剖宫产俗称“剖腹产”，是最常见的手术。英文过去称“cesarean section”，现在提倡用“cesarean birth”。
2018年，我国的剖宫产率为36.7%。2018年，美国的总分娩量为3791712，总剖宫产率为31.9%，剖宫产术后阴道分娩 (vaginal birth after cesarean，VBAC) 成功率13.3%，初次剖宫产率21.7%，低风险孕妇 (初产妇、足月、单胎及头先露) 剖宫产率25.9%。
一、常见剖宫产指征
瘢痕子宫(既往剖宫产)、难产、异常或胎心监护可疑、多胎妊娠、巨大胎儿、子痫前期、臀先露、生殖器疱疹及孕妇要求。
初次剖宫产的指征通常为难产与胎心监护异常，两者占50%以上。
其他因素：医师担心医疗诉讼、感觉剖宫产安全、产钳助产及胎头吸引产减少。
降低总剖宫产率，重点在于减少低风险剖宫产，包括初产妇、足月、单胎及头先露 (nulliparous，term，singleton，and cephalic births，NTSC)。
二、剖宫产的分类
英国NICE指南根据紧急程度将剖宫产分为4类。
1、第一类 (category 1)
孕妇或胎儿生命危急，应尽快手术，分秒必争。美国称“emergency cesarean’或“crash cesarean”，可译为即刻剖宫产。
从决定手术到切皮时间(decision-to-incision interval) 不应超过30分钟，30分钟原则是英国和北美用于评价产科质量的一个标准，但其合理性尚缺乏证据支持。
许多一类剖宫产可在几分钟内准备就绪，我国通常称“5分钟剖宫产”。
急诊手术应越快越好，例如，由胎盘早剥所致的胎心监护异常、脐带脱垂、子宫破裂及前置胎盘伴严重出血。
2、第二类(category 2)
孕妇或胎儿健康状况不良，暂时无生命危险。美国称“urgent cesarean”，可译为紧急剖宫产。
从决定手术到切皮时间不应超过75分钟。
难产多属于此类。
3、第三类 (category 3)
孕妇或胎儿健康状况目前没有问题，但需要及早分娩。
此类包括羊水过少或FGR等。
4、第四类(category 4)
根据孕妇的愿望或产房的人员情况安排剖宫产。
此类被称为择期剖宫产。
三、择期剖宫产的手术时机
为确保母儿安全，避免发生早期足月产的并发症，无医学指征的剖宫产应在39+0周后实施。
既往子宫下段横切口的重复剖宫产应在孕周≥39周进行。不推荐行通过羊水穿刺来证实胎肺成熟。
有古典式剖宫产术史的孕妇，考虑在 36+0~37+0周终止妊娠。
有子宫肌瘤剔除术史的孕妇如果需要剖宫产，可考虑在36+0~39+0周终止妊娠。可以根据手术情况 (如剔除肌瘤的数量、深度和部位)，进行个体化处理。
四、术前准备
1、实验室检查
健康孕妇不需要过多的实验室检查，美国通常仅要求术前一个月内的血型、抗体筛查及血常规。
我国术前检查项目较多，应与麻醉医师沟通。
2、预防性抗生素使用
一线用药：单次使用第一代头孢菌素，如头孢唑林 (cefazolin) 1g (体重>80kg者2g)。
时机：切皮前60分钟内静脉给药。脐带结扎后预防性使用抗生素的效果较差。
产时急诊剖宫产可以加用阿奇霉素 (azithromycin)，500mg，静脉滴注，静脉滴注时间1小时，可以进一步降低感染风险。
青霉素超敏者 (过敏性休克、血管性水肿、呼吸窘迫或荨麻疹)：单剂量庆大霉素5mg/kg+克林霉素900mg。
若手术超过4小时或失血量>1500ml，需追加一次头孢唑林。使用其他抗生素者应根据药物半衰期决定，若手术时间超过药物半衰期2倍，则需追加。
不需要常规筛查抗甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA)。若已知孕妇定植 MRSA，术前则需加用一次万古霉素。
3、皮肤与阴道的准备
术前皮肤消毒：含酒精的消毒液，如氯己定-酒精 (chlorhexidine-alcohol)。
术前阴道消毒能否进一步降低感染尚有争议。可使用聚维酮碘溶液 (povidone iodine)或者4%的葡萄糖酸氯己定(chlorhexidine gluconate)。不可用高浓度的葡萄糖酸氯己定。
4、剖宫产的血栓预防
相比阴道分娩，剖宫产患者发生静脉血栓(venous thromboembolism，VTE)的风险要增加4倍，但VTE的总体发生率仍然较低(0.3%)。
可常规使用机械方法预防VTE，如下肢充气加用装置。术前、术中及术后均应使用，直至产妇下床活动。
对于VTE风险高的患者 (如严重肥胖、既往有VTE病或制动)，需使用低分子量肝素，如依诺肝素，40mg，皮下注射，1次/d。行椎管内麻醉者需要在术后12小时开始使用低分子量肝素。
五、手术技巧
1、皮肤切口
（1）下腹部横切口
·切口位于耻骨联合上2～5cm，长12～16cm。
·切口应美观且伤口张力小。
·7%的患者可能会出现切口部位慢性疼痛，中、重度不等。疼痛可能与髂下腹神经或髂腹股沟神经损伤或瘢痕压迫有关。
（2）腹部正中纵切口
·进腹快，对重复剖宫产者有利。
·出血少，神经损伤风险小。
·手术切口易于扩大。
2、下腹部横切口进腹方式
·可分为Pfannenstiel和 Joel-Cohen两种方式。
·Pfannenstiel的关键步骤是分离腹直肌筋膜层。
·Joel-Cohen手术方式：切开筋膜层后，用手指钝性分离肌肉和腹膜，能快速进入腹腔，减少出血。
·应避免手术切口过低。有些医师为了美观，将伤口隐藏在阴毛内。过低的Pfannenstiel切口会导致筋膜与肌肉层分离过多，可能引起神经损伤及慢性疼痛。
3、子宫切口
·子宫下段横切口（Kerr方式）适用于足月及大多数早产患者。
·有些情况需要考虑子宫体纵切口、子宫下段纵切口或古典式切口，例如极早早产横产式且胎背朝下、子宫前壁的前置胎盘或胎盘植入，以及极早早产子宫下段形成不良。
4、娩出胎儿的技巧
·术前明确胎产式非常重要。对于横产式需明确胎儿背部朝向，弄清胎头及足部位置，可尝试麻醉后行外转胎位术，转纵产式。
·剖宫产术中可能需使用产钳或胎头吸引器。妊娠34周以下的早产儿应避免使用胎头吸引。
·胎头高浮的出头经验：主刀一手伸入宫腔，示指、中指分开，卡住胎儿颈部下颌骨处。向下牵引至一定程度后，绕至胎头下方。然手在助手的帮助下娩出胎头。
·第二产程先露较低的出头经验：需考虑胎头嵌顿及娩出困难。用力不当可致子宫下段严重裂伤。术前可给予宫缩抑制剂并上推胎头至宫腔。术中也可由台下助手经阴道上推胎头，上下协同娩出胎头。主刀尽量使用手掌的力量，另一只手握住腕关节处辅助向上推胎头。
·当胎头娩出困难时，可考虑扩大腹壁切口或子宫切口，有时需行子宫“T”形切口。
5、子宫缝合及子宫破裂的风险
·子宫肌层可以单层或双层缝合，两种方式在子宫伤口愈合、瘢痕裂开及子宫破裂方面结局近似。
·目前美国大多数产科医师行子宫肌层双层缝合。若同时行输卵管绝育术，单层缝合即可。
6、皮下组织缝合
·如果皮下脂肪组织厚度>2cm，建议缝合皮下脂肪层。
7、争议热点
·不同医院或同一医院的不同术者手术技巧有别。无论采取何种术式，经验丰富者手术结局通常良好。
·以下问题仍存在争议：
①缝合子宫时，是否需要将子宫移出腹腔。
②关闭子宫是否需要腹腔灌洗。
③是否需要缝合腹膜以预防粘连。
④是否需要下推膀胱。
⑤是否需要缝合腹直肌。
⑥缝合皮肤时，手术钉和缝线孰劣孰优。
8、腹膜外剖宫产
·避免污染腹腔，防止腹腔粘连。术后疼痛、恶心和呕吐比经腹腔剖宫产轻。
·手术难度大，因子宫切口低，出头可有困难。
·北美极少采用腹膜外剖宫产。
六、术后护理和并发症
钉和伤口的处理：美国常用皮肤钉合器，横切口2～3天去除伤口钉，早期去除伤口钉不留瘢痕。纵切口为5～7天之后，伤口钉去除后需用胶膜拉紧伤口。
产妇可有术后2～4天出院。
术后并发症：产后出血、子宫内膜炎、伤口感染、血栓栓塞形成、泌尿系统损伤或肠道损伤。阴道试产失败后的急诊剖宫产率并发症概率较高。
1、术后护理和并发症
（1）饮食与活动
·饮食与活动不仅受手术影响，也受麻醉药物、麻醉方法和术后镇痛方式的影响。术后何时、如何进食和活动应与麻醉医生沟通，保持一致。
·我国术后进食比较保守，一般术后6小时可全流饮食，第一天可半流饮食，肛门排气后可正常饮食。美国剖宫产后即可正常饮食，不受限制。
·术后鼓励产妇尽早活动，第一次下床需有人陪伴。美国产妇术后6小时即可下床活动。
（2）尿管
·术后第一天可拔除尿管，观察排尿情况。
（3）伤口处理
·我国多采用皮内缝合或丝线外缝皮肤。术后伤口压沙袋6小时。第一天更换伤口敷料，必要时增加敷料更换次数。
·如果术野渗血多，美国用多层纱布加压包扎，不用沙袋。2天后切口暴露，不做理疗。
·皮肤钉合器关闭切口：横切口2～3天后去除伤口钉，早期去除伤口钉不留瘢痕；纵切口为5～7天后，伤口钉去除后需用胶膜拉紧伤口以防伤口裂开。
（4）出院
·术后2～3天即可出院。
·告知患者可能发生的术后并发症，包括出血、子宫内膜炎、伤口感染、静脉血栓和尿路或肠道损伤的并发症。
·美国常在术后1～2周复查伤口。6周后行全身体格检查，包括阴道检查。
七、产妇要求的剖宫产
如何处理孕妇要求的剖宫产（cesarean birth on maternal request)是现代产科面临的最具争议的问题。美国孕妇要求的剖宫产约占所有分娩的2.5%，这种情况在国内更普遍。
当患者要求剖宫产时，应给患者充分讲明利弊。分娩方式的选择及其优缺点并无很强的循证医学证据，剖宫产和阴道试产的优缺点见表3-9。一般而言，如果想要两胎以上最好选择阴道分娩。
如何处理孕妇要求的剖宫产？
应充分告知阴道分娩的安全性及可行性。同时告知剖宫产可能带来较多的母胎并发症，包括产后出血。
需综合考虑孕妇年龄、BMI、孕周准确性、未来计划生育、个人价值观及文化背景。
不应因为担心分娩疼痛而行剖宫产。每个医院和医师都应给产妇提供分娩镇痛。
应告知将来妊娠发生前置胎盘、胎盘植入，甚至需要切除子宫的风险。
不应在妊娠39周内进行此类剖宫产。
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