病例分享：一例分娩镇痛转剖宫产的麻醉管理——早课学习

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病例介绍

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患者女，25岁，身高160cm，体重66kg

主诉：因“停经39周+4，自诉阴道少量流液3小时”入院

术前诊断：胎膜早破？G1P0孕39周+4待产头位，羊水过少

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等其他疾病；

体格检查：神志清楚，脊柱无畸形，四肢活动好；

辅助检查：血常规，肝肾功能，凝血功能，心电图等检查无明显异常。经产科评估可以经阴道分娩，予以缩宫素静滴，宫口开2cm时疼痛难忍，产妇和家属要求行分娩镇痛。

12:30    排除分娩镇痛禁忌后行硬膜外镇痛，穿刺部位 L2~3间隙，向头端置入硬膜外导管约4cm，先给予试验剂量后观察5min无异常现象，后注入首剂量0.08%罗哌卡因+ 0.4µg/ml舒芬太尼共15ml，评估分娩镇痛效果好；

镇痛平面：T10水平；

疼痛VAS评分：7分  ——  4分；

运动神经阻滞（Bromage）评分：0级，无运动神经阻滞。

随后接硬膜外分娩镇痛泵。

20:00   产妇及家属考虑已予缩宫素3天，产妇宫口开4cm，产程仍无明显进展，产妇感疲劳，要求急诊行剖宫产术。

20:35  入手术室后行常规心电监测，BP 125/70 mmHg，HR 86 bpm，SpO2 98%；

入室后立即检查硬膜外导管位置，询问硬膜外分娩镇痛效果是否良好；

是：硬膜外导管回抽后给予试验量2%利多卡因4ml

排除误入蛛网膜下隙的可能，并评估阻滞平面是否左右两侧均上升？

是：硬膜外导管回抽后继续给予2%利多卡因11ml，大约10min后测试麻醉平面在T6水平，阻滞完全，无单侧阻滞，循环稳定，开始手术。

21:14   娩出一女婴，1分钟Apgar评分9分，5分钟Apgar评分10分。

21:39   产妇感子宫牵拉疼痛，硬膜外导管给予2%利多卡因6ml，静脉给予右美托咪定泵注。

22:05   手术结束，拔除硬膜外导管，产妇安返病房。

预后随访  术后5天患者无特殊不适出院。

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如何进行分娩镇痛转剖宫产的麻醉管理？

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01

分娩镇痛转剖宫产的原因

• 活跃期停滞

• 宫缩乏力

• 宫颈水肿

• 持续性枕后位

• 胎儿窘迫（急） ……

02

分娩镇痛转剖宫产麻醉方法的选择

全身麻醉  or   椎管内阻滞 ？？？

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硬膜外麻醉

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• 优势：可直接给药达到充分阻滞，也可为急症产妇提供术中镇痛；

• 缺点：阻滞不全，镇痛，肌肉松弛均不如腰麻；

• 前提：导管位置良好，阻滞平面左右相等，分娩镇痛效果良好；

• 操作建议：入室后先检查硬膜外导管位置是否脱出；评估分娩镇痛是否良好；（关键）

只要有一项不合格，建议改腰麻（无急症）或全麻（急症）。

• 一般来说，良好的分娩镇痛阻滞平面在T10以上，首剂2%利多卡因10ml可在5min后评估阻滞平面是否快速上升。为尽可能降低术中发现阻滞不全的概率，强烈建议无急症剖宫产硬膜外麻醉在达到满意的阻滞平面后再开始皮肤消毒，这样可在硬膜外阻滞不足时有机会转腰麻，对于急症产妇，可边消毒边硬膜外给药。

• 硬膜外镇痛与硬膜外麻醉完全不同，硬膜外麻醉需要高浓度，大容量才能达到起效迅速，平面足够的麻醉，特别要注意的是在分娩镇痛转剖宫产时，硬膜外腔本就有大量的低浓度罗哌卡因，对后续的局麻药将会有一定程度稀释。

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镇痛转硬膜外麻醉

• 药物选择

• 氯普鲁卡因

• 利多卡因

• 添加芬太尼有利于加速起效

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硬膜外注射药物的剂量[1]

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分娩镇痛转麻醉失败

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腰麻

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要谨慎！！！

• 优势：

起效快，效果好，镇痛，肌松作用确切；

• 前提：

产妇无急症，胎儿无窘迫，有充足时间操作；

• 操作建议：

选择硬膜外导管以下一个间隙穿刺，可选用的局麻药有罗哌卡因15-20mg或布比卡因10-12mg。

• 单次腰麻：由于有硬膜外导管留置，只需做一次单次腰麻就可以，但由于上一次留置的导管会导致腰麻穿刺点过低，可能出现阻滞平面不足，建议腰麻药朝头侧推注，同时要求无痛分娩穿刺点应选取L2/3；当然，直接拔除硬膜外导管再次穿刺也可，但会增加穿刺损伤。不推荐（由于硬膜外积聚大量低浓度局麻药，理论上存在误入硬膜外导致腰麻失败）

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全身麻醉

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全麻适应症

• 适用于所有产科认为需要争分夺秒进行手术的情况，没有足够时间将硬膜外镇痛转化为麻醉，应作为紧急的麻醉方式；

• 如胎儿宫内窘迫，可局麻开始手术，麻醉医生应尽快做好全麻准备，尽早实施全麻；

• 如活动性大出血，低血容量休克，产妇血流动力学不稳定；

• 适用于经硬膜外导管推注足量局麻药后仍然不能满足手术要求的备用麻醉方式；

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全麻的优缺点

• 优点：

从麻醉诱导到胎儿娩出的时间最短；

有利于控制气道；

是所有其他麻醉失败的最终解决方案

• 风险：反流误吸；困难气道

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预防反流误吸

• 产科禁饮禁食的一般原则:

ASA指南：分娩过程中，可饮用清液体，对于进入产程的产妇，固体食物应该避免。一旦决定急诊手术，应立即禁饮禁食。

• 正确的全麻诱导技术：快速顺序诱导

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