腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞在剖宫产的应用：一项系统性回顾和荟萃分析

南京医科大学附属妇产医院

背景：

剖宫产是全世界最常见的住院外科手术，优化产妇的围术期管理具有重要的全球意义[1]。女性严重的产后疼痛是主要的麻醉问题[2]；是决定产妇满意度的关键因素[3]；可能导致术后持续性疼痛[4]；是产后抑郁症的预测因素[5]；并且会降低早期母乳喂养的成功率[6]。因此，优化术后镇痛，可以改善剖宫产术后结局。   

多模式镇痛包括长效鞘内或硬膜外阿片类镇痛，是剖宫产术后镇痛的标准。在没有阿片类长效神经轴镇痛情况下，躯干阻滞如TAP(腹横肌平面阻滞)和QLB(腰方肌平面阻滞)，也越来越多地被应用于产科麻醉，以改善术后镇痛效果[7]。其中TAP阻滞不能提供内脏镇痛，而QLB可能提供更好的镇痛效果[8]，这可能是因为注射液扩散到椎旁间隙的作用。QLB已在多个产科随机对照试验中进行，该技术的支持者认为，与对照组或TAP阻滞相比，QLB具有更好的镇痛效果[9]。然而，没有这两种技术之间的直接比较，也没有相关数据的综合研究，更没有QLB与TAP阻滞在剖宫产术后镇痛的对比研究。   

本研究的目的是对QLB和TAP阻滞应用于剖宫产术后镇痛的随机对照试验进行系统评价。由于几乎没有两种技术直接比较的试验，我们进行了系统性文献检索并运用荟萃分析（Mata分析），汇总和分析现有数据，比较QLB与TAP在剖宫产术后的镇痛效果。   

该研究2021年3月发表于Anaesthesia杂志(.K. El-Boghdadly ,N. Desai, S. Halpern, L. Blake, P. M. Odor, S. Bampoe , B. Carvalho P. Sultan. Quadratus lumborum block vs. transversus abdominis plane block for caesareandelivery: a systematic review and network meta-analysis. Anaesthesia. 2021 ;76(3):393-403.)  

方法：  

研究设计：   本研究的系统评价和Meta分析在PROSPERO注册，且符合系统评价和Meta分析（PRISMA）方案的首选报告项目声明。   

资料来源和研究选择：   从电子数据库 MEDLINE through PubMed; Embase; Web of Science; Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cumulative Index to Nursing and Allied Health (CINAHL);clinicaltrials.gov; PROSPERO 检索从最开始到2019年10月23日之间的研究，检索的关键词：腰方肌阻滞；腹横肌平面阻滞；剖宫产。同时使用受控词汇术语和自由文本术语，采用各种排列和语言格式，结合布尔运算符进行检索。为了识别尚未被检索策略识别的研究，将通过手动检索包括试验、已发表的系统评价和Meta分析来进行补充。需要有全文文章，检索不受语言或偏倚风险的限制。   

本研究包括神经轴阿片类药所有剂量；包括腰麻（有或没有使用鞘内吗啡或其他长效神经轴阿片类药）、硬膜外或全身麻醉下的择期或急诊剖宫产；包括QLB与对照组、QLB与TAP阻滞、或TAP阻滞与对照组镇痛效果比较的随机对照试验；包括QLB（外侧、后侧和前侧路径）和TAP阻滞（肋下和外侧路径；超声引导下）的不同方式；包括单次注射或留置导管；包括局麻药所有剂量。为了本研究的目的，空白对照可认为是以下任意一种：假的阻滞（模拟阻滞）、安慰剂（生理盐水阻滞）或对照组（未阻滞）。排除其他神经轴辅助药物的研究，如可乐定和氯胺酮；排除使用阻滞进行抢救性镇痛而不是预防性镇痛的研究；排除摘要、评论和社论；排除联合阻滞，如髂腹股沟联合TAP阻滞。   

数据提取   文献检索由一位医学图书馆员(LB)执行。在Rayyan在线审查系统中输入入围文章。标题和摘要筛选以及随后的全文筛选由两位成员（KE和ND）独立完成，出现分歧的部分通过与第三位成员（PS）仲裁解决。随后，所有成员对所有纳入的研究进行审查，以确保符合资格标准。   

数据分析   由一位成员（ND）将数据录入Stata 软件(版本16.0,StataCorp LLC, Texas, USA)，由另一位成员（SH）检查，目的是使用常见的异质性参数进行Meta分析，如果通过直接比较至少有三种或更多的干预措施形成了干预网络，则针对感兴趣的结果，进行多元Meta分析。在Meta分析中，干预可进行直接和间接的比较，后者通过对直接干预效应的评估进行数学处理等效为常见比较指标。重要的是，间接比较有助于评估先前在随机对照试验中没有直接比较过的干预措施的相对效果。如果产生的网络模型被中断，则至少有一对干预措施没有进行直接或间接比较，则对有或没有鞘内吗啡的干预措施单独进行Meta分析。对接受Meta分析的每个结果的证据质量进行了评级：偏倚风险，间接性，不一致性，不精确性，发表偏倚。根据GRADE系统和CINeMA软件(Institute of Social and Preventative Medicine, University of Bern, Switzerland)对证据质量进行了总体评级，通过考虑置信区间以及是否排除了零效应和与点估计相反的临床重要效应来评估不精确性。不一致性包括：异质性（由于临床或方法的多样性）和不一致（同一比较项的直接和间接评估的不一致）。通过判断置信区间和预测区间的一致性来评估异质性，这些区间与零效应和临床重要效应在与点估计相反的方向是一致的。预测区间将包括未来试验的真实干预效应。不一致性通过间接证据和直接证据分离（Sidesplit函数）方法进行局部评估，并通过处理设计交互作用测试进行全局评估。在这方面，p值<0.05表示主要问题。为了评估发表偏倚的风险，绘制了一个比较调整后的漏斗图，进行目测检查。通过Egger线性回归检验对结果进行验证。   

偏倚风险和证据质量评估   使用Cochrane Collaboration的偏倚风险工具评估所有纳入试验的偏倚风险。包括：随机序列的生成；处理分配的隐藏；整个研究期间的致盲；损耗；选择性结果的报告；以及任何其他的偏倚风险。   

如果结果由两个或更多随机对照试验报告，那么可使用Review Manager(5.3版本, The Nordic Cochrane Centre, Copenhagen, Denmark)进行成对Meta分析。根据低(25-49%)、中(50-74%)和高(≥75%)水平的预定阈值为每个结果计算异质性(I2)。如果发现低异质性，则假设干预的真实效果在每个纳入研究中都是相同的，并选择固定效应模型表示干预效果的最佳评价。存在中度或高度异质性的情况下，假设干预效果在每个纳入试验中并不相同，但遵循相同的分布，则选择DerSimonia和Laird随机效应模型来表示平均干预效果。对于连续的结果，数据受到逆方差方法的影响，其中分配给每个研究的权重为效果评估方差的倒数，从而计算加权平均差(95%CI)。对于两种结果，我们采用随机效应模型计算风险比(95%CI)。所有的试验都是双测，统计显著性水平都是5%。   

结果：   研究的筛选步骤为图1所示。从最初到2019年10月23日，由最初检索策略确定的59篇独立引文中，最终确定符合纳入标准的31项随机对照试验(总共2188名患者)。   

图1：研究选择流程图

图S1试验的总结

在有或没有鞘内吗啡的情况下，分别纳入22例TAP阻滞与对照组，7例QLB与对照组，2例TAP阻滞与QLB相比较的研究。关于主要麻醉方式，有20个研究为中枢神经阻滞，2个研究为全身麻醉，其中包括15个鞘内注射吗啡的研究。图S1详细说明了试验的特点，提供了试验的总结。图2显示了试验的偏倚风险评估，在需要明确试验方法细节或丢失数据的7个实例中，由一位成员回应相关信息。12个试验报告了24小时静脉注射吗啡累积消耗当量，即本研究的主要结果。在所有被分析的试验数据中，结果是分开的，构建了两个独立的模型，一个有鞘内吗啡，另一个没有鞘内吗啡(图3)。在没有鞘内吗啡的情况下，QLB和TAP阻滞效果相当，且均优于对照组(表1)。在有鞘内吗啡的情况下，QLB和TAP阻滞、对照组之间不存在差异。比较调整后漏斗图的直接视图和Egger’s试验都表明发表偏倚不存在(p=0.93；图4)。本研究证据为中等质量，鉴于严重的不精确性，没有进行干预措施的排名。   

对于次要结果，Meta分析的结果如表2所示(另见补充信息，表S2-30)。在没有鞘内吗啡的情况下：与对照组相比，QLB和/或TAP阻滞能降低4~6h、8~12h、18h、24h和36h的静息疼痛评分，4~6h、8~12h、24h、36h、48h的运动疼痛评分，和4~6h、8~12h、36h和48h的静脉吗啡累积消耗量当量；与TAP阻滞相比，QLB能降低36h的静息和活动疼痛评分(极低质量证据)，但在其他与镇痛相关的结果上，这两种技术没有差异。在有鞘内吗啡的情况下：与对照组相比，增加QLB并没有改善任何结果；而TAP阻滞也仅降低0~2h的静息和运动疼痛评分方面具有优势(中等质量证据)。就24h的副作用而言，与鞘内吗啡相比，TAP阻滞能降低术后恶心呕吐(中等质量证据)和镇静(低质量证据)的发生率。只有一项研究报告了产科质量恢复评分ObsQoR-11在QLB和对照组之间没有差异。   

结论：   QLB与TAP阻滞用于剖宫产术后镇痛的系统性回顾和Meta分析结果表明，这两种干预措施提供了相似的术后镇痛和少阿片类药效果。在没有鞘内吗啡的情况下，这两种技术均优于空白对照；但在有鞘内吗啡时，与空白对照相比均没有额外优势。受现有数据和方法上的限制，在未来研究证实这些发现之前，应谨慎解读这些数据。   

述评

通过剖宫产术后QLB和TAP阻滞的镇痛效果相比较的系统回顾和Meta分析，在有鞘内吗啡的情况下，QLB和TAP阻滞与对照组相比没有产生额外的镇痛效果。通过整合数据分析在相同条件下QLB和TAP阻滞具有类似的镇痛效果。在术后行走时间方面，QLB组不如TAP组和对照组，TAP阻滞组镇痛优于QLB组和对照组。可能与QLB存在腰丛阻滞作用有关，TAP阻滞具有运动保护作用。与QLB相比，TAP阻滞易操作、安全、便捷，且专业要求较低。QLB前入路存在损伤肾脏和附近血管的风险。

术后恶心、呕吐、镇静和瘙痒是鞘内注射吗啡常见的不良反应，TAP阻滞术后恶心、呕吐在48h时低于QLB和鞘内吗啡，在24h时低于鞘内吗啡。与鞘内注射吗啡相比，TAP阻滞24h内的镇静发生率更低。与QLB和鞘内吗啡相比，TAP阻滞的不良反应可能更少。

本系统评论因研究的异质性导致结果的局限性。首先不同入路（前、侧、后路）的QLB具有不同的临床疗效和局麻药扩散。其次收集全麻和椎管内麻醉的剖宫产的病例，在全麻下全身镇痛的效果具有异质性。对于局麻药的体积、浓度和剂量，长效局麻药的选择和导管的优化策略，都值得进一步研究。所以对于这两种神经阻滞方法在剖宫产手术中的选择，综合所有因素的考量进行选择，毕竟现有的研究数据对于两种技术的直接比较还很少。

编译：颜齐齐  审校：江明 冯善武 

 参考文献

1. Molina G, Weiser TG, Lipsitz SR, et al. Relationship between cesarean delivery rate and maternal and neonatal mortality. Journal of the American Medical Association 2015;314: 2263.

2. Carvalho B, Cohen SE, Lipman SS, Fuller A, Mathusamy AD,Macario A. Patient preferences for anesthesia outcomes associated with cesarean delivery. Anesthesia and Analgesia 2005; 101: 1182–7.

3. Yurashevich M, Carvalho B, Butwick AJ, Ando K, Flood PD.Determinants of women’s dissatisfaction with anaesthesia care in labour and delivery. Anaesthesia 2019; 74: 1112–20.

4. Weibel S, Neubert K, Jelting Y, et al. Incidence and severity of chronic pain after caesarean section: a systematic review with meta-analysis. European Journal of Anaesthesiology 2016; 33:853–65.

5.Eisenach JC, Pan PH, Smiley R, Smiley R, Lavand’homme P,Landau R, Houle TT. Severity of acute pain after childbirth, but not type of delivery, predicts persistent pain and postpartum depression. Pain 2008; 140: 87–94.

6. Hirose M, Hara Y, Hosokawa T, Tanaka Y. The effect of postoperative analgesia with continuous epidural bupivacaine after cesarean section on the amount of breast feeding and infant weight gain. Anesthesia and Analgesia 1996; 82: 1166–9.

7. Mitchell KD, Smith CT, Mechling C, Wessel CB, Orebaugh S, Lim G. A review of peripheral nerve blocks for cesarean delivery analgesia. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2020; 45: 52–62.

8.Elsharkawy H, El-Boghdadly K, Barrington M. Quadratus lumborum block: anatomical concepts, mechanisms, and techniques. Anesthesiology 2019; 130: 322–35

9. Blanco R, Ansari T, Girgis E. Quadratus lumborum block for postoperative pain after caesarean section: a randomised controlled trial. European Journal of Anaesthesiology 2015; 32: 812–8.

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