多地发布医保负面清单，对照自查成医院必修课

无论是出于常态化监管需求，还是DRG付费改革推进，对照医保负面清单进行自纠自查已成为定点医疗机构的必修课。

据统计发现，2023年已有多地医保局编写并印发了医疗保障基金使用负面清单（以下简称医保负面清单），其中既有省级单位如青海省、湖南省的医保局，也有市级和地市级地区如兰州市、广州市、盱眙县、永康市等。

可见，作为医保基金的新型管理手段，医保负面清单的作用正被广泛认可。随着医保基金使用常态化监管的推进，正确理解和使用医保负面清单也成为定点医疗机构的必修课，同时也是医院管理水平的体现。

01医保负面清单成监督执法的重点

对比多地的医保负面清单可以看出，其主要以国家、省市医疗保险相关法律法规、待遇政策和医保目录等为政策依据，结合当地医保部门在日常检查稽核中发现的问题与国家和省级飞检曝光的问题，对违规行为进行阐释。

以《张掖市定点医疗机构医疗保障基金使用负面清单（1.0版）》为例，其内容包括6类14项138个问题，根据以往日常监督检查、现场检查、飞行检查、联合检查等检查中查出的违规情形，按超常入院、过度医疗、超目录限定支付范围用药、虚构医药服务、违规收费、其他造成医保基金损失的行为等问题制定。

医保负面清单可为医保部门基金监管和经办机构稽核检查、拟定智能监控规则使用，是医保基金监管的重要工具。其广泛使用也意味着基金监管方式正从传统的事后监管向事前提示转变。各地的清单中，大多从“违法违规类型”、“违法违规具体内容及行为表现”、“政策法规依据及释义”等方面对医保基金使用中的部分违法违规行为进行阐述。

医保负面清单大多反应当地系统性频发的违规问题，各地对清单中违规行为的监管力度也在加大。汕尾市医保局明确，将以“负面清单”问题作为监督执法的重点，对检查过程中发现定点医疗机构仍然存在的问题，除按照服务协议处理外，将对照《医疗保障基金使用监督管理条例》加大行政处罚的力度，并将有关违规问题作为典型案例在全市范围内进行通报。

此外，随着智能监管的推进，医保负面清单可为建立本地化的医保智能监管知识库和规则库提供参考。南京市人民政府发布的《市政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》指出，推行医保基金监管“负面清单”模式，将清单事项逐步纳入医保智能监控系统，切实发挥南京“医保高铁”积极作用。

02对照“清单”自查已成医院管理必修课

《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求医疗机构强化自我管理主体责任，开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，配合医保部门审核和监督检查。

医保负面清单将医保监管的规则和标准亮在明处，督促定点医疗机构对照清单开展自查自纠，强化医疗服务行为和医疗费用管理。在此背景下，医疗机构也需转变监管理念，从被动监管向主动管理转变。实际应用中，已有医院对照“清单”自查，避免了罚款。

2022年，连云港市医保局了印发《连云港市定点医疗机构医疗服务收费行为负面清单》，发放到各定点医疗机构医护人员手中并开展宣讲，当年该市的定点医疗机构通过自查自纠主动退回医保基金共计412.15万元。

此外，已有地区将DRG支付方式下的付费违规情形纳入负面清单，用以筛查新支付方式改革下的医保违法违规问题及线索，并将其与DRG付费改革绩效评价挂钩。

2022年9月，江苏省医保局印发的《定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价办法》，纳入了3项“负面清单”，作为“反向指标”评价医疗机构支付方式改革实施情况。其中，负面清单指标主要根据评价专家病案抽检、日常稽核、基金监管及信访统计，给予相应扣分，由此打击医保违法违规行为。

无论是出于常态化监管需求，还是DRG付费改革推进，对照医保负面清单进行自纠自查已成为定点医疗机构的必修课。

03智能化医保审核助力医院实现事前监管

除医保负面清单以外，国家和地方医保局也在不断曝光违法违规使用医保基金的典型案例。与医保负面清单类似，曝光的典型案例中，医疗机构的处罚多是因为过度诊疗、超标准收费、超医保支付限定范围用药等医疗行为。

例如，国家医疗保障局2023年曝光的典型案件中，河北某医院在2020年1月至2021年12月期间存在超医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算、串换诊疗项目、重复检查等违规行为，涉及违规使用医保基金超500万。

相比于恶意骗保行为，这类过度诊疗、超标准收费等大多可归于“非主观违规使用医保基金”，其原因多出于诊疗过程不规范、缺乏过程质控、医院缺乏有效管理等。针对以上问题，已有医院采用智能医保审核系统来解决。

智能医保审核系统可按照国家医保三大目录、医保飞检等文件要求拆分细指标，在系统后台形成丰富、适合本地实际的医保审核规则库。通过与电子病历的集成，系统可在医生下达医嘱以及产生费用时对临床行为进行全面审核，对药品违规风险、负面清单风险等进行实时预警，减少医务人员不合理的诊疗行为，从源头避免医保违规行为产生。

在医保基金监管常态化背景下，将“医保负面清单”和“智能医保审核”相结合，可让医疗机构将滞后的事后监管、问题查处逐渐向事前监管、事中干预、问题预防延伸，深入排查基金使用的问题盲区，规范医保基金使用行为。

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