口服饮料对分娩镇痛产妇剖宫产率的影响

本文由“无痛分娩中国行"授权转载 

导读

由于产妇在全麻下行紧急/即刻剖宫产时存在反流误吸风险，因此分娩期间禁食曾是大部分医院产房的标准做法。但是由于分娩是一个极度耗能的过程，禁食可能使产妇面临体能过度消耗及脱水风险，加之近年来产科麻醉实践的进步，全麻剖宫产风险大幅度下降，这一规定出现了松动。美国妇产科医师学会、美国麻醉科医师学会相继出台指南，建议低危产妇可以在分娩期间饮用清亮液体（包括水、不加奶咖啡、运动饮料等），禁用固体食物。中华医学会麻醉学分会产科学组也鼓励接受了分娩镇痛的产妇饮用高能量低渣液体。然而，国内产科界并没有认同这一临床举措。

这一矛盾的临床管理措施，可能与国内缺乏关注产妇产程中饮食模式及其对母婴预后影响的研究，也没有以往误吸及其后果的大规模/质量控制统计数据报告有关。我们非常庆幸看到了这篇多中心的随机分组研究，探讨产程中饮用富含碳水化合物的口服液体补充剂对接受硬膜外分娩镇痛的初产妇母婴围产期影响。研究比较了硬膜外分娩镇痛的产妇摄入低碳水化合物饮料和摄入富含碳水化合物的液体补充剂对生产模式的影响。也调查了产妇的主观饥饿感及其对新生儿血糖的影响。这篇文章为大家提供了一个较新的针对产程中饮食模式的研究思路，希望大家读后有所收获。

在最后的自由点评中，大家可以与中外麻醉科医生进行讨论，也期待您阅读后参与讨论，欢迎在后面的评论区留言。

王东信

北京大学第一附属医院麻醉科

2022.6.22 

NPLD-GHI Journal Club 2022年6月文献评判

精选文章

引用：

Ding T, Deng C-M, Shen X-F, et al (2022) Effect of a carbohydrate-rich beverage on rate of cesarean delivery in primigravidae with epidural labor analgesia: a multicenter randomized trial. BMC Pregnancy Childbirth 22:339. https://doi.org/10.1186/s12884-022-04659-2

文章摘要

【标题】口服饮料对分娩镇痛产妇剖宫产率的影响-多中心随机对照研究

背景：

分娩是一个剧烈的体力活动。产妇能量供应不足可能会导致其产程延长，甚至导致剖宫产。因此，我们研究摄入富含碳水化合物饮料是否可以减少接受硬膜外分娩镇痛的产妇的剖宫产率。

方法：

这是一个多中心随机对照研究，在中国9家三甲医院的产科中心进行。将接受硬膜外分娩镇痛阴道试产的单胎足月初产妇随机分为两组，一组口服富含碳水化合物饮料（Outfast®: 14.1% 碳水化合物， 0.58 kcal/ml），另一组口服市售的低碳水化合物饮料（Pocarisweat®：0.26 kcal/ml；或Gatorade®，0.24kcal/ml；或 Mizone®：0.21kcal/ml）。主要结局为剖宫产率。次要结局包括母亲的饥饿感（用11分制量表评估，0分表示没有饥饿感，10分表示严重饥饿感），以及分娩后母亲和新生儿的血糖。

结果：

在2018年1月17日至2018年7月20日期间，2008例产妇被纳入研究并随机化分组，1953例产妇被纳入意向治疗分析。两组剖宫产率并无差异，高碳水化合物饮料组11.3%（111/982），低碳水化合物饮料组10.9% （106/971）; 相对风险1.04, 95% CI 0.81 - 1.33; p = 0.79。口服富含碳水化合物饮料组主观饥饿感评分较低，中位数3（四分位间距2 - 5），另一组中位数4（四分位间距2 - 6）; 中位差−1; 95% CI−1 - 0; p < 0.01。高碳水化合物饮料组的新生儿低血糖发生率较低1.0%（10/968），另一组 2.3% （22/956）; 相对风险0.45; 95% CI 0.21 - 0.94; P = 0.03。高碳水化合物饮料组发生高血糖的几率也更高，6.9%（67/965）比1.9% （18/953）; P < 0.01，同时更容易出现新生儿高血糖9.2% （89/968）比5.8% （55/956）; P < 0.01。但均无需特殊处理。

结论：

对于接受硬膜外分娩镇痛的初产妇，与摄入低碳水化合物饮料相比，摄入富含碳水化合物饮料并不能减少剖宫产率，但可以缓解产妇饥饿和降低新生儿低血糖发生率，但同时会伴有母亲和新生儿高血糖发生率增高。摄入碳水化合物液体补充剂的最佳速率仍有待确定。

文献评判

1.评判标准

西北大学芬堡医学院麻醉科

医学论文质量评分表(改良版)

评定项目(每项评分0～2分，总分：20分)

1    问题和假设

2    伦理研究委员会，知情同意，公开注册

3    研究设计方法：随机方法（原始研究）或客观筛选文章（综述/荟萃分析）

4    研究对象：入选标准，排除标准，人群描写指标

5    主要临床指标，次要临床指标

6    标本量计算，统计的α值(P值)

7    统计方法的合理性

8    研究的局限性

9    讨论的逻辑性和结论的客观性

10    实际临床意义，直接临床结局相关的

2.文献质量评价及评分

评

16分

文章：

口服饮料对分娩镇痛产妇剖宫产率的影响-多中心随机对照研究

评分标准(0～20分)

1分

1,评定项目：问题和假设

评分标准(0～2分)

因为担心在全身麻醉下行紧急剖宫产时会发生误吸，分娩过程中禁食曾经是常规做法 。近年来，由于误吸鲜有发生，以及产科麻醉实践的进步，禁食政策开始松动 。美国妇产科医师学会建议“对于未合并复杂产科情况的产妇，允许口服适量的清亮液体(如水、不加奶制品的咖啡和运动饮料)”; 但“在分娩过程中应避免食用固体食物” 。这与美国麻醉科医师协会的指导方针一致。中华医学会麻醉学分会产科学组建议，接受硬膜外分娩镇痛的产妇饮用高能量无渣饮料。在中国，接受硬膜外分娩镇痛的产妇通常被允许饮用低碳水化合物含量的市售饮料。

分娩时子宫收缩产生分娩疼痛和应激反应，并显著增加产妇的代谢率及葡萄糖消耗。同时，产妇容易脱水，需要足够的水分以确保高效分娩 。分娩中产妇的能量消耗缺乏文献记录，大致相当于持续的中等强度的有氧运动，大约是50～100 kcal/h。在运动医学中，富含碳水化合物的饮料被证明可以在长时间中高强度运动中提高运动能力，延缓疲劳的发生。含碳水化合物聚合物的口服液体补充剂已被用于加速康复外科。例如，麦芽糊精可以提供足够的葡萄糖，刺激胰岛素分泌，以恢复糖原存储，其效果等同于一顿正餐。含碳水化合物的饮料已广泛应用于需要限制饮食的围产期妇女。

分娩过程中的能量消耗和脱水可能会改变酸碱平衡，降低子宫肌和骨骼肌的力量，延长分娩时程，增加剖宫产率 。事实上，热量摄入不足与因第二产程进展不佳而导致的器械产率增加有关。然而，现有证据表明，口服碳水化合物摄入对分娩结局没有影响。值得注意的是，在这些研究中，口服碳水化合物液体补充剂的热量摄入较低(14 ~ 47 kcal/h)，这可能满足不了产妇的能量需求。此外，那些早期研究是比较摄入含碳水化合物的液体补充剂与禁食或摄入不含碳水化合物饮料的效果，而目前允许产妇在产程中摄入含有少量碳水化合物的市售饮料已经成为一种普遍现象。饮用富含碳水化合物的液体补充剂对分娩过程的影响仍有待确定。

因此，我们进行了这项多中心试验，以验证假设：在接受硬膜外镇痛分娩的初产妇中，与摄入市售的低碳水化合物饮料相比，摄入富含碳水化合物饮料可以降低剖宫产的发生率。

2分

2,评定项目：伦理研究委员会，知情同意，公开注册

评分标准(0～2分)

于2017年6月9日取得机构临床研究伦理委员会许可(2017–1360; )，并于2017年7月14日在中国临床实验注册中心注册(www. chictr. org. cn; identifier: ChiCTR-IOR-17011994).

1分

3,评定项目：研究设计方法：随机方法(原始研究)或客观筛选文章(综述/荟萃分析)

评分标准(0～2分)

这是一项多中心随机对照双臂试验，进行优效检验。在入组前已获得每位参与者的书面知情同意。试验在中国9家三甲医院的产科进行。所有实验中心均具备访问研究专用的Research Electronic Data Capture (REDCap)数据库的权限。该研究为符合条件的产妇提供了一条指定途径以迅速获得富含碳水化合物的饮料，而试验中心的其他人通常无法获得这种饮料。试验遵循CONSORT指南。

编者注：在设计中，因为各种饮料的包装不一样，估计设盲有一定难度。是否考虑釆用对容量限制或味道类似等让人没有倾向性的办法，避免任其自然，最终出现两组间容量明显不一，成为一个混杂因素。尽管在最后做了计算上的矫正处理，但证据说服力降低。尤其是次要结局中的饥饿感和容量或许有很大关系，对结果和结论有明显影响，或许对整篇文章会有决定性的作用。在大规模多中心研究中，或者有个前期试运行有个周密的计划，或有个中期分析，发现问题，对研究计划进行相应修改以弥补出现这种问题的缺陷。

1分

4,评定项目：研究对象：入选标准，排除标准，人群描写指标  评分标准(0～2分)

妇女在进入产房时接受筛查。

纳入标准：妊娠37周或以上，单胎头位，阴道试产，要求使用并接受了硬膜外分娩镇痛。

排除标准: 年龄< 18岁或> 34岁，糖尿病合并妊娠/妊娠期糖尿病，产前超声诊断怀疑胎儿畸形，硬膜外分娩镇痛禁忌(包括中枢神经系统感染病史，脊柱疾病病史，全身性感染，穿刺部位皮肤和软组织感染，凝血功能障碍，严重下腰部/下肢疼痛，体重指数> 35 kg/m2)，或其他严重的产科合并症，如溶血、肝酶升高和低血小板(HELLP)综合征。

编者注：体重指数大于35作为排除标准无可非议，但它不是椎管内分娩镇痛的禁忌症。相反，它是超前镇痛的一个重要适应症。也就是说，如果有一个平产产妇和一个有超前镇痛适应症的产妇同时要求分娩镇痛，后者具有优先权。

2分

5,评定项目：主要临床指标，次要临床指标

评分标准(0～2分)

研究的主要结局是剖宫产率。次要结局包括分娩时长、产钳分娩率、分娩后主观饥饿/口渴NRS评分、产妇/新生儿血糖、新生儿1 min和5 min Apgar评分、脐动脉pH值和新生儿转入儿科病房几率。

2分

6,评定项目：标本量计算，统计的α值(P值)

评分标准(0～2分)

在我们先前的一个预实验中，口服富含碳水化合物的液体补充剂的产妇剖宫产率为8%，而口服市售低碳水化合物饮料的产妇剖宫产率为12%。因此我们假设在目前的研究中有类似的剖宫产比率。根据80%检验效能，0.05的检验水平，脱落率10%，计算得到本研究所需样本量为2000例。使用Stata10.0软件进行样本量计算 (Stata Corp. LP, College Station, TX, USA)。

2分

7,评定项目：统计方法合理性

评分标准(0～2分)

两组间基线数据的均衡用绝对标准化差值（ASD）来评估，这是用平均数、中位数或百分比除以合并标准差计算得出。绝对标准化差值(ASD) ≥0.089（1.96 × ）的基线变量即被认为是不均衡的，必要时需在分析中进行调整。

主要结局剖宫产率，用卡方检验进行比较，组间差异用相对危险度（RR）和95% CI来表示。不均衡的基线和/或产程中变量被纳入逻辑回归模型，以调整其潜在的对主要结局指标的混杂影响。我们也进行了探索性分析，以评估主要结局在预先确定的亚组间的差异，包括研究地点、年龄、体重指数、产前贫血、基础合并症和产科并发症。其它数值变量，如NPRS或NRS，用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验分析。用Hodges-Lehmann方法计算中位差(和95% CI)。分类变量使用卡方检验、连续性校正的卡方检验或Fisher精确检验。没有填补缺失数据。

我们对意向治疗人群进行了分析，我们还对主要结局进行了符合方案分析。未进行期中分析。双侧p值< 0.05被认为有统计学意义。

对于预先定义的亚组分析中的协变量交互作用，p值< 0.10被认为具有统计学意义。所有数据均使用SPSS 25.0软件(IBM SPSS, Chicago, IL)和SAS 9(SAS Institute, Cary, NC)进行统计分析。

2分

8,评定项目：研究局限性(原文自评)

评分标准(0～2分)

本文存在以下局限性。首先，作为一个开放标签试验，有可能存在执行和评估偏倚。为了使潜在偏倚最小化，产妇对饥饿/口渴的感觉和产妇/新生儿的血糖均由未参与临床决策的研究人员评估。其次，我们鼓励富含碳水化合物饮料组产妇按意愿摄入，这造成了这组产妇液体补充较为充分，而这也可能造成偏倚 ，尽管矫正两组的液体摄入量后发现对结局并无影响。第三，我们没有记录分娩前的饮食摄入量和开始液体补充与上一餐的时间间隔，这可能会影响结果。但是严格的随机化和大样本量应该可以在组间平衡这些因素。第四，便携血糖仪监测的结果并不是确定血糖水平的金标准测量方法，其准确性可能会受到质疑，尽管有研究已经证实，Accu-Chek®血糖仪可以有效地用于检测新生儿低血糖。

2分

9,评定项目：讨论的逻辑性和结论的客观性

评分标准(0～2分)

研究结果表明，与口服低碳水化合物饮料相比，口服富含碳水化合物饮料并未降低接受硬膜外分娩镇痛的产妇的剖宫产率，也没有改变产程时长和器械助产率。然而，富含碳水化合物饮料能更有效地缓解母亲的饥饿感，减少新生儿出生后的低血糖发作。同时，摄入富含碳水化合物饮料组的母亲和新生儿血糖水平更高，出现高血糖的几率更高。

在分娩过程中限制饮食摄入在许多产科中心是一种常规的做法，尤其是在美国，产妇禁食或只允许喝小口水或吃冰块。然而，这一规则受到质疑，因为在分娩过程中液体流失和能量消耗很高，身体对水分和营养的需求也很高。

有关产妇分娩期间能量需求的数据很少，研究表明，47 kcal /h的能量摄入可以防止产妇酮症 。而酮症与延缓产程进展相关。在本研究中，分娩过程中每小时的能量供应，富含碳水化合物组为65kcal /h，低碳水化合物组为18kcal /h。虽然富含碳水化合物组的能量摄入量足够高，也可以预防酮症，但此研究未能发现两组在剖宫产率/产钳助产率上的差异。在其它将低碳水化合物饮料与不含碳水化合物饮料或食物摄入、与禁食不限饮水进行比较的研究中也发现了类似的结果。综上所述，摄入富含碳水化合物的液体补充剂可能并不会改变分娩方式。

富含碳水化合物饮料除了补充水分和营养外，还可对产妇产生心理影响。产妇自主调节口服液体量可以减少心理压力，增加对分娩的把控感和自信 。我们还发现，与低碳水化合物饮料相比，富含碳水化合物饮料显著降低了分娩后的主观饥饿感评分，尽管这种差异的临床显著性还有待阐明。

本研究显示，摄入富含碳水化合物饮料的产妇，母亲和新生儿的血糖水平和高血糖发生率均高于饮用市售低碳水化合物饮料的产妇。然而，在没有干预的情况下，所有高血糖在随后的检测中都恢复正常。本研究同时发现，母亲摄入富含碳水化合物饮料会降低新生儿低血糖发生率。在临床实践中，新生儿血糖监测一般适用于高危人群(如早产儿、小于胎龄儿和有糖尿病母亲的婴儿)或有低血糖症状的婴儿，对健康婴儿不常规进行血糖监测。在本研究中，没有危险因素的新生儿中有1.6%发生了无症状低血糖，考虑到新生儿一过性低血糖的潜在危害 ，富含碳水化合物饮料可能是解决分娩过程中低血糖问题的合适能量来源。

1分

10,评定项目：实际临床意义，直接临床结局相关的  评分标准(0～2分)

对于接受了硬膜外分娩镇痛的初产妇，摄入富含碳水化合物饮料与低碳水化合物饮料相比，并不会减少剖宫产率或产钳助产率，但可以减轻产妇饥饿感和减少新生儿出生后低血糖的发生率。另一方面，富含碳水化合物饮料也增加了母婴血糖水平及母婴高血糖发生率。分娩镇痛期间的最佳碳水化合物补充量仍有待确定。

3.研究专业评判

点评项目

流行病学点评 

点评人：吴颖怡/颜世莲

统计学点评

点评人：Anna Huang

1.研究问题是否具有临床意义？

有限。这是探索此类主题的一个开始，非常好的研究设计，但是没有发现临床意义。研究问题当然得到了回答， 然而，对现行已经普遍实施的临床意义有限，但让国人的产程中的饮食管理有其现实的指导意义。

NA

2.研究内容的先进性、可行性？

将分娩与运动医学进行比较是一个很好的角度。产时特定饮料可能产生的影响和临床适用性值得进一步探讨。我很惊讶这样的研究是由麻醉科团队发起的。

更有意思的是，子宫主要由肌肉组织构成。肌肉在工作时使用燃料，需要足够的营养来满足能量供应。运动营养学研究发现，在运动期间摄入碳水化合物可以提高表现并防止疲劳和酮症[1]，但专门针对产妇的却不多。

NA

3.试验设计的严谨性？

是的，从理论上的讨论、研究设计、简单的规模计算、参与设施、IRB 审查、详细信息提供、试点研究、解决和避免限制，都是精心设计的。

本研究是一项随机对照试验，有治疗组和对照组，样本量大，排除标准严格。使用标准差平衡两组也有助于研究设计。

4.研究方法的合理性？

从探索合适的产时饮料到硬膜外和剖宫产率有很大的飞跃，需要更多的研究来填补这一空白，以促进详细讨论。能呈现出研究主题的重要性和独特性。

使用 RCT 为进一步研究有关产妇营养需求的主题提供了坚实的基础。随着分娩期间饮用高碳水化合物饮料的非劣效性的确立，可以进一步帮助研究分娩妇女的需求和热量摄入。

5.研究过程的质量控制？ 

是的。为招募和随机化分配了特定的人员。统计计算由专业应用程序完成。但是，在主文中没有描述团队管理的细节，这并不少见，多中心随机分组的协调是一个难点，值得详细描述。很多时候也可以以附件形式出现。

研究过程和质量控制是合理的。然而，这项研究仅在中国进行，这限制了该研究的普遍性。此外，没有提及“低”或“高”碳水化合物饮料的量化成份。

6.研究结果的可信度？

我确实发现它对所提出的问题是可信的。然而，为了更好地确保 RCT 研究的可信度，需要更详细的管理描述。

要在中国以外的地方运用本研究的结果，则应小心谨慎。该研究的随机对照试验性质确实很好地建立了对该主题的进一步研究，由于没有“高”或“低”碳水化合物的量化信息，这个给临床上的普及运用带来不少困难。

7.证据水平及原因？ 

NA

饮用高碳水化合物饮食会增加产妇饱腹感，升高血糖，其结果的证据水平高，特别是考虑到本研究的实验性质。然而，证据水平不能独立于临床实用意义之外，正如前面提及的缺乏量化数据，让临床实际实用性受到了限制。

8.临床是否采用？(与目前方案比较) 

临床实用性可能只能停留在概念上，模拟“大吃大喝”人群的“高能量”或许并不需要，也不安全。幸好研究人群中出现的是新生儿高血糖。如果因为母亲高血糖造成胎儿高血糖、高胰岛素血症，出生后新生儿低血糖，情况又会是怎样呢？

使用普通商用运动饮料足够让产妇不至于因为乏力增加剖宫产/产钳率。这对于没有习惯于常规产程中禁食的人群，其意义具有深一个层次。

NA

4.临床专科点评荟萃

中国大学医院麻醉科医生：

闵苏(重庆医科大学附属第一医院麻醉科)

禁饮禁食是预防孕产妇反流误吸的标准安全措施。随着妊娠子宫的增大，腹压增加以及胃受挤压，胃排空延迟，反流误吸的风险显著增加。在分娩期间，①如果禁饮禁食时间过长，增加产妇口渴、饥饿和低血糖；②限制孕产妇饮水量，容易引起血容量不足；③此期糖原储备消耗增加，摄入不足可导致宫缩乏力，产程延长，增加剖宫产和器械助产率，进而增加母婴不良结局；④持续的低血糖还可导致新生儿永久性脑损伤。分娩期除了产妇体能大量消耗外，疼痛和情绪紧张也会增加能量消耗。因此，在产程中积极补充能量就成为保障母婴安全的一个临床关注点。

近年来孕产妇在分娩期禁食固体食物，可按需饮用高能无渣透明液体，已成为国内外共识。口服碳水化合物液体排空速度快，具有供能、扩容和适用度高的优点，不增加反流误吸风险。

本研究为我国9家三级医院进行的一项多中心随机对照研究，纳入准备顺产，并接受硬膜外分娩镇痛的单胎足月初产妇，为了探究：两种碳水化合物含量的市售饮品（相对低碳水化合物含量4.9%—6%与富含碳水化合物含量14.1%），可否影响剖宫产率。结果表明，两组间剖宫产率、产程各时期及新生儿Apgar评分差异无统计学意义，但富含碳水化合物组可缓解产妇饥饿感，且产妇及新生儿低血糖发生率更低。

碳水化合物可供能，并刺激胰岛素的合成与分泌，增强外周靶器官对葡萄糖的利用，稳定血糖水平。然而，也可造成血糖一过性的波动，健康志愿者摄入溶液后约30min，血糖浓度达到峰值，2h内回降至基线。血糖的波动幅度与碳水化合物摄入量和升糖指数相关，对产妇的血糖管理应精细化和个体化。由于在本研究中测量产妇血糖的时间点只有2个，即实施硬膜外分娩镇痛时和出产房时，因此能否反映碳水化合物溶液对分娩过程中血糖的影响有待探讨。此外，“按意愿口服“的进饮方式，产妇的溶液摄入量和胃内残余量存在较大的个体差异，尚需警惕此期恶心呕吐和返流误吸。

加速术后康复（ERAS）的核心理念即减轻患者围手术期生理和心理的应激反应，改良禁饮禁食策略。如何在满足供能、扩容的同时，不增加相关并发症的发生率，为实施ERAS过程中的关键问题之一。口服碳水化合物溶液为优化的进饮策略，可安全有效的提高产妇分娩中的身心舒适度。本文探讨了两组口服不同类型的碳水化合物液体补剂，组间的剖宫产率差异没有统计学意义。但在此过程中，口服不同类型的液体补剂是否会影响两组孕产妇的宫缩强度频率、胎儿心率等，未呈现监测比较，但这些因素都可能直接或间接造成胎心改变，影响剖宫产率。另外，针对孕产妇和新生儿出现血糖不稳定，通过观察并比较其持续时间，警惕是否需要临床治疗，以免诱发产妇糖尿病和新生儿持续血糖紊乱等相关并发症的发生。

可以说，本文填补了临床上适合孕产妇的不同类型口服碳水化合物液体补剂的研究空白。期待后续更深入地探讨有关益于母婴结局的分娩期口服补液方案。

中国大学医院麻醉科医生：

王东信(北京大学医第一附属医院麻醉科)

由于目前缺乏针对产妇产程中具体饮食方案的专业建议，各个产科中心的做法并不相同。根据一篇针对全国22个省市自治区直辖市，1213家医院的调查显示，77.4%的医院允许产妇在产程中摄入易消化的食物，61.4%的医院允许产妇饮用运动饮料，2.8%的医院要求产妇严格禁食，9.0%的医院不允许产妇食用固体食物[2]。另一项针对国内59家医院进行的多中心调查显示，在接受了椎管内分娩镇痛的产妇中，9.1%的医院为普食，27.3%为半流质饮食，18.2%的医院规定只可饮用适量清亮液体，其余45.4%医院不做特殊要求，由产妇自主选择[3]。这篇文章更是从循证医学角度，运用国人的数据，着重研究了大家关注的“不吃东西不能生下小孩”直接相关的产式问题，对“解除后顾之忧”，帮助我们打消顾虑具有重要作用。

从麻醉科学科建设角度，随着麻醉科医生的职业角色从单纯麻醉到围术期管理的转变，这也标志性地让我们开启了在产妇的围产期管理中承担更多的责任。以何种饮食模式为产妇在产程中提供充足的能量、水分，同时在应对可能的麻醉风险时为她们提供安全保障，与产科协作，最终使产妇舒适、平稳地度过围产期，使母婴获益，我们期待麻醉科医生能在这一方面做得更多。

美国私立医院产科医生：

颜世莲(美国华盛顿特区Shady Grove医学中心妇产科)

从产科医生的观点来看，这篇研究很有趣。子宫主要由肌肉组织构成。肌肉在工作时使用燃料并且需要足够的营养来满足这些能量需求。很少有专门针对分娩女性营养需求的研究，但运动营养研究发现，在运动期间摄入碳水化合物可以提高表现并防止疲劳和酮症[1]。所以研究内容很有先进性和可行性。

另外在这项报导中，我们清楚地发现研究来源、动机、准确性、权威性、目的性和客观性。充分解释了研究主题的重要和独特性。

至于在临床上是否可以采用（与当前方案比较）就有些需要考虑的啦。因为在研究中并未提及高碳水化合物饮料以及低碳水化合物饮料中的具体成分与含量。可能造成产妇和胎儿高血糖的风险还是存在的。所以是否应该推进实践，就完全要看各个产科和分娩医院的医护程度和意识水平了。

美国大学医院产房护士：

金平(美国斯坦福大学附属医院产房护士)

在临床上，我们医院所有的医护人员，包括产科医生、麻醉科医生还有所有的护士都会严格执行对于无痛分娩后的产妇保持不能够进食。只能是无渣的清亮液体。比如说水、冰块儿、苹果汁和葡萄汁和一些清亮、无渣儿的运动饮料.         

在产房中，如果是引产，在软化宫颈或者是产程的潜伏期，比如宫口在1-3公分以内无需分娩镇痛的情况下，还是鼓励病人吃一些比较容易消化的少量的食物。还有在没有用无痛分娩的状态下产程进入活跃期时，我们也会建议产妇只饮用清亮、无渣液体，以预防活跃期内因胎儿宫内窘迫紧急剖宫产可能会实施全麻的情况发生。用无痛分娩后，有没有产妇会觉得，饿得没力气生不了孩子，或者拒绝执行清亮无渣饮食呢？据我的临床实际观察，多数用完无痛分娩以后，其实体能消耗没有那么大。多数产妇可以说是比较安静、舒服地度过产程活跃期。如果说有个别的人，可以说极少，我感觉有少于百分之五数量的产妇可能说：”我饿得不行了”。甚至抱怨或极度不满的状况也有发生。在详细解释原因后，还可以给她提供除了清亮无渣果汁和水以外，能够更满足她食欲的无渣清亮果冻、去油脂和渣质的清亮鸡汤或者是蔬菜汤。往往这些东西可以最大化地满足产妇难以承受的饥饿感。也许，在美国产房里，无痛分娩后只允许清亮无渣液体的饮食方法比较容易执行，是因为无痛分娩在美国已经有几十年的历史，多数人通过产前教育或通过朋友分娩经验的分享传授，都了解并认为这是正常的。进入产程后，遵守这种饮食的原因她很明白，也很理解。那么在中国呢？已经是根深蒂固的观念，如大家都认为你一定要吃饱喝足才能生产。因为你的消耗体力太大，不进食会没法用力，这是一种传统的说法。也许没有无痛分娩的话，确实对体力可能消耗大，尤其对产程延长和体质极弱的人，最终筋疲力尽。在实施无痛分娩以后，其实体能的消耗很少，而且都有静脉的补充液体（林格）。125毫升每小时，保证每八小时1000毫升的液体。就是说在整个产生中，你可以不需要口服任何液体来保证你身体的水分的需求。可能在中国这种根深蒂固的老的说法面前，要想普及和实施产程中无痛分娩之后的禁食，还需要我们的医务人员做大量的宣传和普及教育。

如果说临床上碰到非常顽固的产妇，拒绝遵守禁食，这种情况还是有发生的。我感觉临床上在美国这种情况很少发生。通过医务人员的详细介绍，大家都能尊重与理解。在中国，我去参加无痛分娩中国行的时候，感觉到年轻的产妇们其实还是很容易接受助产士或者麻醉科医生进行的详细讲解，而她们父母根深蒂固的观念很难改变。所以我发现临床上如果我们护士、 助产士做了详细的解释他们还认为说服力不够强的话，我们一般会找产科医生或者是麻醉科医生。麻醉科医生好像在这方面会更有说服力。请麻醉科医生亲自来到产妇的身边，亲自讲解及回答产妇及家属关切的问题，我认为多数人还是能理解的。

中国大学医院产科医生：

张惠欣(河北医科大学第四医院东院产科)

美国产房内椎管内镇痛分娩率超过85%，英国超过90%。中国的椎管内麻醉镇痛分娩率从十几年前的不足1％，到今天已经超过50%，甚至有的产房超过90%。中国在没有椎管内麻醉镇痛分娩的年代，产程过程中主张“吃好喝好” 。欧美国家因椎管内麻醉会担心麻醉状态下呕吐时误吸，通常的情况下给予禁食，只喝透明液体。分娩过程中会发生高强度的体能消耗以及宫缩导致的剧烈应激反应，需要不断保持能量与精神情感的支持。为保证产时能量需求，促进产程顺利进展，并避免急诊剖宫产时发生反流误吸的风险，在中国临床上也已逐渐接受临产后孕妇饮用富含能量的无渣液体，比如果汁、运动型饮料、水等。

美国费城大学Vincenzo Berghella对自然临产的足月初产妇研究的荟萃分析发现，在分娩期间给予 250毫升/小时的静脉液体，可降低任何指征的剖宫产风险（12.5% vs 18.1%；RR 0.70, 95% CI=0.53-0.92）和难产风险 (4.9vs7.7%; RR 0.60,95% CI =0.38-0.97)。可见产程中补充液体的重要性。但静脉补液补充能量有一定的限制，口服补液会安全、方便很多。本文研究对比了富含碳水化合物的液体补充剂和低碳水化合物饮料，也是临床产程中常用的口服液体。普通的运动饮料（低碳水化合物饮料）多以单糖为主，而富含碳水化合物的口服液体中二糖及多糖含量较高，碳水化合物分解代谢时间较长，可以更为持续稳定地提供能量，比普通的运动饮料更能明显降低饥饿感和主观疲劳感。另外富含碳水化合物的口服液体多为等渗液体，不会增加胃容积或延迟胃排空，从而减少呕吐等不适，有助于改善孕妇的紧张感，并增加分娩过程中孕妇的舒适感。

此研究的结论给出了口服补液的液体能量的多少对分娩结局的影响，尤其是剖宫产率没有影响。因此，产房工作人员可以根据产妇的个人意愿、体能消耗情况等选择不同碳水化合物含量的饮品，即高碳水化合物还是低碳水化合物饮料。

中国综合医院产科医生：

李凤玲(德州市立医院产科)

这是一项让人耳目一新的研究。我从事产科临床工作几十年，虽然接受高等教育，但日常工作难免受到传统观念和从医处境的挑战和影响。在国内关于产程中的产妇饮食问题，医患双方往往存在争议。传统观念是临产后要多吃才有力气生产，医生考虑其呕吐误吸等会限制其进食，尤其是使用了硬膜外分娩镇痛，在国内产妇一般会配合医生，但长期禁食也会对产程产生影响，尤其让产妇产生不良的分娩体验。我们一直没有可信的依据来更好地管理产程中的饮食问题。该研究为我们提供了这方面的数据信息。饮食是产妇的基本生理需求之一。1项研究对149例产妇进行调查，30%的产妇表示希望在产程中进食，25%的产妇认为进食能提高满意度，部分产妇承认在产程中偷偷进食。另1项研究关注产妇的精神状态，通过对产程中压力事件的评估发现，27%的产妇认为禁食造成中至重度的压力，57%的产妇认为禁饮造成中至重度的压力。目前国内认为：一般情况下，对于中转剖宫产可能性低及全身麻醉误吸风险小的产妇，可以进食清淡、易消化及少渣的食物，进饮白水及等渗饮料（如运动饮料、果汁、热巧克力等），其中等渗饮料优于白水。而对于中转剖宫产可能性高，存在全身麻醉误吸危险因素的产妇，应避免吃固体食物，可饮用高能量无渣饮料，如清澈果汁、碳酸饮料、碳水化合物饮料、运动饮料等。我们在临床实践中除遵循指南相关指导思想外，也在思考总结。从分娩的生理角度和ERAS快速康复的角度出发，我们在产房里会鼓励产妇进食流质、半流质饮品，这符合人体生理需求。同时随着麻醉技术提升、药物开发、以及产房团队应急反应能力、预防、预警能力提高，饱胃导致误吸等风险的发生率也越来越低。既然产程中可以进食，如何更好更适当地进食值得思考和研究。该研究做了两组不同饮品的比较，最终发现对剖宫产率没有影响，实验组产妇对产程体验满意度高，分娩舒适度高，但也发现产妇和新生儿可能出现短暂性高血糖，均不需处理，自行恢复。这为临床提供了很好的证据支持，但如何具体定制产程中产妇的进食量和进食速度、进食频率等，是我们所期待的。总之，这是一篇非常实用的临床研究。鉴于分娩过程的复杂性和不确定性，这方面的研究极少，本研究为临床工作提供了极好的证据支持。

中国综合医院产房助产士：

吴晓远(邢台市人民医院产房助产士)

虽然中华医学会麻醉学分会产科学组建议，接受了硬膜外分娩镇痛的产妇建议饮用高能量无渣饮料。但部分产妇及家属认为不吃饭（包含固体食物），会导致生孩子时没有力气。甚至部分医护人员也认为不吃饭（包含固体食物），会影响到产程进展。同一个科室的医护人员对产程中的饮食的认知也并不统一。我院临床工作中，对接受了硬膜外分娩镇痛的产妇，常鼓励她们饮用的低碳水化合物含量的市售饮料为“脉动”、“尖叫”。“脉动”碳水化合物含量为2%，0.196kcal/ml；“尖叫”碳水化合物含量为2%，0.287kcal/ml。其中尖叫特有的单手开盖及防呛饮的瓶盖设计，产妇饮用时更加方便。但这些饮料远达不到产程中对“高能量”的需求。临床工作中发现，分娩镇痛实施后，产妇阵痛大大减轻，这时常会诉诸饥饿感。而产程中，产妇恶心呕吐的发生，对摄入能量的计算也得到挑战。产程中怎样的饮食指导：既能满足产妇在产程中对“高能量”的需求，又能减少产妇的饥饿感，同时也不增加产妇的经济负担，一直是一个值得深究的问题。

5.知识点回顾

临床试验分析数据集介绍

郑婵凡

临床试验过程中后，我们不乏出现受试者签完知情同意书且拿到随机化分组后又直接反悔退出试验（提前退出），也偶尔会有受试者服了一次药就产生不良反应（不良反应），以及一些受试者在被告知试验期间不能服用抗生素的情况下仍服用阿莫西林（方案违背）。这些受试者实际数据都被记录且保留到我们的病例报告表中。在试验结束后，面对复杂的受试者情况和试验数据，要如何有序的开展统计分析？我们在证明药物或其他干预措施的有效性的同时，也需要考虑药物的安全性和依从性。针对不同的分析目的，我们可以采用不同类型的数据集有针对性地对不同人群进行统计分析。

统计分析中所采用的数据集主要遵循两个原则：一是意向性原则（Intention To Treat, ITT），二是符合方案原则（Per-Protocol, PP）。意向性原则通俗来讲就是说受试者有接受治疗的意愿，申办方和研究者也有给予治疗的意愿。无论受试者实际接受了哪种治疗，都应该将受试者按照随机分组的结果进行统计分析。符合方案原则(PP)指的是试验过程中申办方、研究者和受试者的一切行为完全按照方案进行，最终受试者实际接受了方案确定的一切治疗，申办者和研究者实际获得了方案要求的所有资料。

根据以上两个原则，我们主要可以分成两个分析集：全分析集（Full Analysis Set, FAS）和符合方案集（Per-Protocol Set，PPS）。全分析集和符合方案集都是用来评价试验药物或其他干预措施的疗效的。

1）全分析集：

全分析集是基于意向性原则的分析集，即全部随机化（或非对照研究中筛选合格）的受试者都纳入分析，有时我们也把这个分析集的人群叫做意向性原则人群。换句话说，我们是从所有完成随机的受试者中，以最少且合理的方法剔除不合格的受试者数据。在临床试验中，完成随机的受试者不一定使用了研究药物，使用了研究药物后也未必能完成所有的随访，因此，我们往往会对意向性原则进行修正，加上一个条件，筛选从而得到全分析集。比如加上条件“至少使用一剂研究药物”的受试者才能纳入全分析集，那么那些随机后但还未开始服用研究药物就选择退出试验的受试者数据就不能包含在全分析集中。在选择全分析集进行统计分析时，对于主要疗效指标缺失的数据，可以进行适当的数据填补，如以最接近的一次观察值填补等。

2）符合方案集：

符合方案集是基于符合方案集的分析集，即全部随机化（或非对照研究中筛选合格）的受试者中，完全按照方案设计进行了完整研究的那一部分受试者数据才能纳入分析。因此，它其实是全分析集的一个子集，它可以用更加复杂的剔除条件来剔除不合格的受试者数据。比如“依从性差”、“有方案违背”、“试验期间服用了禁止使用的药物”等情况的受试者数据都应当从符合方案集中被剔除。

除了常见的全分析集和符合方案集，还有一个特别常见的数据集叫安全集（Safe Analysis Set, SS）。安全集是用来评价试验药物安全性的。一般纳入SS集的数据需要满足三个条件：1) 完成随机分组；2) 至少服用过一剂试验药物，或真正开始采取了干预措施；3) 至少有一次安全性评价。开头举例的发生不良反应的受试者数据也应纳入到安全集中。

在实际的临床试验统计分析中，采用哪种分析集进行分析并没有统一的标准和定义，可以同时采用全分析集和符合方案集，或采用其中一种作为敏感性分析的数据集与另一个集的结果进行比较。若不同数据集的分析结果统一，就能形成更可靠的论证；若不一致，则需要进行进一步的分析来探索原因了。在这次的文献中，我们是针对意向性原则人群进行统计分析，并针对符合方案集的人群进行主要指标的分析以作比较。

最后，无论我们最终采用哪种数据集进行分析，都要在撰写临床试验方案及统计分析计划(Statistical Analysis Plan, SAP)时就有明确的说明和定义，不可事后随意更改。

参考资料

1

Rodriguez NR, Di Marco NM, Langley S. American College of Sports Medicine position stand. Nutrition and athletic performance. Medicine and science in sports and exercise. 2009 Mar 1;41(3):709-31.

2

Huang C-Y, Luo B-R, Hu J. Investigation on the status of oral intake management measures during labor in China. Medicine (Baltimore) 2020;99:e20626.

3

Qi F, Huang SQ, Ding Y. Investigation and analysis on the current situation of labor analgesia service in China. Zhong Guo Fu You Bao Jian 2019;34:1937–41.

中文引用｜丁婷，王东信，吴颖怡，颜世莲，Anna Huang，闵苏，金平，张惠欣，李凤玲，吴晓远，郑婵凡，黄琴，刘宇燕，胡灵群. 文献评判┃口服饮料对分娩镇痛产妇剖宫产率的影响-多中心随机对照研究[J]. J NPLD-GHI. 2022 June 24;11(6):24.

英文引用｜Ding T, Wang DX, Wu YY, Yan SL, Anna Huang, Min S, Jin P, Zhang HX, Li FL, Wu XY, Zheng CF, Huang Q, Liu YY, Hu LQ. Journal Club: Effect of a carbohydrate‑rich beverage on rate of cesarean delivery in primigravidae with epidural labor analgesia: a multicenter randomized trial[J]. J NPLD-GHI. 2022 June 24;11(6):24.

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特别感谢："无痛分娩中国行"战略合作伙伴

Journal of No Pain Labor & Delivery 

- Global Health Initiative 

（ISSN: 2475-711X）

无痛分娩中国行杂志

文献整理及翻译：

丁婷/王东信(北京大学第一附属医院麻醉科)

编校/撰稿：

胡灵群(美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科)

导读撰写：王东信(北京大学第一附属医院麻醉科)

流行病学审稿：

吴颖怡(美国盖辛格(Geisinger)医疗中心妇产科)

颜世莲(美国华盛顿特区Shady Grove医学中心妇产科)

统计学审稿：Anna Huang(美国心脏协会公卫健康)

临床专科审稿：

闵苏，王东信，颜世莲，金平，张惠欣，李凤玲，吴晓远

知识点回顾审稿：

郑婵凡(温州医科大学附属第二医院临床医学研究中心助理统计师)

责任编辑：

黄琴(华中科技大学同济医学院附属协和医院康复科)

刘宇燕(美国新泽西医疗中心麻醉科)

主审：胡灵群

执行编辑：杨书伟(安谱佳®全球医疗)

免责声明：

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

米勒之声编辑部  

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网址: 口服饮料对分娩镇痛产妇剖宫产率的影响 https://www.trfsz.com/newsview152639.html