区域阻滞在剖宫产术后镇痛的研究进展

刘格 邹学军

三峡大学附属仁和医院麻醉科，宜昌 443000

国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(04):435-439.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20200721‑00269

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【综述】

近年来，随着医学技术的不断发展和提高，剖宫产术后镇痛方式也呈现多样式 。剖宫产术后疼痛主要为手术切口导致的躯体疼痛和子宫产生的收缩痛，且两种疼痛性质、传导方式以及对药物的敏感性均不同。剖宫产术后的疼痛刺激不仅影响产后乳汁分泌和手术切口愈合，还会危害产妇的身心健康 。因剖宫产大多是在椎管内麻醉下完成的 ，超前使用镇痛药会抑制胎儿呼吸，而给予母体的术后镇痛药则有可能转移到母乳喂养的新生儿体内，两者都易对新生儿产生不良影响 。

目前我国剖宫产术后主要的镇痛方式为患者自控静脉镇痛和患者自控硬膜外镇痛（patient controlled epidural analgesia, PCEA），这两种镇痛方式均可以达到满意的镇痛效果，但镇痛镇静药的使用也会诱发一些不良反应（如心动过缓、低血压、恶心、呕吐、瘙痒等），严重者甚至影响产妇生命安全 。现国内外大力提倡加速康复外科下的多模式镇痛理念 ，在超声或神经刺激针引导下行区域神经阻滞技术具有镇痛效果确切、对全身各系统影响小、并发症少等优点，现已成为当下剖宫产术后镇痛研究的热点，本文将剖宫产术后镇痛中的几种主要区域麻醉方式的研究进展进行简要综述。

1 腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block, TAPB）

TAPB最早于2001年由Rafi 提出，即在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注射局部麻醉药可以阻滞前腹壁的神经（T7~L1），提供良好的腹壁镇痛。TAPB主要作用于剖宫产术后切口痛，对宫缩痛影响比较小。目前有研究表明，超声引导下行TAPB在剖宫产术后镇痛中有较好的临床效果 。TAPB在剖宫产术后镇痛中主要的入路方式为Lateral侧入路和Posterior后入路，两者均有较好的镇痛效果 。Faiz等 的随机对照实验对比了这两种路径的区别，结果显示，后入路更能减轻剖宫产术后24 h的疼痛感，也能减少阿片类药物的使用以及提高产妇的满意度。Abdallah等 在Meta分析中也比较了这两种入路在横向切口下腹部手术中的镇痛效果，最终也得出了后入路阻滞有更好的临床效果这一结论。临床上也有产科医师在开腹后用更直接的方法从腹腔内行TAPB ，研究表明该技术比传统TAPB更简单，并且有同样的临床镇痛效果。但目前该类研究较少，缺乏有效的研究证明其安全性及有效性。

随着超声技术的广泛应用，临床上可以通过放置导管在腹横肌平面层并间断或持续输注局部麻醉药从而延长TAPB时效。张国梁等 研究也证实了超声引导下行连续TAPB对剖宫产术后镇痛的效果优于单次TAPB联合PCEA。杜鹏辉等 研究比较了3种不同镇痛方式用于剖宫产术后镇痛的效果，结果表明连续TAPB组与PCEA组相比，术后VAS疼痛评分以及术后人均曲马多消耗量差异均无统计学意义，但连续TAPB组比PCEA组术后产妇双下肢抬离地面的平均时间更短，即连续TAPB具有镇痛完善、并发症少等优势。这些研究表明，单次TAPB用于剖宫产术后镇痛是不完善的，连续TAPB用于剖宫产术后镇痛较其他镇痛方案有一定优势，但目前持续TAPB用于剖宫产术后镇痛的研究文献还比较少，且局部麻醉药的选择以及浓度、剂量和输注速度也需在临床中进行总结和进一步研究。下一步则需要通过更大样本和多中心的临床研究进行验证。

2 腰方肌阻滞（quadratus lumborum block, QLB）

QLB最早由Blanco 于2007年提出，主要适用于腹部、髋部及下肢手术的围手术期镇痛 。与TAPB相比，QLB还能阻断交感神经，从而能同时阻断体表躯体痛与内脏痛，具有镇痛效果更好，持续时间更长的特点 。根据药液注射位置不同有腹壁肌肉后方与腰方肌之间（QLB1）、腰方肌与背阔肌之间（QLB2）、腰方肌与腰大肌之间（QLB3）3种不同入路 。现产科手术中主要采取QLB1和QLB2入路。Blanco等 随机将50例行剖宫产的产妇分为两组，观察组采用QLB2入路推注0.125%布比卡因，而对照组为生理盐水，结果显示观察组产妇术后各时间点的吗啡需求量均明显低于对照组，且术后观察组产妇安静和运动时VAS疼痛评分均明显低于对照组。曾有1例不良反应报道 ，当QLB2联合全身麻醉时出现了严重的低血压，该入路的安全性值得进一步探索。Mieszkowski等 对60例产妇采用QLB1入路推注0.375%罗哌卡因，对照组未加任何干预措施，结果发现QLB1组术后48 h吗啡消耗量明显低于对照组。上述实验结果均说明QLB有较好的产科术后镇痛效果，但不同入路的镇痛效果还有待进一步比较。

Tamura等 为了研究QLB与鞘内注射吗啡（intrathecal morphine, ITM）联合使用的术后镇痛效果，将176例产妇随机分为4组，分别在术后鞘内注射0.1 mg吗啡、鞘内注射等量生理盐水、鞘内吗啡联合超声下行QLB两侧注射0.3%罗哌卡因、鞘内吗啡联合QLB注射等量生理盐水，最后观察术后各时间点的VAS疼痛评分，结果显示ITM组术后VAS疼痛评分明显降低，ITM能提供较好的产科术后镇痛，但联合QLB后镇痛效果并未明显增强。且Irwin等 的一项研究中对产妇术后行ITM联合双侧QLB注射40 ml的0.25%左旋布比卡因，对照组联合等量生理盐水，结果发现两组术后24 h的吗啡消耗量差异无统计学意义，即ITM联合QLB无法明显增强术后镇痛效果。所以QLB对于已行ITM的产妇能否增强其镇痛疗效还需进一步的实验证明。

3 髂腹下‑髂腹股沟神经阻滞（iliohypogastric and ilioinguinal nerve block, IINB）

髂腹下神经源于T12~L1，髂腹股沟神经源于L1，两者共同支配腹部肌肉和腹股沟区域的运动和感觉。有研究发现，髂腹股沟神经阻滞能减轻产妇术后疼痛感以及加速产妇康复 ，若复合TAPB则可产生更好的镇痛效果。苏毅和殷杰 在40例全身麻醉剖宫产产妇于超声引导下行TAPB复合髂腹下神经阻滞，结果发现麻醉平面能很好覆盖横切口剖宫产手术的切口范围，联合镇痛效果大大降低了产妇的疼痛程度，尤其是运动时的疼痛程度。IINB和TAPB类似，有较好的躯体镇痛效果但对内脏疼痛欠佳。Bell等 将59例产妇分为两组行IINB，实验组为0.5%布比卡因而对照组为生理盐水，结果显示实验组比对照组更能减少术后24 h吗啡用量。Wolfson等 也实施了类似的实验，结果显示IINB复合局部麻醉药更能减轻产妇术后24 h的VAS疼痛评分。所以IINB可以提供较好的剖宫产术后腹壁镇痛，尤其是下腹部横切口的术后镇痛。Gucev等 在剖宫产患者双侧腹内斜肌和腹横肌之间置入导管，分别以每侧4 ml/h速度持续输注0.2%罗哌卡因至术后72 h，结果表明持续IINB能减少产妇术后VAS疼痛评分和阿片类药物的补充量以及不良反应的发生，即持续IINB能提供更完善的镇痛效果。

4 腹腔内局部麻醉

腹腔内喷洒局部麻醉药镇痛因具有快速、简单、易操作等特点，现成为各种腹部外科手术术后多模式镇痛的有效方法之一。对于椎管内麻醉产妇的术中疼痛治疗，Werntz等 在32例产妇的腹腔内喷洒3%氯普鲁卡因，结果53%的产妇感觉疼痛明显减轻且全部患者均没有转为全身麻醉。对于剖宫产术后的疼痛治疗，Patel等 的研究发现，将20 ml的2%利多卡因和肾上腺素混合喷洒腹腔内可降低术后前2 h的VAS疼痛评分及术后阿片类药物的需要量，但术后24 h的VAS疼痛评分和阿片类药物的需要量差异没有统计学意义。Shahin和Osman 随机将370例产妇分为两组，实验组在腹腔内喷洒200 mg利多卡因而对照组为等量生理盐水，研究结果发现实验组产妇术后切口疼痛感明显减轻，且阿片类药物用量明显减少。而Bamigboye和Justus 在全身麻醉下行剖宫产的产妇中，腹腔内喷洒罗哌卡因与局部切口浸润麻醉配合使用，可降低术后48 h的VAS疼痛评分，对哌替啶的需求也大大降低。即腹腔内局部麻醉不仅能减少产妇术中、术后的VAS疼痛评分，还能减少阿片类相关不良反应的发生，总体而言提高了剖宫产产妇的满意度。对于腹腔内局部麻醉技术，目前应用于剖宫产术后镇痛的研究较少，且麻醉药物的代谢动力学也缺乏相关的研究，因此需要大量实验来确定最佳的局部麻醉剂量和喷洒范围，这样才能更好地运用于剖宫产术后的镇痛治疗。

5 镇痛效果的比较

5.1　TAPB与常规镇痛方式的比较

石念军和马晓旭 比较了TAPB复合口服氨酚曲马多与PCEA在剖宫产术后镇痛效果，结果显示TAPB组在术后6 h和12 h两个时间点对于手术切口痛的镇痛效果优于PCEA组，产妇镇痛满意度也明显增高。Bryskin等 在小儿镇痛中比较了TAPB与PCEA的镇痛效果，结果显示术后6~24 h TAPB组的镇痛效果更好，且大大减少了不良反应发生，如术后呕吐、嗜睡等。因此与PCEA相比，单次TAPB在12 h内镇痛效果有一定优势，且长期放置硬膜外导管也会大大增加椎管内感染的风险。而TAPB简单易行、效果确切，现成为外科腹部手术后常用的镇痛方法。但由于目前TAPB与PCEA在剖宫产术后镇痛效果比较的研究较少，所以两者镇痛效果的比较暂时无法得出一个准确的结论。

5.2　QLB与TAPB的比较

Blanco等 将76例行剖宫产术的产妇随机实施QLB与TAPB进行术后镇痛的比较，结果显示QLB组术后48 h内吗啡使用量明显少于TAPB组，QLB组的平均镇痛作用时间超过24 h，并得出QLB 的镇痛效果优于TAPB的结论，这一结果也在行腹腔镜手术患者的术后镇痛以及行全子宫切除术患者的术后镇痛中得到了验证 。因此，相比TAPB，QLB能为产妇术后提供更好的镇痛效果，其作用机制可能与QLB局部麻醉药向椎旁间隙扩散从而达到椎旁阻滞的镇痛效果有关。

5.3　IINB与TAPB的比较

TAPB与IINB用于剖宫产术后镇痛效果的比较目前没有一个明确的结果。一项随机、对照、双盲研究证明了，IINB组术后曲马多的平均用量显著高于TAPB组 。然而Ahemed等 的研究结果显示，IINB组术后24 h曲马多的用量低于TAPB组，且IINB组更能延长产妇术后开始要求镇痛时间。但是在这两个研究中，TAPB组和IINB组在术后任何时间段的VAS疼痛评分差异没有统计学意义。由于局部麻醉药的剂量、浓度的不同及个体差异性，以及是否在超声引导下实施都会影响最终的实验结果，所以IINB在临床上的推广受到了限制。

6 结论与展望

现有越来越多的研究结论支持将区域神经阻滞技术用作剖宫产术后镇痛的辅助手段，其主要作用为减少术后切口疼痛以及阿片类药物的使用，从而减少术后不良反应以及提高产妇满意度。其中超声引导下TAPB是目前被研究的最多的技术，结果发现Posterior后入路注射小剂量的布比卡因在剖宫产术后切口镇痛中有较好的临床效果，且单次TAPB在12 h内镇痛效果最显著。超声引导下行QLB和IINB技术对剖宫产术后镇痛有一定的潜力，但由于证据太少，因此得出确切的结论也为时尚早。而在缺乏专业知识和设备的情况下，腹腔内喷洒局部麻醉药以及局部切口浸润麻醉也能适度减少术后阿片类药物的使用。临床上也常用一些佐剂来增强阻滞效果，如右美托咪定、舒芬太尼、肾上腺素等，但是否延长剖宫产术后的镇痛效果还尚未确定，且还需进一步证明这些佐剂的安全性。多个实验表明，连续TAPB、QLB、IINB比单次阻滞能产生更好的镇痛效果，但长时间置管易增加感染的风险，也给产妇的活动带来不便。

但对于剖宫产术后产生的子宫收缩痛，临床上主要的镇痛方式为全身给药，如口服阿片类药以及静脉自控镇痛，且对于母乳喂养的产妇，镇痛药的选择应使用最低有效剂量，把对新生儿的影响降到最低。但术后镇痛药的疗效具有个体差异性，药物的选择和镇痛效果有待进一步研究。

TAPB和QLB目前都认为不同的入路方法具有不同的局部麻醉药扩散机制，从而产生不同的临床效果，这一点可以在尸体标本研究中得到验证。但目前每种入路方法的具体扩散机制也不明确，且在产科手术中也未曾进一步研究和比较，所以对于各种入路方法的临床实际应用也需实验来验证。所以目前我们仍然需要大量的临床随机对照试验来确定最理想的穿刺入路、最佳的注射部位、最适宜的局部麻醉药浓度和容量以及佐剂的配伍使用方法，从而更好地实现未来剖宫产产后的镇痛治疗。

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