要求：

门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。归档后的电子病历采用电子数据方式保存，出院患者病历打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

7、建立电子病历信息安全保密制度。①设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

②电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

③设立专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。电子病历数据保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。

二、电子病历运行情况

我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系统(住院医生工作站系统、门诊医生工作站系统）、护士工作站系统、手术麻醉管理系统、合理用药等软件系统的基础上，自2012年全面引进了电子病历运行系统，广大临床医务工作者熟练掌握电子病历中各项内容的使用操作，能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、分析、使用，目前我院各系统运行状况良好。

三、电子病历运行效果

我院自使用电子病历以来，为院领导决策层、各职能科室、临床医疗工作提供了诸多方便和好处，主要表现在以下方面：

1、更好为患者服务：为患者提供更加快速、便捷的服务；

2、更好为医护人员服务：减轻工作负荷，提高工作效率，提高医疗质量，降低医疗风险；

3、更好为管理决策服务：管理科室能够利用网络快速收集医疗信息，更好为管理层提供决策；

4、更好向社会服务：向社会提供电子化的病历医疗信息，提高人民健康保护水平，降低医疗资源的重复消耗、浪费；

5、为医疗质量管理服务：为医疗质量监控管理提供快捷、便利的途径，从而发现医疗活动过程中出现的质量问题，及时制定整改措施，提高医疗质量。

四、电子病历运行过程中存在的问题 我院自使用电子病历以来，虽然为临床工作和职能科室、领导决策层提供了诸多方便和好处，但仍存在以下不足之处：

1、在使用过程中出现机打错别字和重复粘贴现象比较普遍，虽然有字数控制，但还不能解决多次复制问题。

2、电子病历临床路径系统还有待完善，进一步提高对路径人数和质量、费用的控制。

3、电子病历三级会诊质控还不够精确，使得管理人员无法得到准确的会诊时间和完成时限。

五、下一步的重点工作：

1、持续推进以电子病历为核心的医院信息化平台的建设，加大临床路径的使用范围、推动三级质控和院内会诊系统的应用，进一步提高医疗质量；

2、探索大数据信息库的建设，提供诊疗信息、费用结算、信息查询等服务；

3、实施医院合理用药管理系统、处方点评系统，提升抗菌药物管理水平；病区自动摆药、门诊自动发药机预配候区系统的应用，进一步提高工作效率、促进临床用药安全；

4、全面实施移动护理工作和护理综合管理系统。系统将涵盖患者身份核对、健康教育、病区访视、特殊病人提示、医嘱提示、医嘱审核、医嘱执行、护理级别、生命体征采集、药品核对、检验检查处理及查询、护理记录重症护理记录等电子病历处理、护理工作量统计、质量追踪等各工作环节，实现全条码化移动式处理，帮助护理人员提高工作效率和服务质量，实现护理部对护士工作的数字化精细化管理；

5、建设科研管理系统及医疗资源学习的平台，着力推进教学、科研管理上台阶；

6、实施医院档案数字化系统，推进数字化档案室建设，实现包括文书、病案、科研、基建、仪器设备、出版物、声像、会计、人事等各类档案的一体化管理；

门诊电子病历系统在医院的应用 第6篇

1挂号收费系统

挂号收费系统彻底转变了传统挂号收费的方式，简化了就医流程。

(1)以条形码为载体的病人基本信息全院联网，使得病人的挂号速度加快，就诊信息的统一性和连续性得到加强。条码丢失或失效后，根据病人病历号或挂号收据、身份证可查到原条形码信息并给予补办。

(2)门诊挂号收费窗口合一，分层设岗，目前中院在门诊部一，二，三，五楼共有约60个挂号收费的窗口，一机多用改变传统挂号收费窗口分离的做法，所有收费窗口均可挂号收费，每个窗口配多种打印机(自费、公费、医保等)，以解决同时打印挂号收据、收费发票的问题。

(3)实现多种形式的预约挂号，提供现场预约、电话人工预约、自助语言以及网上预约等多种服务。2分诊排队呼叫系统功能全面的分诊系统，对医疗的秩序有序进行提供很好的作用。

2分诊排队呼叫系统的应用

(1)该医院分诊流程为：病人挂号后病人的基本信息通过接口传输到分诊系统，分诊系统将病人按时间先后顺序、按科室、按医生自动排队。利用分诊管理系统及住院医生工作站，控制候诊区的显示大屏和呼叫喇叭。医生可以通过虚拟叫号或者物理叫号设备呼叫病人。病人信息会显示在候诊区显示大屏上并发出“请某某病人到几号诊室就诊”的语音提示信息。

(2)检验检查排队呼叫系统的应用

检验检查部门的排队呼叫方案与诊间呼叫的原理基本一致，由登记工作站、图文报告系统、显示屏幕、呼叫喇叭、功放组成。

3门诊医生工作站

门诊电子病历系统本身不仅应当具有方便易用、功能齐全，还需要医院各部门的通力配合，让广大医生真正了解其便利性，才能全面推广。取消手工处方及各类手工检验、检查单、计费单，系统提供中西药处方及检验检查单生成、取消功能，简要病史和中西医诊断的录入功能，各类处方、检验检查模板的调用和复制功能，历史医嘱的查询和复制功能等。处方确认时可自动进行配伍禁忌的审

查、公、自费金额的提示、药房缺药和医保限制药的提示功能等，为医生提供了大量非常有用的信息和功能，与手工诊治相比可节省一半的时间。因此，目前我院门诊医生在没有电脑的情况下几乎无法应诊。各类医疗信息资源的查询统计功能提供了药品属性及其用药咨询、药理分析查询功能；检验检查报告的实时回传，随时查询统计医生门诊工作量、门诊工作日志、门诊病历质控的查询等各项功能。

4其他辅助服务

该院为提高门诊医疗业务的效率和水平，简化诊疗流程，为病人提供多种自助服务，主要可以体现在以下几个方面：

(1)自助挂号

病人通过终端触摸屏自行完成挂号操作，可以通过扫描或输入医保卡、医院诊疗卡号码获取患者的姓名、性别、年龄、是否医保病人等基本挂号信息，由挂号人选择普通号或专家号、选择挂号科室，然后付款、打印挂号单。支持多种付费方式，如医保卡支付或第三方支付卡(如一卡通)支付、现金支付(纸币／硬币)，现金支付可支持找零功能。使用“自助服务系统”没有医保和自费病人的限制，不增加病人额外负担，不仅可以挂号，也可付费，结合预付款服务模式，减少流程环节，显著提高就诊效率。

(2)自助清单查询打印

自助清单查询打印可支持的清单类型包括检验检查报告单、费用清单等，可实现检验单查询、打印等功能。打印成功后记录打印日志，用户只能打印一次，如打印失败或需要再次打印，需要管理员进行打印记录重置。

(3)自助专家预约

病人凭二代身份证或社保卡实名制确认身份后，便可自我完成预约过程。而这种实名制的预约使“黄牛”号贩子没有任何可乘之机，也从根源上确保了病人的就医利益。

5总结和展望

自广东中医院院从2010年开始使用门急诊电子病历系统，经过了较长的适应过渡期，门诊公费处方全部电子化，门诊电子病历的使用率达95％，医生真正离不开电脑了。在使用过程中，医护人员不断提出各种新的需求，门急诊电子病历系统也在持续更新优化中。在不久的将来，希望能够在以下几个方面对门急诊电子病历系统进行升级和改造：

(1)若能实现病人就诊实名制，采用卫生部统一的社保卡或者身份证挂号，则能确保病人信息的准确性。

(2)对照电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准完善电子病历，优化系统，拓展功能，深化使用。

(3)CA论证，确保电子签名的法律有效性。

(4)门诊无线网络覆盖建设(如何和3G网络融合)。

(5)与社区卫生院信息平台联通。

注：本站所有资料均来源于本站老师原创写作和网友上传，仅供会员学习和参考，旨在传播知识，不代表本站观点，与本站立场无关。若有侵权等问题请及时与本网联系，我们将在第一时间删除处理。E-MAIL：iwenmi@163.com

相关知识

电子病历解决方案
医院用电子病历的优势与弊端
老年人健康体检实施方案（通用6篇）
国家卫健委：正研究建立全国统一电子健康档案、电子病历
电子病历在美国：各种法案相伴的日子
李兰娟：让电子病历跟着电子健康档案走
老年人慢性四病健康管理实施方案（精选6篇）
医院电子病历模板
河南添6家电子病历应用高级别医院
首家“八级”医院出现，电子病历如何实现“质的跨越”？

网址: 医院电子病历实施方案6篇(全文) https://www.trfsz.com/newsview143391.html