眩晕与睡眠障碍的研究进展

流行病学研究

眩晕在普通人群中的患病率为10%-20%，以妇女和老年人更常见。65岁以上者眩晕的患病率约为30%，而>85岁者患病率超过50%。约50%的患者可明确是周围前庭性原因所致，30%可能由中枢、心血管、肌肉骨骼或精神原因所致，15%-20%归属于特发性或不明原因。

慢性眩晕住院患者报告的各种躯体症状中，失眠是继疲劳后最常见的症状。失眠发生率会随着年龄的增长而增加，据估计40%-70%的老年人有慢性睡眠问题，65岁以上者可能超过50%有不同程度的失眠，女性往往高于男性，这与眩晕的流行病学特点有一定的相似性。睡眠障碍涉及睡眠质量、时间和数量，包括导致白天功能障碍等问题。睡眠障碍以失眠最常见，其他还包括OSA、嗜睡症和不宁腿综合征等。

眩晕与睡眠障碍之间的相关机制研究

一些可能的机制可以解释眩晕与睡眠障碍之间的关系。前庭系统是一个位置感觉系统，感觉头部、机体位置与重力的关系，可能提供启动和维持睡眠的重要信息。在恒定2G超重力下，野生型小鼠和大鼠的体温调节和昼夜节律出现紊乱，但在没有耳石功能的基因敲除小鼠[Kohet(-/-)小鼠]中未发现这种改变。后来便提出了以囊斑信号为代表的前庭神经输入激活整个前庭皮层神经轴的神经核(包括自主核、边缘核和下丘脑核)假说。通过化学诱导双侧前庭损伤，大鼠的昼夜节律同样也会出现类似的紊乱。

前庭系统、平衡及昼夜调节之间可能有一个独特的联系。前庭神经输入可直接影响视交叉上核，对人体昼夜节律有潜在的调节作用。昼夜节律由2个基本组成部分控制：下丘脑视交叉上核和环境因素，前者产生内源性生物钟，后者包括昼夜周期的光线变化和非光线因素，如身体活动，这些因素一起调节生物的生物钟与其所处的环境同步。虽然目前还不清楚身体活动是如何影响昼夜节律系统的，但前庭系统可以检测任何类型的运动，所以可能参与其中。此外，前庭内侧核与视交叉上核之间存在神经解剖通路，膝状小叶广泛投射至基底前脑和中脑，其中就包括视交叉上核。膝状小叶和腹侧膝状核传入连接可能是前庭视觉运动系统功能输入的解剖学基础，膝状小叶可能是控制视觉运动活动通路的一部分，进一步表明昼夜节律可能受到来自前庭系统的四肢躯体、头部运动或视觉刺激的影响。

睡眠异常可能影响前庭信号传导。睡眠不足会引起顶叶后皮层皮质的功能改变，它是处理前庭信息中有关空间表达的重要部位；同时顶叶后皮层反过来可能改变前庭对信息的处理。有研究表明，双侧前庭功能障碍患者的唾液皮质醇水平明显高于健康对照组。皮质醇水平的升高可以归因于睡眠模式紊乱和前庭功能障碍。另外也有研究表明，皮质醇水平长期升高可能导致海马萎缩。海马是组成大脑边缘系统的一部分，担当记忆以及空间定位的作用。海马萎缩与双侧前庭丧失之间存在相关性。

眩晕与睡眠障碍的临床研究

有一项小样本的横断面研究，用Epworth困倦量表评估整体白天嗜睡情况、多变量呼吸暂停风险指数评估患者睡眠呼吸紊乱情况，比较慢性特发性眩晕、BPPV和单纯听力下降三者之间的睡眠情况，发现特发性眩晕患者发生白天嗜睡和睡眠呼吸紊乱的可能性更大，提示他们之间可能存在联系。

不同的眩晕患者睡眠障碍也存在差异。一项针对伴睡眠障碍的眩晕患者的研究发现，眩晕所致障碍与睡眠障碍的严重程度密切相关，且在怀疑OSA、不宁腿综合征的患者中得分较高，其次是精神性眩晕、自主平衡失调和梅尼埃病患者，BPPV患者表现出相对较低的分数。眩晕伴睡眠障碍在女性患者中常见，且经常伴有情绪压力或焦虑。因此，对于精神性头晕患者，如恐惧性姿势性眩晕、慢性主观眩晕或非特异性眩晕患者，应特别关注睡眠障碍。

前庭性眩晕与异常睡眠持续时间也有一定关系。美国2008年全国健康调查发现，约30%的前庭眩晕患者睡眠持续时间不正常(15.5%睡眠持续时间缩短，14.8%睡眠持续时间增长)；且睡眠持续时间缩短与前庭眩晕的关系更密切，因为睡眠持续时间缩短比睡眠持续时间增长的眩晕患者出现眩晕的相对危险度更高。此外，双侧前庭功能障碍患者也会出现睡眠结构异常，与健康者相比其睡眠持续时间变短。

OSA是一种以睡眠呼吸暂停、低氧为主要特征的常见睡眠障碍，它与眩晕也存在密切的联系。在患有严重OSA的个体中，前庭异常反应很常见。中重度和轻度OSA在眩晕残疾量表(DHI)得分方面存在显著差异，尤其是DHI-躯体维度得分较高。与轻度OSA组相比，中重度OSA组的眼球震颤率和半规管麻痹率明显较高。OSA组在冷热测试中出现较高的异常率，扫视眼动潜伏期增加，并出现平滑追踪测试变化；周围前庭系统由于缺氧损伤而产生不对称或低反射，而中央前庭系统可以纠正这一点。这些发现可能有助于更好地识别OSA患者出现的一些眩晕症状，而在临床上这些症状常被归类为特发性头晕。

眩晕不仅会影响睡眠，睡眠障碍也可能影响眩晕。如难治性的梅尼埃病患者常伴有睡眠障碍，患者深度睡眠减少和唤醒指数升高。失眠可能是前庭功能障碍和梅尼埃病的一个触发因素。在女性慢性头晕患者中伴有睡眠障碍者较无睡眠障碍者在DHI总分、DHI-E(情感)和DHI-F(功能)维度的得分均更高。睡眠剥夺超过12h也可导致眼前庭诱发肌源性电位不对称增加。

虽然以上许多研究是采用问卷调查的形式来了解患者的睡眠和眩晕情况，但都提示二者之间可能存在联系，有待以后采用更多更客观的手段如睡眠监测、前庭检测来进一步探索。

治   疗

目前针对各种引起眩晕伴睡眠障碍的治疗没有统一标准，患者通常就诊于不同科室。在接诊眩晕患者时除关注眩晕病史外，还应了解患者的睡眠和情绪状态，有学者观察到睡眠障碍会增加眩晕治疗的难度。国内有研究报道大部分的BPPV患者存在不同程度的睡眠障碍(匹兹堡睡眠质量指数超过7分)，而且有睡眠障碍者较没有睡眠障碍者在耳石复位后1周的预后相对较差，3个月内的复发率更高。此外，睡眠姿势对BPPV的预后也有一定影响。一般前庭康复后，睡眠、情绪以及生活质量都随着头晕症状而改善，而持续的睡眠障碍可能会阻碍这一过程。

关于治疗方案的选择，大致包括非药物及药物治疗：①非药物治疗中首先是认知行为疗法(CBT)，它是一种改善心理健康的社会心理干预手段，用于调节心理、情绪、社会因素等造成的健康问题，在失眠与慢性眩晕患者中均取得良好的效果。在临床实践中，一般推荐CBT与其他治疗方法相结合。其次是失眠的行为疗法，包括睡眠限制、渐进式肌肉放松、生物反馈和睡眠卫生教育等，还有为改善睡眠质量的睡眠卫生措施，如形成规律的作息，固定每天上床睡觉和起床时间，避免过长午休等，均可用于有睡眠障碍的眩晕患者。这些行为疗法可以作为前庭康复过程中患者教育的部分内容。②药物治疗时应注意患者的共患病情况，有报道梅尼埃病患者中约15%有OSA，如果盲目给伴有神经心理症状或失眠的梅尼埃病患者使用苯二氮䓬类药物或其他具有催眠、放松肌肉、抗焦虑作用的药物，可能会加重这部分患者的OSA症状，而使用持续正压通气呼吸机或手术治疗OSA有助于梅尼埃病的康复。对于伴有OSA的眩晕或头晕患者，持续正压通气呼吸机治疗可能是改善其头晕症状的优先选择。中药以及针灸也可用于接受中医治疗的患者。有研究表明，针灸能增加夜间褪黑激素的分泌，减少失眠和焦虑，缓解失眠；针灸对颈性眩晕的治疗可能也有一定帮助。关于中药与针灸用于眩晕伴睡眠障碍患者的循证证据还需深入研究。

综上，眩晕与睡眠障碍之间存在一定的联系，不仅影响患者的生活质量，也增加了临床医生诊治的难度。眩晕与睡眠障碍以及伴发的焦虑、抑郁容易形成恶性循环，所以医务工作者首先应通过详细的病史采集从整体上全面了解患者情况，然后进行针对性的检查，尽可能给出准确、完善的诊断。眩晕与睡眠障碍在老年人中常见，同时老年人也常常具有多种基础疾病，所以我们应提升处理共病的能力，做好患者教育，甚至是慢病管理工作，从而取得最佳的临床效果。

来源：临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019年第33卷12期

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