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动静脉内瘘血栓的预防与处理策略

来源：泰然健康网时间：2024年05月01日 14:11

对于透析患者来说，血管通路就是生命线，动静脉内瘘是极佳的血管通路，而血栓形成是导致动静脉内瘘功能丧失的主要原因之一，掌握其预防和处理是肾内科医生重要的「基本功」。

在 2024 年重症肾脏病与血液净化大会上，来自河南省人民医院肾内科的曹慧霞教授带来了主题为「动静脉内瘘血栓的预防与处理策略」的精彩分享。丁香园特将精粹内容整理归纳。

动静脉内瘘血栓概况

血栓形成导致 65%～85% 的动静脉瘘永久废弃，人工血管移植物内瘘（AVG）血栓形成的发生率约 0.5～2.0 次/年，自体动静脉内瘘（AVF）血栓形成的发生率是 0.1～0.5 次/年。

动静脉内瘘血栓形成的特点

（1）好发部位

AVF：一般局限在吻合口附近

AVG：可累及人工血管的全程

（2）临床表现

内瘘原有的震颤或搏动消失

内瘘杂音消失

静脉变硬，不能被压瘪

可伴有局部红肿疼痛

（3）影像学检查

超声检查：内瘘主干低弱回声填充，管腔不能被压瘪，彩色多普勒血流信号消失

CTA 或 DSA：造影剂不能通过或局部瘀滞

动静脉内瘘血栓的危险因素

血栓形成三要素（Virchow 三要素）

血流瘀滞 ——flow

血管壁损伤 ——vasculature

血液成分变化 ——blood

（1）血流动力学异常

血管通路狭窄是血流动力学变化的主要原因，几乎所有内瘘血栓形成都与血管通路狭窄有关。

（2）血管内皮损伤

血管壁剪切力异常；穿刺针损伤；氧化应激；尿毒症毒素刺激等因素。

（3）血液成分变化

血小板过度活跃；t-PA 降低；蛋白 C 抗体、蛋白 S 抗体；心磷脂抗体；高同型半胱氨酸血症；高脂血症等因素。

内瘘血栓形成相关危险因素

人工血管移植物内瘘、年龄、女性、C 反应蛋白、瘘管部位（远端）、高血压、血循环 CD34+KDR+细胞数量和促红素使用是动静脉内瘘血栓形成的独立危险因素。

（1）人工血管移植物内瘘血栓发生率高。

（2）低血压易出现血流瘀滞，从而导致血栓形成。

（3）促红细胞生成素（EPO）使用可能导致动静脉内血栓风险增加，但其相关性目前仍有争议。

从医护患三方归纳内瘘血栓形成的危险因素

动静脉内瘘血栓诊断和预防

诊断

应对动静脉瘘进行常规临床监测，从临床症状、体格检查、透析充分性等方面综合评估，如发现内瘘震颤、杂音、波动变弱或消失，应及时行超声检查、CTA、血管造影。

预防

指南对于预防血管狭窄及血栓形成的观点如下：

（1）AVF

建议使用辅助远红外线治疗改善 AVF 初级通畅率。

不推荐常规使用 ω-3 脂肪酸（鱼油）或阿司匹林预防 AVF 血流功能不良。

没有足够的证据建议使用辛伐他汀和依折麦贝来减少 AVF 干预或血栓形成。

没有足够的证据推荐使用氯吡格雷、前列环素来改善 AVF 通畅率。

（2）AVG

建议充分权衡获益和风险后，联合使用双嘧达莫（200 mg Bid）和阿司匹林（25 mg Bid），有助于改善 AVG 的通畅率。

建议在新创建的 AVG 移植物患者中使用口服鱼油补充剂，以降低患者血栓形成及其他风险。

没有足够的证据建议使用口服鱼油补充剂来改善 AVG 长期通畅率。

没有足够的证据建议使用辛伐他汀和依折麦布来减少 AVG 干预和血栓形成。

动静脉内瘘血栓的处理策略

腔内治疗

适用于大多数 AVF 血栓新鲜且体量较小的患者。注意腔内治疗多不将血栓取出，要警惕栓塞并发症，肺、远端动脉栓塞、反常栓塞。

（1）手法按摩

（2）药物溶栓

（3）球囊导管辅助除栓

主要方法有 Fogarty 球囊取栓，PTA 球囊辅助除栓，球囊封堵血流后除栓，药物涂层球囊扩张等，PTA＋药物溶栓是治疗动静脉内瘘急性血栓形成安全、有效的方法，PTA＋超声引导下钻孔取栓与单纯 PTA 两种方式对 AVF 血栓的治疗效果相近。

（4）小切口辅助除栓

适应证：存在较大瘤样扩张伴或不伴陈旧血栓者。机械除栓因费用昂贵，在我国大多数中心尚未开展。

（5）机械除栓

开放手术

全文总结

（1）内瘘血栓形成可严重影响内瘘功能；

（2）内瘘血栓形成与狭窄密切相关；

（3）定期监测及时发现内瘘狭窄，给予适当预防措施可有效避免出现血栓事件；

（4）应根据内瘘类型、血栓性质和体量、合并的解剖异常等情况制定个体化血栓处理方案，同时注意去除病因/诱因。

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