妊娠高血压疾病的分类及诊治进展

近年来国际上对PIH 的临床表现与妊娠结局的关系做了大量分析,发现其间有不合理之处。但PIH包括妊娠期高血压不合并蛋白尿的孕妇,大多数可能是暂时性的高血压,分娩后即能恢复正常....

      妊娠高血压疾病( hypertensive disorders complicatingpregnancy) 中的妊娠高血压综合征( pregnancy induced hypertension syndrome , PIH) 是产科最常见的合并症,也是导致孕产妇与围产儿病率及死亡率增加的最常见原因之一。

     近年来国际上对PIH 的临床表现与妊娠结局的关系做了大量分析,发现其间有不合理之处。但PIH包括妊娠期高血压不合并蛋白尿的孕妇,大多数可能是暂时性的高血压,分娩后即能恢复正常,也有约1/4 的患者病情发展,出现蛋白尿,即先兆子痫(preeclampsia) 或子痫(eclampsia) ,因此,容易造成混淆。故美国国家高血压教育大纲(NHBPEP) 根据循证医学与专家一致意见,推荐新的妊娠高血压疾病的命名、分类和诊治方案[1 ] :美国妇产科医师协会(ACOG) 2002 年接受此方案,并在全美推广[2 ] ;现加拿大、英国、澳大利亚、欧洲等国基本接受了该命名及分类方法。

      我国目前采用的妊娠高血压疾病的分类、诊断标准[3 ] ,是1983 年根据当时情况制定的,在近20 年的实践中起了一定的作用,但也存在着较大的局限性,与当今国外普遍采用的分类标准差别较大。为了更好的与国际交流,我国现行的命名与分类标准与国际接轨势在必行。

一、妊娠高血压疾病的国际分类标准[1 ,2 ,4 ]

　　(1) 妊娠期高血压(gestational hypertension) :血压≥140/ 90mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa) (间隔6 h ,至少测量两次) ,无蛋白尿,妊娠20 周后首次出现,血压于产后12 周恢复正常,可伴有其他表现,如上腹不适或血小板减少。(2) 先兆子痫(preeclampsia) :轻度:孕20 周以后首次出现血压≥140/90 mmHg ,间隔6 h ,至少测量2 次, 尿蛋白≥013 gP24 h 或( + ) ,间隔4 h ,至少测量两次;重度:达到以下任何一项或多项者,血压≥160/110 mm Hg ,尿蛋白≥210 g/24 h 或( + + ) , 如按ACOG标准,则蛋白尿≥510 g/24 h ,血肌酐> 106μmolPL ;微血管溶血:血小板< 100 ×109/L 或乳酸脱氢酶(LDH) 上升,肝酶上升,持续头痛或其他脑神经、视觉障碍,持续上腹不适,按ACOG标准增加胎儿生长受限( FGR) 、肺水肿及少尿( < 500mlP24 h) 。(3) 子痫(eclampsia) :先兆子痫孕妇抽搐或昏迷而不能用其他原因解释。(4) 妊娠合并慢性高血压: 血压≥140/90 mm Hg ,孕前或孕20 周以前已诊断高血压并持续到产后12 周以后。(5) 慢性高血压(原发性高血压) 并先兆子痫:慢性高血压孕妇无蛋白尿,孕20 周后出现蛋白尿≥300 mg/24 h ;慢性高血压孕妇孕20 周以前有蛋白尿,20 周后蛋白尿突然增加,或血压进一步增高或出现血小板100 ×109/L。

二、国际分类与目前我国分类不同处

　　(1) 水肿不作为诊断标准:ACOG、australian society for the study of hypertension in pregnancy ( ASSHP ) 及canadian hypertension society 等,自20 世纪90 年代起均不再将水肿列为妊娠高血压疾病的诊断条件之一。因为正常孕妇出现水肿的现象比较普遍,水肿的原因又很多,没有特异性。(2) 血压< 140/90 mm Hg ,虽然较基础压升高≥30～15 mm Hg 或舒张压升高≥15 mm Hg ,但不作为诊断标准。Redman(1988 年)与Villar (1989 年) 均报道过有28 ％与67 ％正常孕妇孕期至少有一次舒张压升高20 mm Hg。North 等[5 ]观察1 496例正常初孕妇,有27 ％的孕妇血压< 140/90 mm Hg ,而收缩压升高≥30 mm Hg ,或舒张压升高≥15 mm Hg ,但均无母儿合并症,而同期确诊妊娠期高血压与先兆子痫者,母儿合并症分别为26.5 ％与63.4 ％。Levine 等[6 ] 前瞻性观察4 302例健康孕妇,其中92 ％有1 次,50 ％有2 次舒张压较基础压≥15 mm Hg ,但未达90 mm Hg。其中舒张压升高伴尿蛋白者与无血压升高、无尿蛋白者比较,除孕末期体重稍高( P < 01005) 、剖宫产率高(28.1 ％与13.0 ％) 、新生儿出生体重高(3 369 g 与3 201g) 外,均无母儿不良结局。因此,如仍按过去诊断标准,必将造成对27 ％～67 ％的正常孕妇过度诊断,同时增加孕妇的心理负担及医疗费用。对上述孕妇虽不作诊断,但应密切随诊。(3) 尿蛋白定量≥0.3 g/24 h 为诊断标准之一:North 等[5 ]对1 496 例正常孕妇观察证实,如血压≥140/90 mm Hg 且蛋白尿≥0.3 g/24 h 与尿蛋白阴性者比较,前者严重合并症发生率高于后者318 倍。因此,目前国际上诊断先兆子痫的标准是血压≥140/90 mm Hg 合并蛋白尿≥0.3 /24 h。用试纸法测定随意尿蛋白常受尿量、尿比重、尿酸碱度及泌尿系感染等因素的影响,故学者们一致认为24 h 尿蛋白定量较为准确。

三、妊娠高血压疾病治疗进展

　　1. 妊娠期高血压与轻度先兆子痫: (1) 是否需住院治疗:过去认为,住院卧床休息可预防和减少重度先兆子痫的发生。有学者分别对135 例与218 例轻度先兆子痫患者,分成在家休息与住院休息两组,比较母儿结局,结果在分娩孕周、进展成重度先兆子痫、早产、FGR、新生儿转新生儿加强监护病房(NICU) 、围产儿死亡率方面均无差别[7 ] 。因此提倡对此类孕妇每周两次检查,了解有无自觉症状,测定血压、尿蛋白、血红蛋白与血小板、肝功能等;对胎儿监测包括胎动次数、胎儿电子监护[无负荷试验(NST) ] ,如无反应再作生物物理评分(BPP) ;每3～4 周B 超监测胎儿发育与羊水量1 次。

　　国外甚至在产科门诊设Day Care Unit ,以方便对此类孕妇的监测。(2) 是否需用降压药: 20 世纪80～90 年代,美国总结11 篇文献共报道1 000 多例,发现用降压药与否,对改善围产儿结局并无区别,其中1 篇报道用降压药后新生儿出生体重小于第10 百分位数的增多[7 ] ,故对轻症孕妇不必用降压药。(3) 是否用硫酸镁:硫酸镁必须在血中达到一定浓度即417～810 mgPdl (210～315 mmolPL) 才可防止抽搐。Witlin 等[8 ]对135 例足月轻度先兆子痫临产妇女的研究中,对其中67例用硫酸镁,另68 例用安慰剂对照,除硫酸镁组产后出血增多(无统计学意义) 外,其他母儿预后无差别。但硫酸镁的潜在毒性与副作用不容忽视。

　　2. 重度先兆子痫与子痫: (1) 硫酸镁的应用:硫酸镁对重度先兆子痫与子痫的主要作用是防止抽搐,主要适用于:① 控制子痫抽搐及再抽搐: 1995 年( eclampsia trial collaborative group ,ETCG) [4 ] 对1 687 例子痫患者应用硫酸镁与其他药物,如地西泮与苯妥英钠比较,硫酸镁组的子痫再抽搐与孕产妇死亡明显低于其他组( P < 0.01) 。② 防止重度先兆子痫进展成子痫:Witlin[9 ] 总结1994～1998 年4 篇文献共1 608 例重度先兆子痫患者,硫酸镁与降压药组815 例发展成子痫者明显少于793 例单用降压药组,为0.9 ％与2.8 ％ ,RR 为0.31。③ 防止重度先兆子痫临产后抽搐:Lucas 在Parkland Hospital 对1 049 例重度先兆子痫患者临产后用硫酸镁,而另1 089 例用苯妥英钠。结果硫酸镁组无一例子痫,而苯妥英钠组10 例抽搐( P = 0.004) [4 ] 。

      通过上述大样本随机对照研究,硫酸镁治疗重度先兆子痫与子痫的益处是肯定的,但对轻度先兆子痫预防性应用的益处尚待前瞻性、大样本的研究证实。(2) 降压药的应用: ①适用于收缩压≥160 mm Hg 或舒张压≥105～110 mm Hg ,使血压维持在140～150/90～100 mm Hg。②如原有慢性高血压者,孕前已用降压药者则继续使用。前已述及,降压药不能防治子痫抽搐,故单用降压药而不同时应用硫酸镁治疗重度先兆子痫或子痫是不明智的。(3) 扩容与利尿:虽扩容能纠正重度先兆子痫、子痫患者的血容量不足,疏通微循环,但20 世纪70 年代,有学者对704 例子痫患者用硫酸镁、利血平及扩容治疗后,孕产妇死亡率为13.9 ％ ,明显高于未扩容者(0.5 ％～6.6 ％) 。故现对扩容治疗持否定态度,除非有严重的低蛋白血症、贫血、产时或产后大出血时应用。利尿剂减少血容量、加重血液浓缩、减少胎盘灌流,故仅在肺水肿、脑水肿、心功能衰竭时应用。(4) 终止妊娠: ①对远离足月的重度先兆子痫患者行期待疗法: 重度先兆子痫围产儿死亡率与母亲病情相关,但更与孕周相关。小于28 周的围产儿死亡率为87 ％～93 ％ ,30 周为33 ％ ,33 周以上降至4 ％～9 ％[10 ] 。

  　  随着近10 年来母儿监测技术的提高,NICU 的长足进步及糖皮质激素促胎肺成熟等[11 ] ,极大改善了围产儿预后。Hall 等[12 ]2000 年报道了360 例重度先兆子痫患者34 周以前使用期待疗法的效果,平均延长妊娠期11 d ,其中1/4 发生严重合并症如胎盘早剥、肺水肿及子痫。因此,必须谨慎决策,如果选择期待疗法,必须在有母儿监护条件的三级医院中进行。②分娩方式: 如无剖宫产指征,最好选择阴道分娩。一方面孕妇可避免因手术引起的紧张,另一方面宫缩与产道压力可促进胎儿肺发育。Nassar 等[13 ]与Alexander 等[14 ] 分别回顾分析了远离足月的重度先兆子痫孕妇阴道分娩与剖宫产的围产结局, 发现阴道分娩对低出生体重儿无损害。Coppage ,Polzin[15 ]对93 例重度先兆子痫有机会选择分娩方式的孕妇进行分析,34 例立即行剖宫产,余59 例引产中有63 ％阴道分娩,37 ％仍需行剖宫产分娩。剖宫产组新生儿肺合并症均显著高于阴道分娩组,再分析≤32 周的孕妇,立即剖宫产23例,与引产后剖宫产7 例比较, 新生儿呼吸窘迫综合征(RDS) 、用肺表面活性药物、用呼吸机者两组差别均无显著意义。宫颈评分也不影响引产后阴道分娩的成功率。作者认为对重度先兆子痫如无产科指征可行引产后阴道试产。

四、先兆子痫的预防

　　1. 钙:美国国立卫生研究院(NIH) 组织了对健康初孕妇大样本前瞻性研究[16 ] 。

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