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说到剖宫产，大家一定再次想到“医学宋许元年”扣在我们产科医生身上的大锅！其实剖宫产是产科最常用的手术，更是解决难产的重要手段之一，但是不同于一般外科或妇科手术，该手术涉及母婴生命安全。因此，做好剖宫产手术，手术指征、术前准备、手术步骤、术后管理四大关键环节至关重要！本期【妇产医典·安利YOU】将为您分享剖宫产手术的临床实用技能！

剖宫产的手术指征与时机‍

（1）剖宫产的手术指征

我国剖宫产手术的专家共识（2014）中列出了剖宫产的15个指征，廖邦兴等后来对此进行了完善和归纳[1]。

①母体方面：骨盆狭窄，头盆不称，胎膜早破大于48h未发作者，规律宫缩4～6h，胎头高浮，产程无进展，妊娠合并心脏病（心功大于Ⅲ级），重度或中度妊高征临产后血压逐步升高且控制不理想，前置胎盘，前置血管，胎盘早剥，宫颈Bishop评分小于等于3分并伴有妊娠过期，母儿Rh血型不合，抗体效价在1:32以上且有胎儿溶血体征者。

②胎儿方面：胎位不正，胎儿过大，胎儿宫内窘迫，多胞胎妊娠，脐带先露，脐带绕颈3周及以上，羊水过少（平段小于3cm，指数小于等于5）。另外，珍贵儿，反复流产史、死产史，经多方治疗得以妊娠，试管婴儿，高龄初产，瘢痕子宫等。

（2）手术时机

剖宫产手术时机的选择十分重要，是影响母儿预后的重要因素。

①择期剖宫产术：是指具有剖宫产手术指征，孕妇及胎儿状态良好，有计划、有准备的前提下，先于分娩发动的择期手术。因妊娠39周前的剖宫产手术，新生儿发生呼吸道感染并发症的风险较高，除双胎或多胎妊娠及前置胎盘等外，择期剖宫产手术不建议在妊娠39周前实施[2]。近年来，产科疾病谱的变化，妊娠期合并症及并发症的增加，因此产科医生在对患者进行分娩方式的评估时，需要更加慎重，要充分了解孕妇本人对分娩方式的选择、担忧及顾虑，充分评估阴道分娩与剖宫产分娩的近远期风险与获益[3]。

②急诊剖宫产术：是指在威胁到母儿生命的紧急状况下的剖宫产手术。应争取在最短的时间内结束分娩。并需要产妇与家属配合，以及产科、新生儿科和麻醉科医护人员的沟通与配合[2]。对于急诊剖宫产，产科医生应该有一个“从快”的概念，因为决定急行剖宫产都有明确的手术指征，其他手术应该让路，而产房内最好备有手术床，或可行剖宫产的产床，无此条件者而手术室又无空床时，尽可能在产房的产床上直接作剖宫产。在术前消毒前听一次胎心，了解胎儿当时情况[1]。

术前检查及准备‍

（1）详细询问病史，包括既往分娩史、流产史、手术史、疾病史、过敏史、本次妊娠经过等。

（2）完善术前一系列检查，包括全身查体、妇产科查体、心电图、血常规、血凝、血型、肝功能、HIV病毒、丙肝、梅毒的检查以及听胎心、胎监、超声波检查宫内胎儿情况等，评估孕妇和胎儿的健康状况。

（3）术前谈话，使孕妇及家属了解剖宫产手术的指征和必要性，对剖宫产手术前、术中和术后母儿可能出现的并发症及防治措施充分知情，并签署知情同意书。

（4）剖宫产手术的麻醉方式包括椎管内麻醉（蛛网膜下腔麻醉+硬膜外阻滞的联合麻醉，或连续性硬脊膜外阻滞）；全身麻醉；局部浸润麻醉等。术前评估孕妇、胎儿，根据其情况选择合适的麻醉方式，与孕妇及家属沟通麻醉相关风险，并签署麻醉知情同意书。

（5）告知孕妇手术前晚餐要进食清淡饮食，午夜12点以后禁食，术前备血、备皮、换衣、安置尿管，送进手术室。

手术步骤[1，2，4]‍

（1）体位取头低仰卧位，使骨盆略高，肠管及大网膜均缩回上腹腔，更好地暴露子宫，便于手术操作。

（2）消毒腹部皮肤常规消毒，铺消毒巾。

（3）腹部切口腹壁横切口或纵切口。目前多选择横切口，在下腹壁下垂的皱褶处或者之上1cm处，做一个12～13cm的横切口，可以撑开至13～14cm，巨大胎儿或肥胖者切口稍长，能够满足顺利取出宫内胎儿，采用下腹横切口分层撕开法，可缩短开腹时间，切开子宫壁取出胎儿

（4）围护腹壁与子宫间隙用湿纱布垫围护腹壁与子宫间隙，防止肠管、大网膜进入术野，利于手术操作；以防羊水和血液流入腹腔，且避免手术过程中将子宫内膜种植在腹壁切口或腹腔，预防发生子宫内膜异位症。

（5）切开子宫妊娠子宫常呈右旋，须纠正子宫呈正位，一般选择子宫下段横切口，切口的大小应根据胎儿的大小设计，多数为10～11cm长向上翘的子宫下段弧线切口，子宫切口的一般选择在子宫膀胱腹膜反折上0.5～1cm，视情况下推膀胱。

（6）娩出胎儿刺破胎膜，吸净羊水，主刀以手指撕开扩大宫壁切口，以期达到安全、损伤小、出血少，以满足顺利地取出胎儿徒手取出胎头时，以最小径线通过切口，当胎头娩出困难时，可考虑产钳助产。胎儿娩出后给予缩宫素10-20IU直接子宫肌壁注射或/和缩宫素10IU加入500ml晶体液静脉滴注。

（7）娩出胎盘建议采取控制性持续牵拉胎盘，不建议胎儿娩出后立即手取胎盘，胎盘娩出后及时检查胎盘胎膜是否完整。

（8）清理宫腔用卵圆钳夹纱布擦拭宫腔一遍，清除残留组织。

（9）扩张子宫颈管用大弯钳自宫腔向下探入子宫颈管，张开钳头，扩张子宫颈管，以利于恶露排出。

（10）缝合子宫清理宫腔子宫腔后，应快速缝合子宫切口。建议双层连续缝合子宫切口。

（11）检查、关腹完成子宫切口缝合后，检查术野及双侧附件有无异常，以碘伏盐水冲洗腹盆腔拭尽液体，检查缝合部位、吸净盆腹腔内血水、探查腹腔各部及子宫直肠陷窝并仔细清点手术器械及纱布数量，这些是剖宫产手术关腹前必须的程序。逐层关腹，酌情缝合脏层和壁层腹膜，肌层一般不缝合，连续或间断缝合筋膜组织，酌情缝合皮下组织，间断或连续皮内缝合皮肤。

术后管理‍

（1）术后监测

胎盘娩出后的2h内被称为“第四产程”，由于此期最易发生产后出血、子痫、心力衰竭等严重并发症，因此产妇在产后2h内要密切观察产妇的生命体征、子宫收缩、阴道流血量、宫底高度、膀胱充盈与否等直至产妇情况稳定，必要时监测血常规、尿常规、凝血功能及肝肾功能，直至出血量稳定在常情况。

（2）术后镇痛

临床实践中，应更多的关注剖宫产术后疼痛，给予适宜的镇痛方案，促进恢复，提高患者满意度。

（3）预防血栓形成

鼓励产妇早下床活动，有高危因素者，视情况给予低分子肝素、补水、穿弹力袜等措施。

（4）进食时间

产妇术后进食时间根据麻醉方式决定。

（5）拔尿管

术后次日酌情拔出留置尿管。

（6）术后常规应用缩宫素

（7）其他

血、尿常规复查、切口护理、外阴护理等。

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