糖尿病并发症警示！急性肾损伤如何防患于未然？

有研究提示，糖尿病患者的肾脏疾病负担被严重低估，2022 年，其研究中的纳入的 170 万糖尿病患者中仅 25% 接受了相关检查，而接受检查的患者中，约 25%～37% 出现不同指标异常，提醒需要加强糖尿病患者的肾病相关指标筛查。

2024 年 6 月 21～24 日，第 84 届美国糖尿病学会年会（ADA 2024）在美国奥兰多隆重召开。

在糖尿病肾病的多样性专题会中，加拿大圣迈克尔医院 Andrew Advani 博士带来了关于《糖尿病急性肾损伤及其长期影响》的精彩报告，探讨糖尿病为何增加急性肾损伤（AKI）风险，以及怎样才能改善糖尿病患者 AKI 预后，丁香园摘其精要，以飨读者。

一、糖尿病并发症的分类与肾病的发展

糖尿病有许多并发症，具有多种分类方式。根据急性/慢性分类，急性并发症如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗高血糖综合征（HHS）等；慢性并发症，通常被划分为微血管并发症，如视网膜病变、神经病变，以及大血管并发症，如卒中、冠心病等；除此之外，还有一些并发症，尽管不是糖尿病所特有，但在糖尿病患者中更为普遍，包括癌症、认知功能下降、骨折和心力衰竭等。

还可以根据并发症是否为糖尿病特有而分类，比如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变为糖尿病所特有，而动脉粥样硬化、白内障、癌症、骨折、AKI 是许多疾病常见的并发症。

1983 年，C E Mogensen 和他的同事开创性地提出了糖尿病肾病的分期（图1）：①早期功能亢进和肥大；②估算肾小球滤过率（eGFR）升高，无临床症状；③早期糖尿病肾病；④明显的糖尿病肾病；⑤进展至终末期肾病（ESRD）。

图 1 1983 年糖尿病肾病分期

Andrew Advani 博士表示，早年没有 AKI 的分类，根据受伤部位，称为前肾性肾衰竭，或大部分肾性肾衰竭。从 2004 年开始，各种分类策略如雨后春笋般涌现，2012 年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）分类的出现，让大家意识到了 AKI 患病率很高，而糖尿病在 AKI 患者中也很常见。

KDIGO 于 2021 年，规定急性肾脏病（AKD）为肾功能和/或结构异常，对健康有影响，持续时间 ≤ 3 个月，AKD 包括 AKI 及不那么严重的肾功能异常。AKD 可能早期或晚期获得康复，也可能死亡或发展为慢性肾脏病（CKD）（图 2）。

图 2 肾脏疾病分类

与此同时，流行病学研究显示，AKI 发病率在逐渐升高，2000 年时，美国近 100 万人确诊 AKI，而 2014 年，这一数据上升至近 400 万，其中，约 40% 同时罹患糖尿病。

事实上，许多数据提示糖尿病患者罹患 AKI 风险更高，纳入 62 项研究的荟萃分析，涉及近 4 万名接受经导管主动脉瓣置换术的患者，在术后 AKI 风险升高 27%（图 3）。

图 3 荟萃分析结果

二、AKI 增加了 CKD、ESRD 和死亡的风险

需要尤为重视的是，AKI 本身并非良性或自限性疾病，会增加 CKD 和 ESRD 及死亡风险。纳入 200 万人分析显示，AKI 患者发生新发或进展性 CKD 的风险升高至 267%，ESRD 风险升高至 481%，死亡风险升高至 180%。AKI 导致 CKD 的过程被称为 CKD 转变（图 4）。

图 4 AKI 导致 CKD 的过程

近期的临床研究数据表明，AKI 后 CKD 的主要原因可能是患者本身有潜在的疾病。慢性肾功能不全队列研究（n = 433）显示，CKD 1 期和 2 期患者 AKI 后 eGFRcr 分别下降 2.30 mL/min/1.73m2 和 3.61 mL/min/1.73m2，但是将合并症如糖尿病等纳入考虑后，eGFRcr 的下降幅度减弱至 0.38 mL/min/1.73m2。

因此，糖尿病患者总体的 AKI 风险较高，且 AKI 增加了 CKD、ESRD 和死亡风险，值得重视。那么，我们应该怎么做才能改善糖尿病患者的肾脏负担呢？

三、如何改善糖尿病患者的 AKI 负担？

Andrew Advani 博士总结道，主要包括早期识别、统一疾病定义、寻找疾病标记物等（图 5）。

图 5 改善糖尿病患者 AKI 负担的方法

有研究使用德尔菲法尝试定义一种共识，即糖尿病患者在并发疾病时应当使用哪种药物，来减少 AKI 风险（图 6）。

图 6 药物使用规则

许多医生担心 ACEI/ARB 的应用增加 AKI 风险，事实上，2016 年发表于 BMJ 子刊的研究，纳入超过 50 万人，随访超过 4 年，结果显示，ACEI/ARB 治疗仅与 AKI 风险的小幅增加（约 10%）相关。2022 年发表于 Lancet 的荟萃分析（n = 90413）显示，SGLT2i 可降低 AKI 风险 23%，降低心血管死亡/因心衰住院风险 23%。

此外，2023 年一项纳入超过 5 万 AKI 退伍军人的研究发现，无论恢复情况如何，患有糖尿病、蛋白尿和 AKI 的退伍军人使用 ACEI/ARB 的死亡率较低，且 ACEI/ARB 使用与死亡率之间的相关性随时间变化，较早开始治疗的死亡风险较低，同时，相较于使用过 ACEI/ARB 后停用，ACEI/ARB 二次启用与较低死亡风险相关。

总

结

Andrew Advani 博士强调，糖尿病患者罹患 AKI 风险显著升高，而 AKI 会增加 CKD、ESRD 和死亡风险。他提出，对于因AKI而暂停治疗的糖尿病患者，在肾功能恢复后，应考虑重新引入那些已证明对心脏和肾脏具有保护作用的药物治疗。这种治疗的连续性和对风险的细致管理对于改善糖尿病患者的长期预后至关重要。

丁香园内分泌时间邀请到上海交通大学附属第一人民医院彭永德教授、马宇航博士，对研究内容进行点评。

点评专家

点评内容

糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症之一，既往我们更多探讨的是糖尿病慢性肾脏病（CKD）的防治。但是糖尿病患者的急性肾损伤（AKI）可能会造成糖尿病 CKD 的发生和加重，快速进展为终末期肾病（ESRD）甚至死亡，也值得我们关注。

糖尿病本身会增加急性肾损伤的风险，除了糖尿病急性肾损伤的早期识别和筛查并进行快速的干预外，加拿大圣迈克尔医院 Andrew Advani 博士也对临床中一些糖尿病患者常用的药物对AKI的影响进行了详细的介绍。

SGLT-2i 和 ACEI/ARB 两类药物在糖尿病患者中应用十分广泛。SGLT2i 可降低 AKI 风险达 23%。虽然 ACEI/ARB 类与 AKI 风险的小幅增加（约 10%）相关。但对于发生过 AKI 的人群，再使用 ACEI/ARB 的患者死亡率较低，且 ACEI/ARB 越早起始治疗，死亡风险较低。即使停用了 ACEI/ARB 后，再次启用 ACEI/ARB 也能降低患者死亡风险。因此，虽然糖尿病患者在 AKI 期间需要停用 SGLT-2i 和 ACEI/ARB 等药物，但在肾功能稳定之后，如果没有禁忌，还是在应考虑再次起始这类对心脏和肾脏有保护作用的药物，以达到远期获益。

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