妊娠期糖尿病

妊娠期间的糖尿病有两种情况，一种为妊娠前已确诊患糖尿病，称「糖尿病合并妊娠」；另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退、妊娠期才出现或确诊的糖尿病，又称为「妊娠期糖尿病（GDM）」。糖尿病孕妇中 80% 以上为 GDM，糖尿病合并妊娠者不足 20%。GDM 发生率世界各国报道为 1%-14%，我国发生率为 1%-5%，近年有明显增高趋势。

GDM 患者糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来患Ⅱ型糖尿病机会增加。糖尿病孕妇的临床经过复杂，母子都有风险，应该给予重视。

在妊娠早、中期，随孕周的增加，胎儿对营养物质需求量增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源。孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低 10%。原因：胎儿从母体获取葡萄糖增加；孕期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加；雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。

因此，空腹时孕妇清除葡萄糖能力较非孕期增强。孕妇空腹血糖较非孕妇低，这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒的病理基础。到妊娠中、晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。

为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现 GDM。

妊娠对糖尿病的影响：

妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生 GDM，使原有糖尿病患者的病情加重。孕早期空腹血糖较低，应用胰岛素治疗的孕妇如果未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现低血糖。随妊娠进展，抗胰岛索样物质增加，胰岛素用量需要不断增加。

分娩过程中体力消耗较大，进食量少，若不及时减少胰岛素用量，容易发生低血糖。产后胎盘排出体外，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少。由于妊娠期糖代谢的复杂变化，应用胰岛素治疗的孕妇若未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。

糖尿病对妊娠的影响：

妊娠合并糖尿病对母儿的影响及影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。病情较重或血糖控制不良者，对母儿影响极大，母儿近、远期并发症仍较高。

对孕妇的影响

1. 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达 15%～30%。糖尿病患者宜在血糖控制正常后再考虑妊娠。

2. 发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高 2～4 倍。GDM 并发妊娠高血压及子痫前期可能与存在严重胰岛素抵抗状态及高胰岛素血症有关。糖尿病孕妇因糖尿病导致微血管病变，使小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，组织供血不足。糖尿病合并肾脏病变时，妊娠期高血压及子痫前期发病率高达 50% 以上。糖尿病孕妇一旦并发高血压，病情较难控制，母儿并发症明显增加。

3. 感染是糖尿病主要的并发症。未能很好控制血糖的孕妇易发生感染，感染亦可加重糖尿病代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症。与糖尿病有关的妊娠期感染有：外阴阴道假丝酵母菌病、肾盂肾炎、无症状菌尿症、产褥感染及乳腺炎等。

4. 羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多 10 倍。其原因可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。发现糖尿病孕期越晚，孕妇血糖水平越高, 羊水过多越常见。血糖得到控制, 羊水量也能逐渐转为正常。

5. 因巨大胎儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产几率增高，产程延长易发生产后出血。

6. 易发生糖尿病酮症酸中毒。由于妊娠期复杂的代谢变化，加之高血糖及胰岛素相对或绝对不足，代谢紊乱进一步发展到脂肪分解加速，血清酮体急剧升高，进一步发展为代谢性酸中毒。发生糖尿病酮症酸中毒的常见诱因有：

a. GDM 未得到及时诊断而导致血糖过高；

b. 糖尿病患者未及时治疗或血糖控制不满意时妊娠，随孕周增加胰岛素用量未及时调整；

c. 使用肾上腺皮质激素和肾上腺素能受体兴奋剂影响孕妇糖代谢；

d. 合并感染时胰岛素未及时调整用量等。糖尿病酮症酸中毒对母儿危害大，不仅是孕妇死亡的主要原因，发生在妊娠早期还有导致胎儿致畸作用，发生在妊娠中晚期易导致胎儿窘迫及胎死宫内。

7. GDM 孕妇再次妊娠时，复发率高达 33%～69%。远期患糖尿病几率增加，17%～63% 将发展为 2 型糖尿病。同时，远期心血管系统疾病的发生率也高。

对胎儿的影响

1. 巨大胎儿：发生率高达 25%-42%。其原因为孕妇血糖高，胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯体过度发育。GDM 孕妇过胖或体重指数过大是发生巨大儿的重要危险因素。

2. 胎儿生长受限 (FGR)：发生率为 21%。妊娠早期高血糖有抑制胚胎发育的作用，导致妊娠早期胚胎发育落后。糖尿病合并微血管病变者，胎盘血管常出现异常，影响胎儿发育。

3. 流产和早产：妊娠早期血糖高可使胚胎发育异常，最终导致胚胎死亡而流产。合并羊水过多易发生早产，并发妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫等并发症时，常需提前终止妊娠，早产发生率为 10%～25%。

4. 胎儿畸形：发生率高于非糖尿病孕妇，严重畸形发生率为正常妊娠的 7～10 倍，与受孕后最初数周高血糖水平密切相关，是构成围产儿死亡的重要原因。以心血管畸形和神经系统畸形最常见。孕前患糖尿病者应在妊娠期加强对胎儿畸形的筛査。

对新生儿的影响

a. 新生儿呼吸窘迫综合征：发生率增高。高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症，后者具有拮抗糖皮质激素促进肺泡 n 型细胞表面活性物质合成及释放的作用，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，胎儿肺成熟延迟。

b. 新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖，易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。

妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴、阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重＞90 kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿。

尿糖测定：

尿糖阳性者不要仅考虑妊娠期生理性糖尿，应进一步做空腹血糖检查及糖筛查试验。

空腹血糖测定：

两次或两次以上空腹血糖 ≥ 5.8 mmol/L 者，可诊断为糖尿病。

糖筛查试验：

我国学者建议在妊娠 24-28 周进行 GDM 筛查，50 g 葡萄糖粉溶于 200 ml 水中，5 分钟内服完，其后 1 小时血糖值 ≥ 7.8 mmol/L 为糖筛查阳性，应检查空腹血糖。空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量试验（OGTT）。

OGTT：

我国多采用 75 g 糖耐量试验，指空腹 12 小时后，口服葡萄糖 75 g，其正常上限为：空腹 5.6 mmol/L，1 小时 10.3 mmol/L，2 小时 8.6 mmo1/L，3 小时 6.7 mmol/L。其中有两项或两项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅 1 项高于正常值，诊断为糖耐量异常。

1. 糖尿病患者可否妊娠的指标：

a. 糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。D、F、R 级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。若已妊娠应尽早终止。

b. 器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。

c. 从孕前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值，确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。

2. 糖代谢异常孕妇的管理：

a. 孕前应用胰岛素控制血糖的患者，妊娠早期因早孕反应进食量减少，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。

b. 随妊娠进展，抗胰岛素激素分泌逐渐增多，妊娠中、后期的胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠 32-36 周胰岛素用量达最高峰，妊娠 36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间。妊娠晚期胰岛素需要量减少，不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖利用增加有关，可在加强胎儿监护的情况下继续妊娠。

c. 妊娠期血糖控制满意标准孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在 3.3-5.6 mmol/L；餐前 30 分钟：3.3-5.8 mmo1/L；餐后 2 小时：4.4-6.7 mmol/L；夜间：4.4-6.7 mmol/L。

d. 饮食治疗饮食控制很重要。理想的饮食控制目标是既能保证和提供妊娠期间热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿正常生长发育。多数 GDM 患者经合理饮食控制和适当运动治疗，均能控制血糖在满意范围。孕早期糖尿病孕妇需要热卡与孕前相同。

孕中期以后，每周热量增加 3%-8%。其中糖类占 40%-50%，蛋白质占 20%-30%，脂肪占 30%-40%。控制餐后 1 小时血糖值在 8 mmol/L 以下。但要注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症及胎儿生长受限。

e. 药物治疗口服降糖药在妊娠期应用的安全性、有效性未得到足够证实，目前不推荐使用。胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，对饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物。胰岛素用量个体差异较大，尚无统一标准可供参考。一般从小剂量开始，并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整，力求控制血糖在正常水平。妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同：

f. 妊娠期糖尿病酮症酸中毒治疗在监测血气、血糖、电解质并给予相应治疗的同时，主张应用小剂量正规胰岛素静滴。每 1-2 小时监测血糖一次。血糖＞13.9 mmol/L，应将胰岛素加入 0.9% 氯化钠注射液静滴。血糖 ≤ 13.9 mmo1/L，开始将胰岛素加入 5% 葡萄糖氯化钠注射液中静滴，酮体转阴后可改为皮下注射。

3. 孕期母儿监护：

妊娠早期妊娠反应可能给血糖控制带来困难，应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量，以防发生低血糖。每周检查一次，直至妊娠第 10 周。妊娠中期应每两周检查一次，一般妊娠 20 周时胰岛素需要量开始增加，需及时进行调整。每月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。妊娠 32 周以后应每周检查一次。

注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等监测，必要时及早住院。

4. 分娩时机：

原则应尽量推迟终止妊娠的时间。血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状况良好，应等待至妊娠 38～39 周终止妊娠。血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，应及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况，并注人地塞米松促胎儿肺成熟，胎肺成熟后应立即终止妊娠。

5. 分娩方式：

妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。对糖尿病病程＞10 年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎及死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。

6. 分娩期处理：

a. 一般处理注意休息、镇静，给予适当饮食，严密观察血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。

b. 阴道分娩临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动。

胰岛素用量不易掌握，严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食。产程中一般应停用皮下注射正规胰岛素，静脉输注 0.9% 氯化钠注射液加正规胰岛素，根据产程中测得的血糖值调整静脉输液速度。同时复查血糖，发现血糖异常继续调整。应在 12 小时内结束分娩，产程过长增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染危险。

c. 剖宫产在手术前一日停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素。一般在早上监测血糖、尿糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平及每日胰岛素用量，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。尽量使术中血糖控制在 6.67-10.0 mmol/L。术后每 2-4 小时测一次血糖，直到饮食恢复。

d. 产后处理产褥期胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分 GDM 患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。胰岛素用量应减少至分娩前的 1/3-1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。多数在产后 1～2 周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。于产后 6-12 周行 OGTT 检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者。

e. 新生儿出生时处理新生儿出生时应留脐血，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。无论婴儿出生时状况如何，均应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧，重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。

编辑： 王依丽

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