高龄产妇，别执念于剖宫产

近日，北京大学第一医院妇产科医生遭殴打事件的视频刷屏网络。产妇孙某、丈夫郑某就能否剖宮产问题，挥拳击打该院赫医生。无论是出于什么原因，以暴力解决问题始终有悖于法律。在谴责事件始作俑者的同时，不免让我们聚焦在高龄产妇剖宫产的话题上。高龄产妇应该如何选择分娩方式？又要注意哪些问题？记者就此专访了产科专家、中国医科大学航空总医院产科主任蔡贞玉。

高龄产妇面临多种风险

高龄产妇是指分娩时年龄在35岁及以上的产妇。当加上“高龄”的字眼时，孕产妇就进入了高危产妇的行列，而大于等于40岁的产妇则是“高高危”孕产妇。因为女性最佳生育年龄在25~29岁，当超过35岁以后，女性生殖能力是走下坡路的，女性机体各方面生理功能也逐渐减弱。

一般来说，高龄产妇面临的风险要比正常生育年龄产妇多。怀孕早期可能会导致流产，而且流产率高。循证医学数据显示，35岁以上产妇流产率可达到25%，40岁以上产妇流产率可达到35%。另外，还会导致胎儿染色体异常、胎儿先天畸形、胎儿生长受限甚至死产、死胎的风险也较高，不利于优生优育。

对母体而言，妊娠期糖尿病、高血压等疾病的罹患率也明显增加。全面放开二孩政策以来，不少初胎为剖宫产的产妇还面临着瘢痕子宫引起的相关临床问题，比如凶险性前置胎盘、胎盘植入、产后出血率增加等。

值得注意的是，高龄孕产妇所面临的风险要详细告知她们及家属。高龄孕产妇往往对妊娠抱有过高的期望，一旦出现意外，会对她们的心理产生影响，容易导致围产期抑郁。

医院对高龄产妇重点管理

对于高龄产妇的管理，重点在于孕前咨询、孕期保健、评估、监测以及心理疏导。当高龄孕产妇进入医院后，她们自然就被列为重点关注人群。高龄孕产妇建档后，医生会对其进行检查和综合评估，要询问她的既往疾病史（比如慢性疾病、代谢性疾病等）、既往分娩史、此次妊娠受孕方式等。根据孕产妇的个体情况，医生会对其进行高危妊娠评估评分，并做专案管理，包括孕期及分娩期一系列预案管理。

高龄产妇孕期所需的营养素要比正常育龄的产妇多，比如叶酸、铁剂等；检查项目也会随着产妇年龄增加而添加不同针对性的检查。特别强调的是，对母体和胎儿的监测，要足够重视胎儿生长发育的监测以及胎心监护。在产后康复方面，需要加强心理辅助及盆底训练和指导。

目前，我国产妇产后抑郁发生率逐年升高。据不完全统计，大约有30%的产妇会发生产后抑郁。随着产妇年龄的增加，来自外界的压力相对来说会很高，所以在整个孕期和分娩期的管理上，对抑郁筛查和产妇的心理疏导不容忽视。对于有抑郁表现的孕产妇应及早让心身医学科专业医生介入，对高龄产妇进行筛查，一旦出现抑郁倾向，及时干预和心理辅导。

从孕前咨询、早孕期的评估及筛查，到孕期和分娩期的重点监测、管理预案准备，再到产后康复指导，医院对高龄产妇提供全程性、全链条的管理。

高龄产妇首先剖宫产是误区

通常高龄产妇认为剖宫产省时省力且安全，而首选剖宫产，其实这是误区。她们选择剖宫产的理由有：一是怕疼，忍受不了疼痛。二是想为孩子出生挑选“良辰吉日”。三是顺产会导致阴道松弛，影响性生活质量。四是避免“二茬罪”，担心顺产不顺利，再转至剖宫产。五是承受不了焦虑和担忧。

实际上，顺产与剖宫产并不是一道A和B平行并列的选择题。剖宫产是产妇分娩有危险或者对胎儿存在危险时不能经阴道自然分娩，才被迫采取的一种分娩方式。剖宫产是一种手术，作为一种有创性医疗干预措施，就会有相应的手术风险。孕产妇剖宫产死亡率是顺产的3倍，羊水栓塞发生风险是顺产的10倍。此外，剖宫产对母亲及胎儿还存在一些近期和远期并发症。对母亲来说，除了可能会有术中出血、脏器副损伤、盆腔感染、肠粘连、肠梗阻等并发症外，还造成瘢痕子宫，增加再次妊娠和分娩的风险，比如瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘、胎盘植入等。对胎儿来说，不仅有新生儿呼吸窘迫、新生儿产伤等的风险，还会增加日后患自闭症、糖尿病等疾病的风险。

2014年，中华医学会妇产科学分会产科学组制定了《剖宫产手术的专家共识》，共列出15种剖宫产的指征，包括胎儿窘迫、头盆不称、瘢痕子宫、胎位异常、前置胎盘及前置血管、双胎或多胎妊娠、脐带脱垂、胎盘早剥、妊娠巨大儿者、孕妇要求的剖宫产、产道畸形、外阴疾病、生殖道严重的感染性疾病、妊娠合并肿瘤等。其中，在“孕妇要求的剖宫产”条目中，特别列出四种情况：仅是孕妇个人要求不作为指征；当孕妇在不了解病情的情况下的要求，应详细告知利弊和风险；当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求，应提供心理咨询，应用分娩镇痛减轻痛苦；临床医师有权拒绝没有明确指征的要求，但孕妇的要求应得到尊重，并提供次选的建议。

到底采用哪种方式分娩，要根据医生对产妇的评估来做决定，单纯高龄并不是剖宫产指征。在疼痛加之情绪焦虑焦躁的情况下，产妇做出的判断和要求并不一定合理和正确。医生一方面要尊重产妇的需求，另一方面在保证母婴安全的前提下，做出患者利益最大化的决定。产妇也不是“想剖就能剖”。

知识链接

1.二胎间隔。世界卫生组织推荐，两次妊娠之间理想时间间隔2~5年。如果时间间隔较长，对母亲和胎儿会增加并发症的风险。对于两次妊娠间隔时间超过10年甚至20年的高龄产妇，经产妇的优势已不存在，需要进行综合评估，包括心肺等脏器功能、是否有妊娠合并症、是否有顺产条件等，如果没有剖宫产指征的话，也可选择阴道试产，但要加强对母儿的监测。同时要加强人性化的服务措施，比如分娩镇痛、心理抚慰，增加产妇顺产的信心。

2.分娩镇痛。在世界范围内，椎管内分娩镇痛已相当普遍，而我国的椎管内分娩镇痛率仅10%。许多公众包括医生在内，对椎管内分娩镇痛存在误区。一方面担心麻醉药品会对胎儿产生影响，另一方面担心椎管内注射是有创的，会对母体损伤。其实，椎管内分娩镇痛不仅能减轻产痛，以及产痛对母婴的不良影响，而且可以及时转化成手术麻醉状态。分娩时意外不可预测，一旦发生意外，麻醉医师可以通过硬膜外导管追加麻醉药品剂量，立即从分娩镇痛转变为剖宫产状态，为手术节省时间，保障母婴安全。

我国分娩镇痛率低除了社会对其缺乏了解外，收费标准以及医保政策没有及时跟进、麻醉医师短缺等，也是主要原因。

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