自然流产

概述

非人为原因发生的流产/自发性流产 病因复杂，包括胚胎、母体、父亲及环境因素 表现为停经后阴道流血和腹痛 根据不同类型选择保守或者终止妊娠治疗

疾病定义

自然流产（spontaneous abortion）指在妊娠28周之前，因自然因素（非医源性）导致在胚胎或胎儿具有生存能力以前终止妊娠，是妊娠早期常见的并发症。50%~60%的自然流产与胚胎染色体异常有关。主要临床表现为停经后阴道流血和腹痛。

流行病学

自然流产率占全部妊娠的10%~15%，其中80%以上为早期流产（即妊娠12周前）。

疾病类型

按流产发展的不同阶段分类

先兆流产

指妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，没有妊娠组织排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。

难免流产

指流产不可避免，在先兆流产的基础上，阴道流血量增加，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）。

不全流产

难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，还有部分残留于宫腔内或卡在宫颈口处。

完全流产

妊娠组织全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。

流产类型出血量下腹疼痛程度组织物排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无关闭与孕周相符难免流产增多加重无松弛或扩张相符或略小不全流产多减轻部分排出松弛扩张、有物堵塞略小完全流产少或无无全部排出关闭正常或略大

根据妊娠周数分类

早期流产：发生在妊娠12周前；晚期流产：发生在妊娠12周或之后。

按流产的特殊情况分类

稽留流产

又称过期流产，指胚胎或胎儿已经死亡，滞留在宫腔内数天或数周而没有及时自然排出。孕妇的早孕反应消失，有先兆流产症状或没有任何症状；如果已经到了中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失。

复发性流产

复发性流产（RSA）是指在性伴侣固定的情况下，连续发生三次及三次以上的自然流产。大多数为早期流产，少数为晚期流产。

流产合并感染

流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内可能引起宫腔感染，严重感染或扩展至盆腔、腹腔甚至全身。

病因

自然流产的病因包括胚胎因素、母体因素、父亲因素和环境因素。孕妇年龄偏大、既往有自然流产史、孕前体重过轻或过重等均是自然流产的高危因素。

基本病因

胚胎因素

胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因，约占50%~60%，晚期流产约占1/3，孕28周后胎儿丢失仅占5%。染色体异常包括数目异常和结构异常，这种异常可能是由遗传所致，也可能与感染、药物等因素有关。

母体因素

全身性疾病

孕妇患全身性疾病，如严重感染、高热疾病、严重贫血或心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病或高血压等，均可能导致流产。TORCH感染虽对孕妇影响不大，但可感染胎儿导致流产、死胎、早产和先天畸形等。

生殖器异常

子宫畸形（如子宫发育不良、双子宫、双角子宫、单角子宫、纵隔子宫等）、子宫肌瘤（如黏膜下肌瘤及某些肌壁间肌瘤）、子宫腺肌病、宫腔粘连等，均可影响胚胎着床（指胚胎已经附着在子宫腔内，准备继续生长发育）发育而导致流产。

此外，宫颈重度裂伤、宫颈部分或全部切除术后、宫颈内口松弛等，可导致晚期流产。

内分泌异常

如女性内分泌功能异常（如黄体功能不全、高催乳素血症、多囊卵巢综合征等）、甲状腺功能减退、糖尿病血糖控制不良等。

强烈应激

妊娠期遭受严重的躯体创伤（如手术、直接撞击腹部、性交过频）或心理的不良刺激（过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等），均可导致流产。

不良的生活习惯

孕妇吸烟、酗酒、过量饮咖啡、吸食毒品，均可能导致流产。

免疫功能异常

母儿血型不合、孕妇抗磷脂抗体产生过多，可使免疫功能异常，临床上可表现为自然流产，甚至复发性流产。

父亲因素

有研究证实精子的染色体异常可导致自然流产。

环境因素

孕期过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化学物质，均可能引起流产。

诱发因素

年龄

孕妇年龄偏大（＞35岁）是发生自然流产的重要危险因素。

既往自然流产史

发生1次自然流产后，再次妊娠的自然流产风险约为20%；连续2次自然流产后为28%；连续3次或以上自然流产后为43%。

孕前体重过轻或过重

有研究表明，妊娠前体重指数（BMI）小于18.5kg/m2或大于25kg/m2与自然流产风险升高有关。

症状

患者主要表现为停经后阴道流血和腹痛，可能会伴有腰部疼痛。

典型症状

停经

大部分自然流产患者有明确的停经史。但妊娠早期流产导致的阴道流血很难与月经异常鉴别，可无明确停经史。

阴道流血

患者可出现阴道出血，表现为少量棕色点滴出血，也可为大量阴道出血，同时可能排出胎儿组织。胎儿组织通常为固体组织，外观为覆盖有血液的白色块状物。排出胎儿组织时常伴有下腹部疼痛。

腹痛

通常为痉挛性疼痛或钝痛，可持续性存在，也可间歇发作。早期流产者的腹痛常出现在阴道流血之后，而晚期流产者常先出现阵发性子宫收缩，后出现阴道流血。

伴随症状

部分患者可伴有腰部疼痛。

就医

出现腹部或腰部疼痛，少量阴道出血，发热，需要立即就医；当阴道持续性大量出血，甚至出现休克或突然出现严重腹痛，难以忍受，需急诊就医。

医生通过询问病史、症状和做妇科检查，一般比较容易做出自然流产的诊断，结合一些辅助检查，如B超，血、尿人绒毛膜促性腺激素（hCG）等来判断其发展阶段。

医生可能会问如下问题来了解病史，患者可提前准备：

上次来月经的时间，是否停经以及停经的时间；是否有恶心、呕吐等早孕反应；阴道流血、腹痛出现的时间；上述症状是持续性的还是间歇性出现；与来月经的最大量相比，出血量是多、还是少，亦或是差不多；腹痛的程度、部位；以前是否有过流产史；是否有抽烟、饮酒的习惯，是否吸毒，是否有化学毒物及放射线接触史；有没有其他异常组织排出；有无发烧、阴道分泌物有无臭味等。

就诊科室

妇产科；如果出现血压下降、剧烈腹痛、面部苍白、晕厥等应及时到急诊科就诊。

相关检查

医生查体

医生会为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压，检查眼睑有无苍白。在给患者外阴消毒后会行妇科检查，以了解宫颈是否扩张、有无妊娠物堵塞或羊膜囊膨出、有无阴道炎症或宫颈病变，子宫有无压痛、大小与停经时间是否相符，两侧卵巢、输卵管有无压痛、增厚或肿块。

实验室检查

人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定

采用hCG检测试纸条检测尿液，可快速明确是否妊娠。连续测定血hCG水平，有助于妊娠的诊断及预后判断。hCG增长不良或反而下降，提示妊娠预后不良。

血液检查

血常规可判断出血程度，白细胞可提示有无感染存在。

影像学检查

超声检查可以测定妊娠囊的位置、形态、胎儿的心跳以确定胚胎是否发育正常，并可辅助诊断流产类型。如果妊娠囊形态异常，提示妊娠预后不良。宫腔和附件检查有助于稽留流产、不全流产及异位妊娠的鉴别诊断。

特殊检查

复发性流产患者可行染色体、免疫因素、甲状腺功能、宫腔镜等检查。

夫妇双方染色体检查：判断遗传物质是否存在异常。免疫学检查：在排除了其他各种非免疫因素造成的复发性流产后，医生会考虑免疫性流产。医生会建议患者针对相关指标进行全面检查，了解免疫紊乱的类型，同时有利于采取针对性的治疗措施。甲状腺功能检查：检测促甲状腺激素（TSH）、T3和T4，必要时进行甲状腺抗体的测定。宫腔镜检查：宫腔镜可直观看到宫腔内的情况，明确诊断并治疗宫腔粘连、子宫纵隔、黏膜下肌瘤等子宫异常。

鉴别诊断

流产和异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血等疾病有相似之处，医生将从多个方面进行详细检查进行判断。

与其他有阴道出血症状的疾病鉴别

异位妊娠

典型症状为停经、腹痛、阴道流血，最常见于输卵管妊娠。妇科检查有宫颈举痛，即医生将宫颈轻轻上抬或向左右摇摆时引起剧烈疼痛，子宫一侧或其后方可触及到肿块，触痛明显。尿妊娠试验阳性，超声检查宫内没有妊娠囊，宫外有孕囊或不均质包块。输卵管妊娠破裂出血时经阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血。

葡萄胎

常表现为停经后阴道流血，流血前可出现阵发性下腹痛，恶心、呕吐等早孕反应严重且持续时间长。子宫大于停经月份，血、尿hCG检查异常升高。超声检查宫内未见妊娠囊或胎心搏动，宫腔内充满不均质分布的回声光点，呈“落雪状”或“蜂窝状”改变。

其他

还需与功能失调性子宫出血、盆腔炎及急性阑尾炎等疾病进行鉴别。

与生化妊娠的鉴别

生化妊娠又称为不明部位妊娠、隐性流产，临床上表现为血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）大于正常值，但超声检查宫腔内外均未见到孕囊，然后妊娠状态自然终止。在早期流产中，约2/3为生化妊娠。病因不明，可能与子宫内膜、卵子和胚胎质量有关，也可能与母体激素水平有关。

治疗

确诊后医生会根据自然流产的类型选择保守治疗或者终止妊娠，同时考虑是否需要抗感染治疗及其他对症处理。

一般治疗

先兆流产

适当减少活动量，避免长期卧床，暂时避免性生活，合理营养。避免剧烈活动、提举重物。保持情绪稳定，对精神紧张者医生可能给予少量对胎儿危害小的镇静剂。黄体功能不足者可给予黄体酮、地屈孕酮治疗。甲状腺功能低下者可口服甲状腺素片。如果阴道流血停止、腹痛消失、超声证实胚胎存活，可继续妊娠。但是如果临床症状加重，超声发现胚胎发育不良，hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，需终止妊娠。

难免流产

此时流产已经不可避免，一旦确诊，需尽早排出胚胎及胎盘组织。

早期流产及时行清宫术，妊娠物送病理检查。晚期流产经常出血较多，可用缩宫素，促进子宫收缩，必要时行刮宫术以清除宫内残留组织。术后医生可能会建议做超声检查，了解有无妊娠物残留，并给予抗生素预防感染。

不全流产

由于部分组织残留宫腔或堵塞于宫颈口，极易引起子宫大量出血，故在确诊后需尽快行刮宫术或钳刮术。出现阴道大量流血合并休克的患者，医生会同时输液、输血，并给予抗生素预防感染。

完全流产

指流产症状消失，超声检查证实宫腔内没有残留的妊娠物。如果没有感染征象，医生可能不予特殊处理。

稽留流产

处理较困难。胎盘组织机化，可与子宫壁紧密粘连，致使刮宫困难。

晚期流产由于死亡胎儿及胎盘组织在宫腔内稽留时间过长，可能发生凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血（DIC），造成严重出血。医生会先检查血常规、凝血功能，并做好输血准备。子宫＜12孕周者，可行刮宫术，一次不能刮干净，可在5~7天后再次刮宫；子宫≥12孕周者，可使用米非司酮+米索前列醇，或静脉滴注缩宫素，促使胎儿、胎盘排出。对于凝血功能障碍者，医生会尽早进行输注新鲜血、血浆、纤维蛋白原等，待凝血功能好转后再行刮宫。

复发性流产

染色体异常夫妇应于孕前进行遗传咨询，确定可否妊娠。黏膜下肌瘤应在宫腔镜下行摘除术，影响妊娠的肌壁间肌瘤可考虑行剔除术。纵隔子宫、宫腔粘连者应在宫腔镜下行纵隔切除、粘连松解术。宫颈机能不全者应于孕14~16周行宫颈环扎术。抗磷脂综合征患者，可在孕期使用小剂量阿司匹林和（或）低分子肝素。黄体功能不足者可肌内注射或口服黄体酮，或使用黄体酮阴道制剂，用药至妊娠12周时停药。甲状腺功能低下者需在孕前及整个孕期补充甲状腺素。

流产合并感染

治疗原则为控制感染的同时，尽快清除宫内残留物。

阴道流血不多时，医生会先给予抗生素治疗，等到感染控制后再进行刮宫。合感染性休克者，医生会积极进行抗休克治疗，病情稳定后彻底刮宫。感染严重或有盆腔脓肿形成者，医生会进行手术引流，必要时切除子宫。

前沿治疗

低分子肝素（LMWH）对自然流产具有一定的防治作用，其防治适应证主要是抗磷脂综合征（APS）、易栓症（PTS）、自身免疫性疾病（AID）等。依据病情，LMWH使用剂量可分为预防剂量和治疗剂量。

对于合并高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病等病程较长、有可能存在血管内皮损伤的反复自然流产患者，可以适当应用LMWH，但疗效有待进一步临床验证。

预后

大多数有过自然流产的孕妇，可以继续成功孕育和分娩健康的婴儿，但是相比于未发生过自然流产的女性，其再次怀孕出现流产的风险较高。

流产的预后主要取决于胚胎发育是否异常，其次是导致流产的各种因素能否及时控制。对于胚胎染色体异常以及胚胎畸形，流产是一种自然的淘汰选择过程；而对于非胚胎原因的流产，如黄体功能不足、子宫畸形及宫颈功能不全等因素，若能纠正，则预后良好。

并发症

失血性休克

阴道有大量出血时可致失血性休克。

感染

各型流产均可引起宫腔感染，出现发烧、寒颤、全身不适及排出恶臭的阴道分泌物等。体格检查可发现心跳过快、呼吸过速、下腹部按压时疼痛。

严重感染可扩展到盆腔、腹膜，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。

日常

自然流产要做好患者的情绪管理工作。孕前和孕期避免吸烟、饮酒，避免接触有害物质等，有助于降低自然流产的发病风险。

家庭护理

患者在流产后可出现悲伤、内疚和焦虑等情绪。

悲伤

失去胎儿的悲伤是常见的自然反应，患者需要表达出来，而不是将此种情绪压抑在心里。和其他人谈谈感受能帮助自己控制好情绪，重新面对未来。

内疚

女性通常认为是自己做了某些错误的事情而导致流产。其实流产是多种因素导致的，而不应归咎于是某个人的过错。

焦虑

患者可能会担心再次怀孕出现流产而表现出焦虑的情绪，可以向医生咨询下次妊娠发生流产的危险性及是否进行有必要的检查。

日常生活管理

使用消毒的会阴垫，保持外阴清洁，必要时行外阴擦洗，每日2次；每次大小便后及时清洗，保持良好的卫生习惯，预防感染。均衡营养，摄入清淡、易消化食品。

日常病情监测

保胎患者需要密切观察腹痛、阴道出血量等，如果腹痛剧烈、阴道出血量较多，应及时复诊。流产后，患者在2周内可有少量阴道出血，如果出血量多、持续时间长，且伴有发热或腹痛，需要及时到医院就诊进行相应的诊治。

特别注意事项

发生流产后2周内，禁止在阴道内放置任何物品，包括卫生棉条。自然流产后，患者月经恢复并做好心理准备，在医生的建议下可尝试受孕。暂时不想怀孕者，需要咨询医生如何选择合适的避孕措施（如服用避孕药、宫内放置节育器等）。流产后2周内禁止盆浴，1个月内禁止性生活，防止感染。

预防

大多数自然流产是由于染色体异常引起的，夫妻双方可以在孕前进行染色体检查，存在染色体数目和结构异常者，孕前遗传咨询。此外，孕期定期孕检、对高危因素进行积极干预，对减少自然流产的发生也十分重要。

孕前和孕期避免吸烟、饮酒、吸毒，适量避免饮用含咖啡因的饮料，远离二手烟。适当锻炼，保持体重在正常范围。怀孕前患有基础疾病者需积极治疗。怀孕期间孕妇需要适当休息和运动，均衡饮食，控制体重合理增长，保持身心健康；特别要注意保护好腹部，避免撞击，乘车时要系好安全带。怀孕期间服用任何药物（包括非处方药物）之前，需要咨询医生。避免接触有毒化学物质，尽量减少接触X射线。孕期遵医嘱定期进行孕检，发现异常者，及时进行治疗。

参考资料

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以上内容由杨慧霞教授参与编审

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