针刺辅助干预产前抑郁症的可行性研究：一项实用性随机对照试验

围产期是特别容易发生抑郁或抑郁加重的时期，机体激素水平的波动，以及健康、工作、生活的压力，都是潜在的诱发因素。最近一项基于大规模人口调查研究证实，与普通女性人群(5.5%)相比，孕期和产后抑郁的发生率（33%）更高；而产前抑郁发生率也高达13-19.2%。产前抑郁不仅影响母亲和家庭成员，还包括婴儿将来的成长。产前抑郁可导致孕妇自理能力减弱，影响胎儿的发育，导致产科疾病增加以及新生儿转入重症监护室的风险。此外，母婴互动可能会受到影响，出现对婴儿不良的行为，影响母乳喂养，进而导致儿童健康状况较差。长时间抑郁使患者心理、社交以及情感紊乱。围产期抑郁会导致母亲慢性抑郁发作以及增加自残或自杀的风险。 心理治疗用于轻度至中度抑郁，而药物治疗用于重度抑郁。然而事实表明经过传统治疗后仍有55-65%的患者存在抑郁症状。因治疗效果不佳而停药的比例为30%，因不能忍受副作用而停药的比例为20%。产前抑郁药物治疗对胎儿的影响存在争议，因此药物治疗受限。 近期文献报道了针刺用于抑郁干预的疗效评估，61名患有重度抑郁症的孕妇被随机分配到抑郁症特异性针刺组和按摩对照组。研究结果表明，接受12次治疗后，特异性针刺治疗组的症状缓解有效率(69%)明显高于按摩治疗组(32%)。另一项大样本随机对照试验中，纳入150名中度至重度抑郁症孕妇，抑郁症特异性针刺治疗后的症状严重程度显著低于对照组。由于需要进一步研究针刺治疗产前抑郁症的有效性，来自于澳大利亚西悉尼大学国家补充医学研究所（NICM）的健康研究所进行了一项混合方法研究， 研究结果于2020年5月发表在Journal of Affective Disorders杂志，中西合璧加以整理，以飨读者。

方法   纳入标准：1.年龄≥18岁；2.妊娠24周；3.情绪障碍且爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）评分≥13分。 排除标准：1.持续时间≥2年的严重抑郁或精神病或躁狂导致无法知情同意；2.创伤后应激障碍伴穿刺针恐惧症；3.有自杀倾向；4.卧床或具有重大产科疾病风险。 样本量计算：根据计算需要75名受试者，考虑到20%预计丢失率，需入组96名患者，每组32名患者。 受试者按1：1：1随机分为三组，针刺+常规治疗组（TAU）、渐进性肌肉松弛治疗组（PMR）、TAU组。治疗从妊娠24至31周进行。在整个干预过程中以及产后六周的随访中进行临床评估。主要的结果测量是抑郁症状。次要结果测量是压力、焦虑、心理困扰、生活质量和做母亲的适应评估。采用意向处理(ITT)分析、线性混合模型(LMM)重复测量和按方案（PP）分析的分析方法。 具体方案   针刺方案：常规针刺耳穴（针数在2到10针之间，0.12–0.16毫米x 30毫米）轻轻刺入穴位，垂直或倾斜于子午线流注的方向，深度为2-6毫米，运针至得气，并保留10-15分钟。 渐进性肌肉松弛治疗（PMR）方案：最初治疗时，全身的肌肉实现松弛（第1周）。第2至第7周，主要松弛以下部位:小腿和膝盖（第2周）；大腿和臀部（第3周）；下背部和骨盆底（第4周）；上背部和胸部（第5周）；手臂和肩膀（第6周）；头，脸和脖子（第7周）。在最后一次治疗时，所有先前部位实现整体放松（第8周）。每周进行1h的治疗。 TAU方案：产前定期与医生或者助产士预约，用正在进行或新引入的心理治疗或药物治疗。 主要观察结果：EPDS抑郁量表评分。 次要观察结果：抑郁-焦虑-压力量表-21（DASS-21）评估压力和焦虑，凯斯勒心理疾患量表-6（K6）评估心理困扰，世界卫生组织生命质量测定量表-26（WHO-QoL-26）评估生活质量，为母量表-13（BaM-13）评估母亲角色适应。每周用K6量表评估孕妇安全性，其他所有指标的观察点分别为干预前、干预中期（4周）、干预结束及产后6周。 结果：   1.共招募374名患者，其中141例不符合纳入标准，104例对该研究不感兴趣，41例患者存在治疗冲突，31例患者EPDS评分小于13分。最终共57名患者纳入研究，每组19例。患者的信息无显著差异。（表1）

2.治疗中期意向处理分析（ITT）提示EPDS评分组间无显著差异，干预结束时针刺组较PMR组EPDS评分显著降低（p<0.001），且针刺组较单纯TAU组EPDS评分显著降低（p=0.03）；产后6周EPDS评分组间无显著差异。干预结束时针刺组DASS-21评分显著低于TAU组（p=0.002）和PMR组（p=0.026）；同样干预结束时针刺组K6评分显著低于TAU组（p<0.001）和PMR组（p=0.096）；产后6周K6评分组间无显著差异。WHO-QoL-BREF评分在治疗中期、干预结束后、产后6周组间均未见显著差异。（表2）

3.LMM分析提示类似的结果（表 3）。产前收集的数据进行ITT分析和PP分析提示针刺组EPDS评分显著降低(p=0.023，p=0.017）；而产后未见显著减低(p=0.170，p=0.113)。同样按方案分析提示针刺组DASS-21评分和K6评分显著降低（(p=0.006 ， p<0.001），在纳入六周的产后随访数据后，显著性也保持不变(分别为p=0.006和p<0.001)。

4.产后随访发现57.8%的产妇在产后发生了抑郁，而37.8%的产妇产后6周发生了抑郁。但组间比较未见显著差异。且BAM-13评分组间也未见显著差异（p=0.173）。（表4）

结论   针刺可以改善孕妇的抑郁症状、压力和心理困扰，这为针刺作为产前抑郁症的辅助干预措施的可行性提供了依据。 0                 2

中西合璧述评

该研究表明八次特异性抑郁症的针刺治疗似乎有益于孕妇抑郁症状的改善，针刺可减轻围产期妇女的抑郁症状，也可作为抑郁症标准治疗方法的辅助治疗。针刺联合TAU与PMR联合TAU和单独使用TAU进行比较时，针刺联合TAU显著降低抑郁、压力和心理困扰评分。并且，针刺组可使抑郁和心理困扰评分降低到低于其临界值,以及针刺组Kessler 6和DASS-21评分也显著改善。Silva等人随机试验中也表明针刺显着改善了患者情绪困扰的自我评估，并降低了产前压力。

该研究结果还与针刺治疗普通人群抑郁症的结果一致，本研究观察到的针刺组受试者的DASS-21应激成分评分显著降低，表明针刺可减轻应激。这项RCT的研究结果表明针刺治疗可改善常见的精神健康合并症， 有研究表明286名吸毒妇女的焦虑和抑郁指标显着降低。同时针刺也改善了患者因心理困扰而产生焦虑和抑郁症状。总之，针刺治疗有益于改善复杂心理健康问题，以及其导致的“抑郁症，焦虑症和压力症”。

关于产后评估，最终治疗后约15周，组间差异不再显著，这并不奇怪，因为通常建议每三到四周进行一次维持治疗，尤其是在慢性和复杂疾病的情况下。另有研究表明：产后研究指标向均值回归；大多数队列关注的问题与怀孕期间有关；育儿和/或母乳喂养有关的催产素释放可能会减轻产后抑郁症状，这些都是产后抑郁评分差异不再显著的原因。   

本次研究也证实了孕妇接受针刺治疗的安全性，相比于传统的药物治疗的局限性，针刺在缓解抑郁、减轻心理压力等方面发挥独特优势，针刺可作为产前心理健康干预的治疗措施。这项研究的局限性主要是由于资金有限所致，其中包括：样本量小；使用自我报告的主观评估，而临床医生没有参与评估；由于人员有限无法无法进行盲法研究等。所有局限性问题均可在规模较大，资金充足的研究中得到纠正。另一个令人困惑或需要伦理支持的问题是该研究没有设立单独针刺组，这无论如何都是一个遗憾。

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